Перелом шейки лопатки. Диагностика и лечение

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 06.11.2024

Лопатка — кость, обеспечивающая соединение плечевой кости с ключицей. У человека эта кость имеет треугольную плоскую форму с тремя углами и похожа на инструмент труда человека – лопату, что и определило ее название.

У лопатки есть тело, клювовидный отросток, ость лопатки, которая переходит в акромиальный отросток, шейка и на самой наружной части лопатки есть суставная (гленоидальная) впадина лопатки , похожая по форме на блюдце. Эта суставная впадина вместе с головкой плечевой кости образует плечевой сустав.
К лопатке крепятся мышцы, которые вращают плечевую кость (вращательная или ротаторная манжета плеча).
Почему возникают переломы лопатки?
Переломы лопатки встречаются сравнительно редко (менее 1% от числа всех переломов) и обусловлено это тем, что лопатка сама по себе подвижна, расположена в толще мышц, которые защищают ее, а также самой формой лопатки. Перелом лопатки может возникнуть в результате падения на спину, на плечо, прямого удара по спине. Очень редко встречаются и переломы лопатки, возникшие в результате сильного падения на руку, локоть - чаще при этом возникают переломы и вывихи плечевой кости, костей предплечья (лучевой и локтевой), переломы и вывихи ключицы, но если в этой цепи самым слабым местом окажется лопатка, то не исключен ее перелом. Перелом лопатки свидетельствуют о высокоэнергетичной травме.

Симптомы
Сразу после перелома возникает боль в области лопатки, надплечья, плеча, которая усиливается при движениях. По задней поверхности надплечья появляется отек, в результате самого удара, послужившего причиной перелома, могут возникать ссадины и раны кожи.
Вскоре после перелома на коже часто можно увидеть синяк, который возникает в результате пропитывания тканей кровью. Этот синяк многие называют гематомой, однако на самом деле это не всегда верно. Это не гематома, а пропитывание тканей кровью - то есть просто синяк. Затем за несколько дней или даже недель этот синяк постепенно опускается вниз по плечу.
Переломы лопатки часто возникают при падении, в результате дорожно-транспортных происшествий – в таких несчастных случаях часто происходят травмы и других органов, переломы других костей. Такое состояние, когда перелом лопатки сочетается с травмами других органов и систем, называют политравмой. По данным разных исследователей перелом лопатки сочетается с другими повреждениями в 35-98% случаев. Наиболее часто встречаются следующие сопутствующие повреждения:
Переломы ключицы (15-40%);
Переломы ребер (25-50%);
Повреждения легких, плевры (15-55%);
Переломы плечевой кости (12%): верхней части, диафиза, нижней части;
Повреждения нервов плечевого сплетения (5-10%);
Переломы костей черепа (25%);
Переломы костей нижней конечности (бедра, голени, 11%);
Повреждения крупных кровеносных сосудов (11%);
Разрывы селезенки (8%)

Диагноз
Перелом лопатки диагностируют по рентгенограммам. Сначала выполняют рентгенограмму в традиционной передне-задней проекции, затем, если возникает необходимость уточнить характер перелома, могут понадобиться рентгенограммы и в других проекциях.

Рентгенограмма: перелом шейки лопатки (красная линия) и основания акромиального отростка (зеленая линия).
Наиболее точная информация о характере перелома может быть получена с помощью компьютерной томографии с пространственной реконструкцией.
Компьютернаятомограмма: перелом тела лопатки.
Компьютернаятомограмма: сложный многооскольчатый перелом тела лопатки
Компьютернаятомограмма: сложный многооскольчатый перелом тела лопатки и нижнего края суставной впадины лопатки

Однако в диагностике переломов лопатки есть одна важная проблема: их часто не диагностируют вовремя. Как мы уже отмечали, переломы лопатки часто встречаются у пациентов с политравмой, когда повреждены другие органы. В таких случаях внимание врачей может быть приковано к другим, порой жизненно важным проблемам, а перелом лопатки диагностируется позднее, когда опасность для жизни уже миновала. К сожалению, при особо тяжелых травмах на лечение других опасных для жизни травм и их осложнений тратится столько времени (несколько недель и даже месяцев), что перелом лопатки успевает срастись со смещением.
Перелом лопатки может произойти в любом ее месте. Типичны переломы суставной впадины, шейки, тела лопатки, клювовидного и акромиального отростков, остит лопатки. Чаще всего встречаются переломы тела лопатки (около 45% от всех переломов лопатки). Могут быть и комбинации этих вариантов переломов. Локализация перелома очень важна, поскольку она определяет тактику лечения. Поскольку к лопатке крепится много мышц, то практически все переломы характеризуются смещением костных отломков.
В некоторых случаях в зависимости от того, как проходит линия перелома через тело лопатки, выделяют поперечные, продольные переломы, однако это деление не имеет особой клинической значимости. Кроме того, переломы могут иметь и сложный, многооскольчатый характер.

Чем опасны переломы лопатки?
Переломы лопатки могут угрожать функции руки по трем принципиальным вариантам:
1) Переломы суставной впадины лопатки, которая покрыта хрящом и контактирует с головкой плечевой кости, называют внутрисуставными, поскольку линия перелома соединяется с полостью сустава. Такие переломы могут привести к нестабильности (вывихам) в плечевом суставе за счет того, что смещенные отломки суставной впадины лопатки не будут удерживать головку плечевой кости. Представьте, что на тарелке лежит футбольный мяч, и у тарелки откололся край с одной стороны – конечно же, мяч будет выкатываться из ложа тарелки без затруднения. Кроме того, поскольку суставная впадина лопатки покрыта хрящом, то ее переломы неминуемо сопровождаются повреждением хряща. В результате может развиться артроз плечевого сустава, чему также будет способствовать даже минимальное смещение костных отломков: ступенька даже в несколько миллиметров будет значительно затруднять скольжение головки плечевой кости по впадине лопатки, и движения в плечевом суставе будут ограничены и/или болезненны.
2) В норме суставная впадина лопатки имеет строгую ориентацию по отношению к оси лопатки. В норме наклон суставной впадины лопатки варьирует от 12 градусов кзади (ретроверсия) до 14 градусов кпереди (антеверсия). Относительно вертикальной оси наклон суставной впадины лопатки составляет в среднем 92 градуса. Эта пространственная ориентация очень важна для правильного функционирования мышц, в первую очередь мышц вращательной манжеты плеча. При переломах шейки лопатки смещение может привести к нарушению этого тонкого биомеханического баланса, что может привести к боли, ограничению движений и разрывам сухожилий вращательной манжеты плеча. Кроме того, изменение наклона суставной впадины лопатки может послужить причиной нестабильности плечевого сустава (возможны привычные вывихи), импниджемент-синдрома.
Ориентация суставной впадины лопатки по отношению к оси лопатки.
3) Лопатка скользит по ребрам при движениях рукой, при дыхании. Перелом тела лопатки со смещением приводит к деформации лопатки, она становится «неровной», в результате чего нарушается нормальное беспрепятственное скольжение лопатки по ребрам, и если перелом так и срастется со смещением, то может возникнуть постоянная боль, хруст при движениях.

Лечение переломов лопатки
Вариант лечения зависит от того, какой характер перелома лопатки. В целом переломы лопатки можно лечить как консервативно (т.е. без операции с помощью обездвиживающей повязки) или оперативно – т.е. выполнять операцию, в ходе которой устраняют смещение отломков и фиксируют их металлическими пластинами, винтами.
Операция необходима в тех случаях, если:
1. Имеется внутрисуставной перелом со ступенькой более 5 миллиметров или если перелом затрагивает более одной четверти окружности суставной впадины лопатки.
2. Имеется подвывих головки плечевой кости (особенно это вероятно при изменении угла наклона суставной впадины лопатки )
3. Поврежден верхний поддерживающий комплекс лопатки.
Подробнее об этих показаниях и о вариантах переломов лопатки мы поговорим ниже.
Переломы суставной впадины лопатки (внутрисуставные переломы). Существует много вариантов внутрисуставных переломов лопатки. Часть переломов затрагивают только края суставной впадины (спереди, сзади, снизу или по всей окружности), а другая часть характеризуется более длинной линией перелома.
Основные варианты внутрисуставных переломов лопатки

Как мы уже отмечали, внутрисуставные переломы угрожают функции плечевого сустава – если не устранить смещение отломков, то это с высокой долей вероятности приведет к возникновению проблем с плечевым суставом, которые будет достаточно трудно лечить. В связи с этим с целью максимального восстановления функции плечевого сустава смещение нужно устранить и фиксировать костные отломки.
Считается, что показанием к операции является наличие ступеньки, обусловленной смещением отломков высотой более 5 мм. Еще одно показание – перелом, затрагивающий более одной четверти окружности суставной впадины лопатки.
В таких случаях выполняют операцию, в ходе которой устраняют смещение (репозиция) и фиксируют отломки различными металлическими конструкциями. Такую операцию называют остеосинтезом. При внутрисуставных переломах для фиксации отломков кости часто используются винты.
Остеосинтез винтами при внутрисуставном переломе нижнего края суставной впадины лопатки. Слева – перелом со смещением. Справа – смещение устранено, восстановлена нормальная форма суставной впадины лопатки, выполнена фиксация двумя винтами.

После операции руку фиксируют слинг-повязкой или отводящей надувной шиной на 3-4 недели, за это время при стабильной фиксации отломков они начинают срастаться и опасность смещения проходит. Ввиду особенностей перелома возможно использование уют не слинг-повязку, а отводящую шину. Приступают к восстановлению движений в плечевом суставе.
Слева: слинг-повязка, справа: отводящая надувная шина, которая облегчает последующее восстановление движений в плечевом суставе.

Переломы шейки лопатки. Переломы шейки лопатки тоже практически всегда сопровождаются смещением отломков кости. В тех случаях, когда смещение превышает 10 миллиметров, или если наклон суставной впадины лопатки в результате перелома изменился более чем на 40 градусов (вокруг вертикальной или саггитальной осей), для максимального восстановления функции необходима операция, в ходе которой устраняют смещение и фиксируют лопатку металлическими конструкциями. Если не устранить смещение костных отломков, то в последующем это может привести к нестабильности плечевого сустава (будут происходить вывихи), импинджемент-синдрому, нарушению функции вращательной манжеты.
Для фиксации отломков при переломе шейки лопатки чаще всего используют пластины и винты. В зависимости от линии перелома может потребоваться длинная пластина, располагающаяся по всему наружному краю лопатки или короткая.
Если перелом шейки лопатки сочетается с переломом ключицы и разрывом клювовидно-ключичных связок, то это приводит к появлению такого феномена, как флотирующая (болтающаяся) лопатка. В таких случаях также целесообразно оперативное лечение, в ходе которого фиксируют не только шейку лопатки, но и ключицу.
Слева – стабильный перелом лопатки, справа – нестабильный перелом лопатки (поврежден верхний поддерживающий комплекс плеча, т.е. имеется перелом ключицы и/или разрыв клювовидно-ключичных связок, характеризующийся вывихом акромиального конца ключицы)
После операции руку фиксируют слинг-повязкой или отводящей надувной шиной на 3-4 недели, за это время при стабильной фиксации отломков они начинают срастаться и опасность смещения проходит. Ввиду особенностей перелома возможно использование уют не слинг-повязку, а отводящую шину. Приступают к восстановлению движений в плечевом суставе.
Переломы тела лопатки. Переломы тела лопатки обычно хорошо срастаются самостоятельно, и операция при таких переломах требуется сравнительно редко. Тем не менее, операция будет необходима в том случае, если есть значительное смещение отломков. К сожалению в научных исследованиях степень смещения отломков при переломе тела лопатки, при которой показана операция, до сих пор не определена. Прежде всего операция остеосинтеза лопатки, в ходе которой устраняют смещение отломков и фиксируют их пластинами и винтами необходимо в том случае, если у человека есть другой перелом, например, перелом бедренной кости или костей колени. В таком случае некоторое время ввиду перелома бедренной кости или костей голени человеку придется ходить с помощью костылей, и перелом лопатки будет значительно мешать опоре на костыль. Остеосинтез лопатки в таком случае позволит облегчить передвижение на костылях.
Во-вторых, как мы уже отмечали, перелом тела лопатки со смещением отломков приведет к тому, что лопатка станет деформированной. Впоследствии это может привести к болезненному скольжению лопатки по поверхности ребер. Такое состояние иногда называют «крепитирующая лопатка». Однако не всякая крепитирующая лопатка будет болезненной, поэтому иногда операцию делают не сразу, а тогда, когда лопатка уже срастется и станет точно ясно, вызывает ли деформация тела лопатки боль.
Варианты остеосинтеза лопатки: показаны три пластины, фиксирующие переломы акромиального отростка (вверху), шейки лопатки и/или тела лопатки (слева) и тела и/или ости лопатки (изогнутая пластина справа). В зависимости от типа перелома может потребоваться одна из этих пластин или сразу несколько.
Изогнутая блокируемая пластина для фиксации переломов лопатки
Требования к пластинам для фиксации переломов лопатки. Они должны быть изготовлены из высококачественных сплавов, иметь большой запас механической прочности, винты должны блокироваться в отверстиях пластины (резьба есть не только на теле винта, но и на его шляпке, соответствующая резьба есть и в отверстии пластины). Качественные пластины и винты изготавливают методом холодного отжима, т.е. резьбу не нарезают плашками, а отжимают холодным прессом, что снижает риск усталостного перелома металла и сохраняет его прочность.
Рентгенограмма: флотирующая лопатка (перелом лопатки сочетался с переломом ключицы и разрывом клювовидно-ключичных связок). Перелом тела лопатки и ключицы фиксированы пластинами и винтами.
После операции руку фиксируют слинг-повязкой или отводящей надувной шиной на 3-4 недели, за это время при стабильной фиксации отломков они начинают срастаться и опасность смещения проходит. Ввиду особенностей перелома возможно использование уют не слинг-повязку, а отводящую шину. Приступают к восстановлению движений в плечевом суставе.
Переломы клювовидного и акромиального отростков. Переломы отростков лопатки встречаются относительно редко и среди травматологов до сих пор нет единого мнения о том, как лучше всего лечить такие переломы. Считается, что при значительном смещении костных отломков лучше делать операцию, но степень этой «значительности» трактуется очень разнообразно. Кроме того, операции стоит отдать предпочтение в том случае, если работа или образ жизни пациента связаны с физическими нагрузками.
Принципиально переломы акромиального отростка можно фиксировать с помощью пластины или винтов, как показано на иллюстрации выше, или с помощью спиц и серкляжа (медицинской стальной проволоки).
Фиксация при переломе акромиального отростка спицами и серкляжем
У некоторых людей на акромиальный отросток состоит из двух частей: самого отростка и добавочной кости– osacromiale или акромиальная кость, которые соединены между собой хрящом. Эта кость является вариантом нормы, и ее наличие обусловлено индивидуальными особенностями развития, когда ядра окостенения лопатки не сливаются. В таком случае на рентгене может показаться, что есть перелом, однако на самом деле никакого перелома нет и это просто индивидуальная особенность строения. Врачи травматологи и рентгенологи должны знать о том, что такая кость встречается и должны знать признаки, по которым на рентгене можно отличить акромиальную кость от перелома акромиального отростка. Часто акромиальная кость имеется с двух сторон, т.е. на обеих лопатках.

Осложнения
После консервативного лечения в зависимости от характера перелома может развиться нестабильность (привычные вывихи) сустава, посттравматический артроз, импинджемент-синдром (синдром соударения), ограничение амплитуды и силы движений ввиду посттравматического артроза или нарушения функции вращательной манжеты плеча, невропатии (часто повреждается надлопаточный нерв), атрофия мышц, флотирующая лопатка.
Хирургическое лечение не исключает развития этих осложнений, но в целом снижает риск их развития.

Перелом лопатки

Перелом лопатки – это нарушение целостности лопатки в результате травматического воздействия. Происходит довольно редко и обычно сочетается с переломами ребер. Проявляется болью в лопаточной области, отеком и ограничением движений верхней конечности. В некоторых случаях отмечается подкожное кровоизлияние или плечевой гемартроз. Патология диагностируется на основании анамнеза, данных физикального осмотра и рентгенологического исследования. Методика лечения зависит от места перелома лопатки, может заключаться в наложении фиксирующей повязки или скелетного вытяжения длительностью в 1 мес.

МКБ-10

Общие сведения

Переломы лопатки достаточно редко наблюдаются в травматологии, составляют 0,3-1,5% от общего количества скелетных травм. Как правило, возникают одновременно с переломами ребер. Перелом акромиального отростка может сочетаться с переломом либо вывихом акромиального конца ключицы, перелом суставного отростка – с вывихом плеча. Травматическое повреждение чаще выявляется у мужчин трудоспособного возраста, пик заболеваемости приходится на 40-60 лет.

Причины

Переломы лопатки возникают при бытовых, уличных и производственных травмах, автодорожных происшествиях. Локализация повреждения определяется механизмом травмы:

Прямое воздействие: падение на спину, сильный удар. Преобладает в структуре заболеваемости, наблюдается при переломах углов, ости, тела лопатки.
Непрямое воздействие: падение с упором на кисть либо на область локтевого сустава при отведенной конечности. Становится причиной переломов шейки, клювовидного, акромиального отростков лопатки, суставной впадины.

Патогенез

Наиболее сложными являются многооскольчатые переломы тела, а также переломы акромиального отростка, шейки лопатки, при которых чаще наблюдается смещение костных фрагментов. Перелом суставной впадины относится к категории внутрисуставных, может оказывать негативное влияние на функцию плечевого сустава из-за нарушения целостности суставной поверхности, особенно при наличии свободно лежащих отломков.

Классификация

В современной травматологии и ортопедии используют систематизацию переломов лопатки с учетом локализации, что позволяет подобрать оптимальную тактику лечения и составить прогноз. Различают следующие виды травм:

многооскольчатые, поперечные, продольные переломы тела лопатки;
переломы акромиального и клювовидного отростков лопатки;
перелом хирургической и анатомической шейки лопатки;
перелом суставной впадины;
перелом нижнего и верхневнутреннего углов;
перелом ости лопатки.

Симптомы перелома лопатки

Клиническая картина определяется локализацией перелома. При повреждениях углов, ости и тела кости возникает болевой синдром, в пораженной зоне появляется отечность, обусловленная кровоизлиянием в близлежащие мягкие ткани. Локальный отек обычно соответствует форме лопатки, интерпретируется как симптом «треугольной подушки». Выявляются умеренные ограничения движений верхней конечности, самостоятельный подъем руки невозможен.

Деформация при переломах со смещением визуализируется не всегда из-за выраженной отечности, которая также затрудняет пальпацию и может стать причиной гиподиагностики. При ощупывании может определяться смещение отломков, костная крепитация, патологическая подвижность. Пальпация области повреждения резко болезненна.

При переломах суставной впадины пациент жалуется на боли в проекции плечевого сустава. Сустав отечен, деформирован, обнаруживается резкое ограничение движений. Контуры окружающих костных структур изменены, отмечается выстояние акромиона, западение тканей под акромиальным отростком. При пальпации иногда выявляется костный хруст.

Переломы клювовидного отростка и акромиона проявляются местной болезненностью и отечностью окружающих мягкотканных структур. В проекции перелома формируется кровоподтек, достигающий максимума к 2-3 суткам. Движения ограничены, пальпация болезненна, иногда обнаруживается крепитация.

Осложнения

Изредка переломы лопатки осложняются травмами плечевого сплетения, подмышечной артерии либо нерва. При нарушении целостности сосуда может наблюдаться интенсивное внутреннее кровотечение. При разрыве и сдавлении нерва отмечаются расстройства чувствительности и движений, которые иногда полностью или частично сохраняются после заживления перелома. При повреждении суставной впадины лопатки возникает гемартроз.

У некоторых больных в отдаленном периоде выявляется «флотирующая» (излишне подвижная) лопатка, развитие которой обусловлено атрофией окружающих мышц. К числу поздних осложнений внутрисуставных переломов относят артроз плечевого сустава, ограничение движений различной степени выраженности. После консервативного лечения внутрисуставных повреждений иногда диагностируются привычные вывихи плеча.

Диагностика

Обследование осуществляется в условиях приемного покоя травматологического отделения, диагноз выставляется по результатам консультации травматолога. Применяются следующие методы:

Внешний осмотр. В пользу перелома лопатки в зависимости от его локализации свидетельствуют наличие «треугольной подушки», характерное ограничение движений, резкая болезненность. Несомненными признаками перелома являются патологическая подвижность отломков и костная крепитация.
Рентгенография. Является основным методом инструментальной диагностики. При большинстве переломов выполняют рентгенограммы лопатки в прямой и боковой проекциях. При повреждении суставной впадины показана рентгенография плечевого сустава.
Другие визуализационные методики. Имеют вспомогательное значение. Для уточнения особенностей перелома и расположения фрагментов при многоокольчатых переломах назначают КТ лопатки. Для оценки состояния окружающих структур производят МРТ мягких тканей.
Пункция плечевого сустава. Осуществляется при травмах суставной впадины. Является лечебно-диагностической манипуляцией, позволяет подтвердить наличие крови в полости сустава, провести ее эвакуацию.

При наличии сопутствующих травм (повреждений грудной клетки, позвоночника) перечень диагностических методик расширяют. При разрыве либо сдавлении сосудисто-нервного пучка план обследования включает консультации сосудистого хирурга, невролога или нейрохирурга.

Лечение перелома лопатки

Первая помощь

На догоспитальном этапе руку на стороне поражения фиксируют косыночной повязкой либо проволочной шиной. При подозрении на внутрисуставное повреждение или разрыв сосуда прикладывают холод (пакет или грелку со льдом, обернутые полотенцем) к области сустава. При интенсивных болях дают анальгетики. Попытки вправления строго запрещаются из-за возможности развития вторичного смещения.

Консервативная терапия

При поступлении травматолог выполняет местное обезболивание области перелома. Метод иммобилизации определяется локализацией повреждения:

При переломах без смещения накладывается повязка Дезо, поддерживающая предплечье и фиксирующая плечо к груди. В подмышечную впадину подкладывают валик. На 10-11 день повязку снимают, руку пациента подвешивают на косыночную повязку.
При переломе акромиона со смещением отломков используется отводящая шина сроком на 4-6 недель.
Лечение переломов суставной впадины и шейки лопатки со смещением проводится с использованием накожного или скелетного вытяжения сроком на 1 месяц. В последующем накладывают торакобрахиальную повязку на 3 недели.

Полное сращение наступает в течение 1-2,5 месяцев. В первые дни при сильных болях внутримышечно вводят анальгетики. Больным назначают лечебную физкультуру, массаж, физиотерапевтическое лечение. Применяют следующие физиопроцедуры:

УВЧ – способствует расширению сосудов, активизации кровообращения и тканевого обмена;
магнитотерапия – стимулирует образование костной ткани;
интерференционные токи – ускоряют рассасывание кровоподтеков, уменьшают болевой синдром, устраняют отечность;
лекарственный электрофорез – использование местных анестетиков позволяет снизить выраженность болевого синдрома, применение гидрокортизона уменьшает воспаление.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение при переломах лопатки применяется редко. В качестве показаний рассматривают

внутрисуставные повреждения, если фрагменты смещены на 5 и более миллиметров, линия перелома распространяется на четверть и более суставной поверхности;
переломы шейки, если отломки смещены более чем на 10 мм, угол наклона суставной впадины изменен на 40 и более градусов;
подвывихи плеча;
повреждение верхнего поддерживающего комплекса (вывихи и переломы ключицы).

При изолированных травмах обычно осуществляют накостный остеосинтез лопатки небольшими пластинами. Повреждения поддерживающего комплекса могут потребовать сложных вмешательств с одновременной пластикой акромиально-ключичного сочленения, наружной или интрамедуллярной фиксацией ключицы, иммобилизацией лопатки с использованием винтов либо пластин. После операции верхнюю конечность фиксируют в положении отведения. Пациенту назначают антибиотикотерапию и обезболивающие средства, проводят реабилитационные мероприятия.

Прогноз

Прогноз при переломе лопатки в большинстве случаев благоприятный. Переломы без смещения хорошо срастаются, не влекут за собой негативных последствий. При повреждениях со смещением, особенно внутрисуставных возможны ограничения движений, дегенеративно-дистрофические изменения. При сопутствующих травмах нерва могут наблюдаться невропатии.

Профилактика

Превентивные меры включают профилактику бытового травматизма, соблюдение правил дорожного движения, следование правилам техники безопасности на производстве. При повреждениях верхних отделов грудной клетки важна настороженность травматолога в отношении возможных сопутствующих травм лопатки.

Перелом шейки плеча ( Перелом шейки плечевой кости )

Перелом шейки плеча – это нарушение целостности плечевой кости в ее верхней части, чуть ниже плечевого сустава. Чаще возникает у женщин пожилого и старческого возраста, причиной становится падение на отведенную назад или прижатую к туловищу руку. Проявляется болями, отеком и ограничением движений в плечевом суставе. Иногда определяется костный хруст. Для уточнения диагноза проводят рентгенологическое исследование. Лечение обычно консервативное: анестезия, репозиция и иммобилизация. При невозможности сопоставления фрагментов выполняют операцию.

Перелом шейки плеча – повреждение верхнего конца плечевой кости. Чаще выявляется у пожилых женщин, что обусловлено не только остеопорозом, но и характерной перестройкой метафиза плечевой кости: уменьшением количества костных балок, увеличением размера костномозговых полостей и истончением наружной стенки кости в области перехода метафиза в диафиз. Перелом обычно возникает в результате непрямой травмы. Может быть вколоченным, сопровождаться или не сопровождаться смещением отломков.

В большинстве случаев перелом шейки плеча является закрытым изолированным повреждением, открытые травмы этой области практически не встречаются. При высокоэнергетических воздействиях возможны сочетания с переломами других костей конечностей, переломом таза, переломом позвоночника, ЧМТ, переломами ребер, тупой травмой живота, разрывом мочевого пузыря, повреждением почки и т. д. Лечение переломов шейки плеча осуществляют травматологи-ортопеды.

По наблюдениям специалистов в сфере травматологии и ортопедии, обычно причиной перелома шейки плеча становится непрямая травма (падение на локоть, плечо или кисть), при которой возникает сгибание кости в сочетании с давлением на нее по оси. Действие приложенных сил зависит от положения руки в момент травмы. Если конечность находится в нейтральном положении, линия излома обычно располагается поперечно. Периферический фрагмент внедряется в головку, формируется вколоченный перелом. При этом продольная ось может сохраниться, но чаще наблюдается образование более или менее выраженного угла, открытого кзади.

Если плечо в момент повреждения находится в положении приведения, центральный фрагмент «уходит» в положение отведения и разворачивается кнаружи. При этом периферический отломок поворачивается внутрь, смещается кпереди и кнаружи. Возникает аддукционный перелом, при котором угол между отломками открыт кзади и кнутри. Если внутренний край дистального фрагмента внедряется в головку, образуется вколоченный аддукционный перелом хирургической шейки плеча. Если внедрения не происходит (встречается достаточно редко), формируется повреждение с полным смещением и разъединением отломков.

При отведении плеча в момент травмы центральный фрагмент «уходит» в положение приведения и разворачивается кнутри. При этом периферический отломок подтягивается вперед и кверху, разворачивается кнутри и смещается кпереди. Отломки образуют угол, открытый кзади и кнаружи. Такая травма носит название абдукционного перелома. Как и в предыдущем случае, при абдукционных повреждениях часть периферического отломка обычно внедряется в головку плеча, полное разъединение и смещение фрагментов обнаруживается редко. Наиболее распространенные переломы – абдукционные.

Патанатомия

Плечевая кость – длинная трубчатая кость, состоящая из диафиза (середины), двух эпифизов (верхнего и нижнего) и переходных зон между диафизом и эпифизами (метафизов). Верхний конец кости представлен шарообразной суставной головкой, сразу под которой находится естественное сужение – анатомическая шейка плеча. Переломы в этой области выявляются очень редко. Чуть ниже анатомической шейки располагаются два бугорка (места прикрепления сухожилий мышц) – большой и малый.

Ниже бугорков и выше места прикрепления большой грудной мышцы проходит условная граница между верхним концом и диафизом кости. Данная граница носит название хирургической шейки плеча, именно в этой области чаще всего возникают переломы. Суставная капсула плечевого сустава крепится чуть выше бугорков, поэтому чрезбугорковые переломы, как и переломы собственно хирургической шейки плеча относятся к категории внесуставных повреждений. Разделение этих травм весьма условно, с учетом общих симптомов и принципов лечения большинство клиницистов объединяют их в общую группу переломов хирургической шейки плеча.

Такие переломы обычно хорошо срастаются, образование ложных суставов наблюдается чрезвычайно редко. Тем не менее, при наличии достаточно выраженного смещения и отсутствии репозиции в отдаленном периоде возможно значительное ограничение движений, обусловленное как консолидацией фрагментов в неправильном положении, так и близостью связок и суставной сумки, легко вовлекающихся в спаечный процесс. Наиболее неблагоприятным с точки зрения последующего ограничения функции является нерепонированный аддукционный перелом, после которого может возникать выраженное ограничение отведения.

Симптомы перелома

Пациенты с вколоченными переломами шейки плеча предъявляют жалобы на умеренную боль в области сустава, усиливающуюся при движениях. Сустав отечен, нередко обнаруживаются кровоизлияния. Активные движения возможны, но ограничены из-за боли. Пальпация головки плеча болезненна. При переломах со смещением симптомы выражены более ярко: нарушается округлая форма сустава, заметно некоторое выстояние акромиального отростка и западение в области головки.

Отмечается изменение оси плеча: она проходит косо, при этом центральный конец оси направлен вперед и внутрь. Локоть смещен кзади и отстоит от туловища, однако фиксация локтевого сустава (как при вывихе) отсутствует, симптом пружинящего сопротивления не выявляется. Определяется укорочение больного плеча на 1-2 см. Активные движения невозможны, пассивные резко ограничены из-за боли и иногда сопровождаются костным хрустом. При вращательных движениях головка не перемещается вместе с плечевой костью.

При пальпации хирургической шейки возникает резкая локальная болезненность. У худощавых пациентов со слабо развитыми мышцами в подмышечной впадине удается пальпировать конец дистального фрагмента кости. В отдельных случаях сместившийся отломок может сдавливать сосудисто-нервный пучок, что проявляется синюшностью из-за нарушения венозного оттока, отечностью конечности и ощущением ползающих мурашек.

Для уточнения диагноза назначают рентгенографию плечевого сустава в двух проекциях: прямой и «эполетной» (аксиальной). «Эполетный» снимок выполняют, отводя плечо от туловища под углом 30-40 градусов. Большее отведение категорически не рекомендуется, поскольку может усугубить смещение отломков. В сомнительных случаях используют КТ плечевого сустава. При подозрении на сдавление сосудисто-нервного пучка пациентов направляют на консультацию к неврологам или нейрохирургам и сосудистым хирургам.

Лечение перелома шейки плеча

Пожилым больным с вколоченными переломами репозиция в большинстве случаев не требуется. Область повреждения обезболивают новокаином и накладывают фиксирующую повязку сроком на 6 недель. Если вколоченный перелом с умеренным смещением был диагностирован у человека молодого или среднего возраста, показано вправление. Больным всех возрастов репозицию проводят при оскольчатых и невколоченных переломах. Затем осуществляют иммобилизацию конечности, назначают обезболивающие и УВЧ. Лечебную гимнастику начинают со второго дня, легкие движения (незначительное приведение, отведение и покачивания) в плечевом суставе – с пятого дня. В последующем амплитуду движений постепенно увеличивают.

В качестве средства для иммобилизации перелома в зависимости от характера повреждения и возраста пациента может использоваться обычная косыночная повязка (у больных старческого возраста) или косынка-змейка, на которую подвешивают согнутую руку. При необходимости косынку дополняют валиком в подмышечной области. В отдельных случаях при вколоченных аддукционных переломах с угловым смещением и легко смещающихся невколоченных переломах с полным расхождением отломков осуществляют скелетное вытяжение на отводящей или абдукционной шине.

Хирургическое лечение показано при значительном угловом смещении, полном разъединении отломков и невозможности сопоставления фрагментов путем закрытой репозиции. Операцию осуществляют в условиях травматологического отделения под общим наркозом. Как правило, используют передне-медиальный разрез. Для удержания отломков у взрослых выполняют остеосинтез пластиной, у детей возможна фиксация спицами. Рану послойно ушивают и дренируют.

В послеоперационном периоде проводят иммобилизацию с использованием изогнутой шины Кремера или повязки с подушечкой в подмышечной впадине. Назначают обезболивающие и антибиотики. С третьего дня начинают ЛФК с выполнением движений в пальцах, локтевом и лучезапястном суставе. Швы снимают на 10-е сутки, движения в плечевом суставе начинают с 20-го дня после операции. Результаты хирургического вмешательства обычно хорошие.

Очень редко, при раздроблении верхних отделов плечевой кости и асептическом некрозе головки, показано эндопротезирование плечевого сустава. В зависимости от возраста и физического состояния пациента возможно использование однополюсных эндопротезов (замена только головки плечевой кости) или тотальное эндопротезирование (замена как головки, так и суставной впадины лопатки). При наличии противопоказаний к эндопротезированию осуществляют артродез.

3. Наш опыт лечения переломов проксимальных отделов плечевой кости/ Гражданов К.А., Барабаш А.П., Кауц О.А., Барабаш Ю.А., Русанов А.Г // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований – 2016 – № 5

Перелом плечевой кости

Переломы плеча составляют около 7% от общего числа переломов. В зависимости от локализации переломы плеча подразделяются на: переломы верхних отделов плечевой кости; диафизарные переломы плеча (переломы средней части плеча); переломы нижних отделов плечевой кости. Переломы плеча сопровождаются болью и отеком, деформацией и крепитацией в области перелома, ограничением движении руки. При внутрисуставных переломах плеча возможен гемартроз. Основной метод диагностики перелома плечевой кости - это рентгенография, дополнительно может проводиться УЗИ, КТ или МРТ сустава, диагностическая пункция. Лечение включает репозицию отломков, их удерживание при помощи спиц, пластин или винтов, наложение гипсовой повязки, реабилитацию руки после снятия гипса (массаж, ЛФК, физиопроцедуры).

Переломы плеча составляют около 7% от общего числа переломов.

Анатомия

Верхний конец плечевой кости имеет форму полушария и соединяется с суставной поверхностью лопатки, участвуя в образовании плечевого сустава. Расположенная сразу под головкой часть плечевой кости носит название анатомической шейки плеча. Чуть ниже находятся точки прикрепления мышц – малый и большой бугорки. Капсула плечевого сустава охватывает анатомическую шейку плеча и заканчивается над бугорками. Под бугорками кость немного сужается и образует хирургическую шейку плеча. Нижняя часть плечевой кости заканчивается округлой головкой мыщелка, сочленяющейся с лучевой костью и блоком плечевой кости, соединяющимся с локтевой костью.

В зависимости от локализации травматологи подразделяют переломы плеча на:

переломы верхних отделов плечевой кости;
диафизарные переломы плеча (переломы средней части плеча);
переломы нижних отделов плечевой кости.

Перелом плеча в его верхних отделах может быть внутрисуставным (подбугорковым) и внесуставным (подбугорковым).

КТ плечевого сустава. Оскольчатый перелом хирургической шейки плечевой кости со смещением отломков. Дистальный отломок (красная стрелка) вколочен в проксимальный отломок (синяя стрелка).

Проксимальные переломы

Возможен перелом головки, отрыв малого или большого бугра, перелом анатомической и хирургической шейки плеча. Наиболее распространены переломы хирургической шейки, причем подавляющую часть пострадавших составляют люди пожилого возраста. Причиной перелома обычно становится падение на локоть, плечо или отведенную руку.

Симптомы

Пациент предъявляет жалобы на боли в области плечевого сустава. Вколоченные переломы сопровождаются нерезким отеком, болезненностью при попытке активных движений. Пассивные движения ограничены незначительно. При переломе со смещением клиническая картина более яркая. Пострадавшего беспокоят выраженные боли. Выявляется умеренный отек, деформация области сустава и укорочение конечности. Определяется крепитация (хруст костных фрагментов). Диагноз уточняют по результатам рентгенографии. При внутрисуставном переломе может быть проведено УЗИ плечевого сустава.

Лечение

При вколоченных переломах руку фиксируют специальной повязкой. При переломах хирургической шейки со смещением в отделении травматологии выполняют репозицию под местной анестезией. В последующем возможна фиксация повязкой по Турнеру или на отводящей шине, лейкопластырное или скелетное вытяжение. ЛФК назначают, начиная с 7-10 лечения. Срок иммобилизации составляет 6 недель. Операция показана при нестабильных и оскольчатых переломах. Противопоказанием к операции является старческий возраст и тяжелые хронические болезни.

Диафизарные переломы

Переломы плеча в среднем отделе (диафизарные переломы плеча) возникают в результате падения на руку или удара по плечу, могут быть косыми, поперечными, винтообразными и оскольчатыми. Диафизарные переломы плеча нередко сочетаются с повреждением лучевого нерва. Возможно повреждение плечевых артерий и вен.

Клиническими признаками перелома плеча являются боли, отечность, деформация, крепитация костных фрагментов и патологическая подвижность плечевой кости. При переломах плеча с повреждением лучевого нерва пациент не может самостоятельно разогнуть пальцы и кисть. Для уточнения диагноза и выбора тактики лечения выполняют рентгенографическое исследование.

Переломы плеча без смещения обезболивают и фиксируют гипсовой шиной. При переломах плеча со смещением накладывают скелетное или лейкопластырное вытяжение, которое после появления рентгенологических признаков костной мозоли заменяют гипсовой лонгетой. Общий срок иммобилизации при диафизарных переломах плеча составляет 3-3,5 месяца.

При хорошо сопоставленных переломах плеча, сочетающихся с повреждением лучевого нерва, проводится консервативная терапия (адекватная иммобилизация перелома плеча, лекарственная стимуляция восстановления нерва, ЛФК, физиолечение). Если в течение 2-3 месяцев нет признаков регенерации нерва, выполняют операцию. Хирургическое лечение показано при многооскольчатых переломах плеча, невозможности закрытой репозиции, интерпозиции мягких тканей и повреждении сосудов. Фиксацию отломков осуществляют при помощи пластин, металлических штифтов или аппарата Илизарова.

Дистальные переломы

Возможны внутрисуставные и внутрисуставные переломы плеча в нижних отделах. К внесуставным переломам нижних отделов плеча относятся надмыщелковые переломы, к внутрисуставным переломам – переломы блока, головчатого возвышения плечевой кости и межмыщелковые переломы.

Надмыщелковые переломы

С учетом механизма травмы надмыщелковые переломы плеча подразделяются на разгибательные и сгибательные. Сгибательные надмыщелковые переломы встречаются чаще, возникают при падении на согнутую руку. Причиной разгибательного перелома становится падение на переразогнутую руку.

Область плеча над локтевым суставом отечна, резко болезненна. Сгибательные переломы сопровождаются визуальным удлинением предплечья, при разгибательных переломах предплечье выглядит укороченным. Надмыщелковые переломы плеча могут сочетаться с вывихом костей предплечья. Диагноз устанавливается после рентгенографии.

При неосложненных переломах область повреждения фиксируют гипсовой лонгетой на 3-4 недели. При большом смещении отломков и невозможности репозиции выполняют операцию.

Переломы мыщелков

Перелом наружного мыщелка возникает при падении с опорой на разогнутую руку, перелом внутреннего мыщелка – при падении на локоть. Возможна прямая травма (удар в область мыщелка). Локтевой сустав отечен, резко болезненен. Как правило, переломы мыщелков сопровождаются развитием гемартроза (скоплением крови в локтевом суставе), при котором боли и отек становятся более выраженными. Диагноз устанавливают после рентгенографии.

При переломах без смещения проводят иммобилизацию гипсовой лонгетой. При переломах со смещением выполняют репозицию под местной анестезией. Если фрагменты невозможно сопоставить, проводится хирургическое лечение (фиксация отломков спицами, пластинами или винтами). Физиотерапевтические процедуры при данном виде переломов плеча противопоказаны. Пациентам назначают ЛФК и механотерапию.

Чрезмыщелковые переломы

Обычно встречаются у детей. Возникают при падении на локоть. Сопровождаются болью, отеком, ограничением движений в суставе. Лечение как при переломах мыщелков.

Перелом шейки лопатки. Диагностика и лечение

Перелом тела и ости лопатки. Диагностика и лечение

Переломы лопатки относятся к сравнительно редким повреждениям и встречаются, как правило, у больных в возрасте от 40 до 60 лет. Существует множество разновидностей переломов лопатки. Часто переломам лопатки сопутствуют вывихи, например вывих плеча с переломом заднего края суставной ямки.

Классификация переломов лопатки

Переломы лопатки классифицируют на основе анатомии и далее подразделяют в зависимости от степени смещения или раздробления.

Переломы лопатки:
- Класс А: переломы тела или ости
- Класс Б: переломы акромиального отростка
- Класс В: переломы шейки
- Класс Г: переломы суставной ямки
- Класс Д: переломы клювовидного отростка

Лопатка на протяжении всего своего тела и ости покрыта толстым слоем мышц. Надостная мышца покрывает ямку ости, в то время как подостная покрывает ямку ниже ости лопатки. Передняя поверхность лопатки отделена от ребер подлопаточной мышцей. Эти мышцы защищают и поддерживают лопатку. Лопатка прикрепляется к осевому скелету только посредством акромиально-ключичного сочленения. Остальная часть лопатки поддерживается толстым слоем окружающей мускулатуры. Другие мышцы крепятся к лопатке и при переломах могут оказывать смещающее действие.

Трехглавая мышца плеча прикрепляется к нижнему краю суставной ямки, в то время как короткая головка двуглавой, плече-клювовидная и большая грудная мышцы прикрепляются к клювовидному отростку.
Обычные рентгенограммы при повреждениях лопатки должны включать переднезаднюю фронтальную и боковую проекции.

Класс А: переломы тела и ости лопатки

Механизм повреждения — это, как правило, прямой удар в область лопатки. Чтобы вызвать перелом тела или ости, необходима значительная сила, и эти переломы могут быть осложнены или замаскированы сопутствующими повреждениями. В типичных случаях смещение бывает незначительным в связи с защитой окружающими мышцами и периостом.

Больного беспокоит боль. Над местом повреждения отмечаются припухлость и точечные кровоизлияния. Поврежденная конечность приведена, больной сопротивляется попыткам отведения. Первые 90° отведения конечности выполняются в основном за счет лопатки и поэтому боли в области лопатки усиливаются.

Для определения этих переломов, как правило, достаточно обычных снимков в переднезадней и боковой проекциях. При незначительных переломах тела помощь в диагностике могут оказать тангенциальные косые проекции.

Переломы лопатки с повреждением тела или ости обычно являются следствием воздействия значительной тупой повреждающей силы и могут сочетаться с несколькими угрожающими жизни повреждениями.
1. При подозрении на перелом лопатки следует иметь в виду вероятность пневмоторакса.
2. Эти повреждения часто сочетаются с переломами ребер или компрессионными переломами позвонков.
3. Часто в сочетании с переломами лопатки наблюдаются переломы как верхних, так и нижних конечностей.
4. Изредка при этих переломах отмечаются повреждения подмышечной артерии, нерва или плечевого сплетения.

Лечение перелома и ости лопатки

Неотложное лечение этих переломов включает иммобилизацию поддерживающей или поддерживающей и охватывающей повязкой в сочетании с применением льда и анальгетиков. Важно исключить вероятность угрожающих жизни больного сопутствующих повреждений с самого начала лечения. Настоятельно рекомендуется раннее начало ограниченных двигательных упражнений. Примерно после 2 нед иммобилизации допустима ограниченная двигательная активность по мере переносимости боли.

Как было упомянуто ранее, лечение этих переломов может осложниться сосудисто-нервными или висцеральными повреждениями.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Читайте также: