Предоперационная подготовка при ранениях: катетеризация мочевого пузыря

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Промывание мочевого пузыря проводится для удаления из него гноя, некротизированных тканей, мелких камней, микроорганизмов и дезинфекции. Для промывания осуществляют катетеризацию или используют постоянный катетер. Опорожнив мочевой пузырь, через катетер вводят раствор марганцовки, диоксидина, нитрата серебра и др. Наполнение осуществляют с учетом вместимости мочевого пузыря (200-300 мл), затем жидкость выпускают и процедуру повторяют снова до получения прозрачной жидкости. После процедуры пациенту необходимо 30-60 минут находиться в постели.

Промывание мочевого пузыря производится путем струйного или капельного внутрипузырного вливания лекарственных средств и их немедленного выведения через катетер. Показаниями к процедуре служат предманипуляционая и предоперационная подготовка, уход за постоянным мочевым катетером и цистостомой, удаление из мочевого пузыря сгустков крови и камней, терапия циститов. Промывание производится путем неоднократного введения антисептических растворов в урологический дренаж до тех пор, пока ирригационный раствор не станет чистым. Стоимость зависит от способа промывания (через катетер или цистостому), количества израсходованного раствора.

Показания

Промывание мочевого пузыря выполняется с целью санации его полости при различных патологических процессах. Ирригация может осуществляться через мочевой катетер Фолея (установленный разово или постоянно) либо через цистостомический дренаж. Промывание мочевого пузыря показано в следующих случаях:

подготовка к диагностической цистоскопии, операциям на мочевом пузыре;
перед инстилляцией в мочевой пузырь лекарственных препаратов;
терапия рецидивирующих циститов;
вымывание мелких конкрементов из полости мочевого пузыря;
ликвидация тампонады мочевого пузыря;
в рамках ухода за постоянным катетером или цистостомой.

Промывание направлено на механическое удаление из полости мочевого пузыря патологических примесей (слущенного эпителия, сгустков крови, песка, примесей гноя), восстановление нормального оттока мочи при его нарушении, подготовку слизистой к внутрипузырному введению лекарственных веществ. Процедура позволяет не допустить развития местной и восходящей инфекции мочевыводящих путей.

Противопоказания

Для минимизации риска возникновения осложнений в ходе промывания предварительно необходимо провести УЗИ мочевого пузыря с определением его объема. Установить примерную вместимость мочевого пузыря также возможно путем измерения выделенного за одно мочеиспускание количества мочи. От промывания следует воздержаться при наличии:

стриктур мочеиспускательного канала;
свежих травм уретры и мочевого пузыря;
урогенитальных инфекций в стадии обострения, ЗППП;
обструкции уретры камнем;
беременности ранних сроков;
аллергических реакций на вводимые растворы.

Методика проведения

Алгоритм промывания мочевого пузыря включает несколько этапов. На предварительном этапе необходимо подготовить самого пациента и оснащение для манипуляции. Для проведения процедуры потребуется стерильный урологический катетер, вазелиновое масло или глицерин, перчатки, шприц Жане, раствор для промывания, салфетки, мочеприемник. Если предстоит постановка мочевого катетера, пациент должен самостоятельно или с помощью медперсонала провести гигиену половых органов. Собственно промывание осуществляется в следующей последовательности:

Предоперационная подготовка при ранениях: катетеризация мочевого пузыря

Предоперационная подготовка при ранениях: катетеризация магистральных вен и инфузионная терапия

Методика катетеризации вен хорошо известна и останавливаться на ней не имеет смысла. Необходимо лишь подчеркнуть, что при ранениях третьей и второй зон шеи возможна катетеризация подключичной вены со стороны, противоположной ранению, хотя концентрация на небольшом пространстве операционного поля эндотрахеальной трубки и ее коннекторов, а также наличие в этой зоне внутривенного катетера — создает достаточно большие неудобства.

Поэтому при ранениях первой зоны шеи, цервикоторакальных и торакоцервикальных ранениях приходится использовать катетеризацию бедренной вены. При сочетанных ранениях груди и живота такой необходимости нет.

У пострадавших с ранениями груди следует избегать установки венозных катетеров со стороны большого гемоторакса, так как обычные признаки правильности установки катетера (поступление венозной крови, наличие ее дыхательных движений в просвете катетера) при большом гемотораксе будут иметь место и при положении катетера в плевральной полости, что введет врача в заблуждение и создаст угрозу жизни пациента, поскольку инфузионная терапия будет неэффективной.

К настоящему времени в зарубежной литературе опубликован ряд статей с анализом подобного рода ошибок [Brister N. W. et al., Wiklund D. U. et al.]. При этом авторы отмечают, что контрольная рентгенограмма груди не является достаточно информативной и единственным надежным методом контроля положения катетера является УЗИ.

С целью быстрого восполнения большого дефицита объема циркулирующей крови инфузионную терапию начинают с высокообъемной инфузии (200 мл/мин) плазмозамещающих растворов. Реанимационные мероприятия должны предусматривать введение теплых растворов. Наиболее распространены м методом является введение 10% раствора глюкозы с калием и инсулином.

При стойкой гипотонии для поддержания магистрального артериального давления выше критических значений (70-80 мм рт. ст.) применяют 60-90 мг преднизолона, а в критических случаях — введение препаратов инотропного действия — дофамина (в дозе 10 мг/кг в минуту).

Как крайнюю меру анестезиологу приходится использовать адреналин (в дозе 0,1 мкг/кг массы тела в минуту) или норадреналин. Следует, однако, подчеркнуть, что все эти меры неэффективны без остановки кровотечения.

Поэтому мы не можем разделить точку зрения некоторых авторов, что при нестабильной гемодинамике подготовку пострадавших с огнестрельными торакоабдоминальными ранениями следует проводить в реанимационном отделении [Нечаев Э.А., Бисенков Л. Н.]. Более того, с нашей точки зрения, внутривенная инфузия больших объемов кровезаменяющих и кровосодержащих растворов в течение короткого времени может привести к повышению артериального давления до такой степени, что прикрывавший дефект сосуда мягкий сверток крови может оторваться и начнется смертельное кровотечение.

Мы считаем, что принцип поддержания невысокого артериального давления и ограничения объема вводимых внутривенно растворов до начала хирургического вмешательства, являющийся общепринятым в отношении разрывов и расслоений аорты, должен быть распространен и на ранения крупных сосудов шеи, груди и живота.

При нестабильной гемодинамике, декомпенсированном метаболическом ацидозе (рН артериальной крови менее 7,2, лактат более 5 м/моль/л), коагулопатии (содержание тромбоцитов менее 50%, дефицит свертываемости) и гипотермии (температура тела ниже 34 °С) в инфузионную терапию необходимо включить гемотрансфузии, введение трисамина, свежезамороженной плазмы, тромбоцитарную массу, фактор свертывания VIIa, согревание пострадавшего.

При продолжающемся массивном кровотечении эти мероприятия проводятся одновременно с осуществлением гемостаза хирургическим путем.

Видео техники катетеризации центральной вены - установки подключичного катетера

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Предоперационная подготовка при ранениях: подготовка операционного поля, временный гемостаз

При наличии фиксированного в теле пострадавшего холодного оружия все перечисленные выше реанимационные, анестезиологические и диагностические мероприятия выполняются так, чтобы не извлечь случайно, еще до начала операции, этот предмет, особенно при расположении его в проекции крупного сосуда или в области сердца.

Если нет иной необходимости, доступы при ранениях груди и живота осуществляются в положении пострадавшего на спине, при ранениях шеи -также на спине, но с валиком под лопатками, так чтобы шея находилась в разогнутом положении и голова была повернута в сторону, противоположную доступу.

При подозрении на ранения крупных вен во избежание воздушной эмболии некоторые авторы рекомендуют придавать пострадавшему положение Тренделенбурга (с поднятием ножного конца операционного стола на 10°-15°).

Следует считать абсолютно необоснованными и опасными предложения некоторых авторов [Завражнов А. А.] прибегать к зондированию раны шеи металлическим зондом и разведению ее краев крючками в условиях перевязочной с целью выяснения характера повреждений. При наличии сведений о массивном наружном кровотечении снимать повязки, наложенные на догоспитальном этапе, следует только на операционном столе и только после введения пострадавшего в наркоз, так как в любой момент кровотечение может возобновится.

Схема временного гемостаза при ранениях шеи:
а — правильное положение баллона катетера; б — положение баллона катетера проксимальнее раны сосуда; в — положение баллона катетера дистальнее раны сосуда

Если все же такое произошло, а локализация колотой раны в первой зоне шеи может потребовать сложного и не очень быстро выполнимого доступа, в условиях стационара можно использовать такой эффективный и надежный метод временного гемостаза, как установка в раневом канале стерильного баллон-катетера Фолея [Gilroy D. et al.]. Методика заключается в том, что катетер осторожно проводят в раневой канал на всю возможную глубину, после чего баллон катетера наполняют изотоническим раствором хлорида натрия в объеме 50 мл.

Из рисунка, взятого из диссертационной работы В. В. Иофика, видно, что такой объем позволяет полностью прикрыть дефект стенки артерии. Поступление крови по катетеру свидетельствует, что баллон находится поверхностнее места повреждения сосуда. В таком случае раствор из баллона надо убрать и продвинуть катетер глубже, после чего вновь наполнить баллон.

Поступление крови из раны мимо катетера свидетельствует о том, что катетер продвинут слишком далеко и баллон не закрывает дефект стенки сосуда. В таком случае катетер с баллоном осторожно подтягивают до прекращения кровотечения.

Данные литературы и клинический опыт показывают, что этот способ временного гемостаза эффективен именно при цервикоторакальных ранениях. В то же время установлено, что при колотых ранениях иногда слои мышц шеи в области раневого канала смещаются до такой степени, что провести мягкий и эластичный катетер Фолея на необходимую глубину не удается. Применение этого метода не имеет смысла при зияющих резаных ранах и при повреждении поверхностно расположенных крупных сосудов шеи.

Каждый случай ранения подлежит судебно-медицинской экспертизе, поэтому врач обязан не только четко изложить в истории болезни внешний вид и локализацию каждой раны, но и указать, имеются ли клинические признаки алкогольного или наркотического опьянения. Для подтверждения алкогольного опьянения врач должен взять кровь из вены и мочу для определения содержания алкоголя в промилле, а при отсутствии такой возможности — засвидетельствовать наличие алкогольного опьянения подписью двух врачей.

Обработка кожи при сочетанных ранениях груди производится от нижней челюсти до лобка с захватом боковых поверхностей шеи, груди и живота.

Алгоритм катетеризации мочевого пузыря

Установка мочевого катетера – процедура, выполняемая в стационаре медсестрой и врачами урологического профиля. Катетеризация мочевого пузыря у женщин, мужчин и детей отличается, также как и сами устройства.

Показания к установке мочевого катетера

Установка мочевого катетера показана при следующих состояниях:

Задержка мочи в результате инфекций и хирургических вмешательств.
Бессознательное состояние пациента с неконтролируемым оттоком мочи.
Острые воспалительные заболевания мочевыводящих органов, требующие промывания и введения лекарственных средств в мочевой пузырь.
Травмирование уретры, отёчность, рубцы.
Общая анестезия и послеоперационный период.
Травмы позвоночника, паралич, временная недееспособность.
Тяжёлые нарушения кровообращения головного мозга.
Опухоли и кисты мочевыводящих органов.

Также катетеризация проводится при необходимости забора урины из уринозного пузыря.

Виды катетеров

Основной тип устройства, применяемый в урологии – это катетер Фолея. Он используется для мочеотведения, промывания уринозного пузыря при инфекциях, для остановки кровотечений и введения лекарственных препаратов в мочеполовые органы.

Как выглядит этот катетер, можно посмотреть на фото ниже.

Существуют следующие подвиды устройства Фолея:

Двухходовой. Имеет 2 отверстия: через одно выполняется мочеотведение и промывание, через другое вводится и выкачивается жидкость из баллона.
Трёхходовой: помимо стандартных ходов, оснащён каналом для введения лечебных препаратов в мочеполовые органы пациента.
Фолея-Тиммана: имеет изогнутый конец, применяется катетеризации простаты мужчинам с доброкачественной опухолью органа.

Также в урологии могут применяться следующие устройства:

Нелатона: прямой, с закруглённым концом, состоит из полимера либо резины. Применяется для кратковременной катетеризации мочевого пузыря в случаях, когда пациент неспособен мочиться самостоятельно.
Тиммана (Мерсье): силиконовый, эластичный и мягкий, с изогнутым концом. Используется для оттока мочи у пациентов мужского пола, страдающих аденомой простаты.
Пеццера: резиновый прибор, наконечник которого имеет форму тарелки. Предназначен для постоянного дренажа мочи из мочевого пузыря, через цистостому.
Мочеточниковый: длинная трубка из ПВХ длиной в 70 см, устанавливаемая при помощи цистоскопа. Используется для катетеризации мочеточника и почечной лоханки как для оттока мочи, так и для введения лекарственных средств.

Все типы катетеров подразделяются на мужские, женские и детские:

женские – короче, шире в диаметре, прямой формы;
мужские – длиннее, тоньше, изогнутой формы;
детские – имеют меньшую длину и диаметр, нежели взрослые.

Виды катетеризации

По длительности процедуры катетеризация подразделяется на длительную и кратковременную. В первом случае катетер устанавливается на постоянную основу, во втором – на несколько часов или дней в условиях стационара.

В зависимости от органа, подвергающегося процедуре, выделяют такие типы катетеризации:

Также катетеризация может подразделяться на мужскую, женскую и детскую.

Подготовка к катетеризации мочевого пузыря

Проведение процедуры не требует особой подготовки. Перед катетеризацией пациенту следует подмыться, при необходимости выбрить волосы в интимной зоне.

Медсестра или лечащий врач должны простерилизовать и подготовить к использованию необходимые инструменты. Набор для катетеризации включает в себя следующее:

стерильный лоток под инструменты;
пелёнка либо клеёнка;
одноразовые резиновые перчатки;
антисептик для обработки резины;
салфетки из марли;
вазелин либо глицерин;
пинцет;
шприц Жане;
раствор фурацилина;
2 новых катетера.

Также может потребоваться ёмкость для забора мочи на анализ.

Перед проведением процедуры специалист тщательно моет руки, надевает одноразовые перчатки и обрабатывает их антисептическим препаратом. Кончик выбранного устройства смазывается вазелином или глицерином.

Алгоритм действий при установке мочевого катетера

Чтобы катетеризация не навредила организму, следует ознакомиться с инструкцией по её выполнению. Действия при установке катетера различны для мужчин, женщин и детей.

Проведение катетеризации у женщин

Установка урологического катетера у женщин выполняется так:

В зависимости от цели процедуры, она может завершиться на этом пункте, либо продолжиться промыванием, введением лекарств и дальнейшим извлечением устройства.

Из-за физиологических особенностей женщины переносят эту процедуру гораздо легче мужчин.

Техника постановки мужчинам

Постановка уретрального катетера мужчинам проводится так:

Пациент ложится в горизонтальное положение, на спину. Ноги согнуты в коленях и раздвинуты в стороны. Под ягодицы подкладывается клеёнка.
Половой член оборачивают салфеткой, мочеиспускательное отверстие обрабатывают раствором фурацилина и вытирают.
Катетер берут пинцетом, вставляют в уретральный канал. Половой член медленно и мягко натягивают на трубку до продвижения к наружному сфинктеру.
Устройство медленно опускают в область мошонки, до преодоления препятствия.
Второй конец катетера фиксируется в мочеприёмнике. Специалист дожидается начала оттока урины из мочевого пузыря.

Дальнейшая инструкция зависит от того, на какой срок ставится катетер. При кратковременном использовании после оттока урины или введения лекарств устройство извлекается. При длительном применении катетеризация завершается после введения.

Если процедура была проведена правильно, болевые ощущения отсутствуют.

Как ставят катетер детям?

Общий алгоритм установки катетера детям не отличается от взрослой инструкции.

Существуют важные особенности при выполнении процедуры у детей:

Катетер уретральный детский должен иметь малый диаметр, чтобы не повредить мочеполовые органы ребёнка.
Устройство ставят на полный мочевой пузырь. Проверить наполненность органа можно при помощи ультразвукового исследования.
Обработка медикаментами и сильными антибактериальными составами запрещена.
Раздвигать половые губы у девочек нужно аккуратно, чтобы не повредить уздечку.
Введение трубки должно быть мягким, медленным, без прикладывания силы.
Извлекать катетер нужно в кратчайшие сроки, чтобы не спровоцировать воспаление.

Проведением процедуры у детей, в особенности у грудных, следует заниматься врачу-урологу с педиатрическим образованием.

Уход за мочевым катетером

Во избежание инфекции мочеполовых путей за постоянным мочевым катетером следует тщательно ухаживать. Алгоритм его обработки выглядит так:

Положите пациента на спину, подложите под ягодицы клеенку или судно. Слейте дренажную жидкость и осторожно извлеките устройство.
Слейте мочу из дренажного мешка, сполосните его водой, обработайте антисептическим средством: Хлоргексидином, Мирамистином, Диоксидином, раствором борной кислоты.
Промойте катетер при помощи шприца объёмом 50 или 100 мг. Залейте в него антисептическое средство, а после промойте проточной водой.
При воспалительных процессах мочевыводящих путей обрабатывайте катетер раствором фурацилина, разведя 1 таблетку в стакане горячей воды.

Мочеприёмник необходимо опорожнять 5-6 раз в сутки, и промывать с применением антисептиков не реже 1 раза в день. Катетер следует обрабатывать не чаще 1-2 раз в неделю.

Помимо этого, необходимо тщательно промывать половые органы пациента.

Как самостоятельно поменять катетер в домашних условиях?

Выполнение замены катетера на дому – опасная процедура, способная нанести органам мочеиспускания тяжёлые травмы. Самостоятельное проведение процедуры допустимо только для мягкого уретрального устройства, и при серьёзной необходимости.

Для замены устройства необходимо снять прежний катетер:

Опорожните мочеприёмник. Вымойте руки с мылом, наденьте перчатки.
Лягте в горизонтальное положение, согните и разведите в стороны ноги.
Промойте трубку устройства и половые органы антисептиком либо физраствором.
Найдите отверстие баллона устройства. Это второе отверстие, не использующееся для вывода мочи и промывания мочевого пузыря.
Опорожните баллон при помощи шприца объёмом в 10 мл. Введите его в отверстие и откачайте воду до полного заполнения шприца.
Аккуратным движением вытяните трубку из уретры.

После извлечения аппарата в уретру вводится новый, согласно приведённой выше инструкции для представителей разных полов.

Важно! Менять мочеточниковый и почечно-лоханочный катетер должна медсестра. Заменой и удалением надлобкового (мочепузырного) устройства занимается лечащий врач.

Возможные осложнения после процедуры

К патологиям, возникающим в результате проведения катетеризации, относятся:

Избежать этих осложнений можно, если пользоваться мягким катетером и проводить процедуру в лечебных учреждениях, при помощи медицинской сестры либо лечащего врача.

Катетеризацию мочевого пузыря применяют при застое мочи и инфекциях мочеполовой системы. При правильно подобранном устройстве и соблюдении его постановки – процедура неспособна навредить пациенту и вызвать дискомфортные ощущения.

Травма мочевого пузыря

Травма мочевого пузыря — это нарушение целостности стенки органа, вызванное механической травмой, воздействием химических веществ, редко – давлением мочи при некоторых заболеваниях. Проявляется болью в животе, припухлостью и синюшностью кожи над лоном, учащенными ложными позывами к мочеиспусканию, снижением или отсутствием диуреза, макрогематурией, подтеканием мочи из раневого отверстия, нарастанием симптоматики травматического шока. Диагностируется с помощью ретроградной цистографии, катетеризации, УЗИ, КТ, МРТ мочевого пузыря, общего анализа мочи, лапароскопии. В легких случаях возможно консервативное ведение с установкой катетера, при внутрибрюшинных и крупных внебрюшинных разрывах выполняется реконструктивная пластика органа.

МКБ-10

Общие сведения

Пик травматизации наблюдается в 21-50-летнем возрасте, около 75% пострадавших — мужчины. Особенностью травм является преимущественно сочетанный характер поражения (в 100% открытых ранений и в 85% тупых травм кроме мочевого пузыря повреждаются кости таза, позвоночник, другие органы). Актуальность своевременной диагностики и экстренных лечебных мероприятий обусловлена неблагоприятным прогнозом – в соответствии с оценочными шкалами 31,4% пострадавших относятся к категории тяжелых, 49,2% — крайне тяжелых больных, уровень смертности превышает 25%.

Причины

У большинства пациентов травматическое повреждение мочевого пузыря связано с воздействием на его стенку внешних механических факторов различного происхождения. В редких случаях травма обусловлена влиянием агрессивных химических веществ, инсталлированных в мочевой пузырь, или наличием заболеваний, препятствующих мочеиспусканию. Причинами травм являются:

Дорожно-транспортные происшествия. Более чем в четверти случаев мочевой пузырь травмируется во время ДТП. Повреждение возникает при прямом ударе в проекцию органа, сильном сдавлении в транспортном средстве, ранении осколками тазовых костей, конструктивными элементами автомобиля, предметами окружающей среды.
Ятрогенные факторы. 22-23% пациентов получают травму во время медицинских манипуляций. Стенка органа может повреждаться при его катетеризации, бужировании уретры, выполнении операций — трансуретральных вмешательств, кесарева сечения, экстирпации матки, миомэктомии, аденомэктомии, резекции толстой кишки и др.
Бытовой и производственный травматизм. В 10% случаев повреждение происходит из-за падения с высоты на твердый предмет. При наличии предпосылок (переполнении мочой, рубцовых изменениях и др.) возможен разрыв органа из-за резкого сотрясения тела при прыжке. У 4,2% пострадавших травма возникает под действием производственных факторов.
Насильственные действия. Целостность мочевого пузыря может нарушаться при тупых ударах в живот, ранении ножом или другими острыми предметами в драках, при криминальных абортах. В военное время в 3-4 раза увеличивается количество огнестрельных травм и открытых ранений органа осколками взрывных боеприпасов.
Урологические заболевания. Крайне редко самопроизвольный разрыв мочевого пузыря отмечается у пациентов, которые страдают заболеваниями, нарушающими мочеиспускание, — аденомой и раком простаты, стенозом уровезикальной шейки, стриктурами уретры. Чаще урологическая патология играет роль предрасполагающего фактора, усиливая растяжение органа.

Риск возникновения наиболее тяжелых повреждений — частичных или полных разрывов — зависит не только от силы травматического воздействия, но и от места его приложения, направления, внезапности. Вероятность получения травмы существенно возрастает при алкогольном опьянении, которое способствует переполнению мочевого пузыря из-за притупления позывов к мочеиспусканию и провоцирует травмоопасное поведение. Предполагающими факторами также являются опухолевые поражения, фиброзные изменения стенки органа после перенесенных операций, лучевой терапии, воспалительных заболеваний.

Патогенез

Механизм травмы мочевого пузыря зависит от типа факторов, вызвавших повреждение. При тупом ударе в надлобковую область, противоударе о крестец, сдавлении резко повышается внутрипузырное давление, усиливается нагрузка на мочепузырную стенку. Возникновение гидродинамического эффекта способствует внутрибрюшинному разрыву органа на участке наименее развитой мускулатуры (обычно по задней стенке пузыря возле его верхушки).

Рана обычно рваная, с неровными краями. При меньшей силе механического воздействия удар вызывает закрытые повреждения (ушибы, кровоизлияния в стенку). Аналогичный патогенез характерен при наличии урологических заболеваний с нарушением пассажа мочи. Значительное смещение пузыря при механических травмах приводит к резкому натяжению поддерживающих боковых и пузырно-простатических связок с внебрюшинным разрывом мягко-эластичной стенки органа. Сильный удар способен вызвать разрыв связок, мочепузырных кровеносных сосудов, отрыв шейки.

При закрытых и открытых повреждениях везикальных оболочек острыми предметами, инструментами, осколками костей происходит поверхностное, глубокое надсечение или сквозное рассечение стенки. Рана при этом обычно линейная. Сочетание с гидродинамическим ударом при огнестрельных и оскольчатых ранениях приводит к дополнительным радиальным надрывам круглого раневого отверстия.

Классификация

Симптомы

Важная клиническая особенность данного повреждения — частое преобладание общей симптоматики над локальной. Из-за выраженного болевого синдрома и кровотечения у пострадавших нарастают признаки гемодинамических нарушений, у 20,3% наблюдается травматический шок: снижается уровень АД, ускоряется частота сердечных сокращений, кожные покровы бледнеют, покрываются липким холодным потом, возникает слабость, головокружение, оглушенность, спутанность, а затем и потеря сознания.

Из-за раздражения брюшины мочой пациенты с интраперитонеальными разрывами ощущают интенсивную боль в надлонной области, в нижней части брюшной полости, которая впоследствии распространяется на весь живот, сопровождается тошнотой, рвотой, задержкой газов и стула, напряжением брюшной мускулатуры. Специфические симптомы травмы мочепузырной стенки — боль и локальные изменения области повреждения, дизурия. При открытых ранениях на передней стенке живота, реже — в зоне промежности выявляется зияющая рана, из которой может истекать моча.

Для закрытых внебрюшинных травм характерно образование болезненной припухлости над лобком, в паху, синюшный цвет кожных покровов из-за их пропитывания кровью. Пострадавшие испытывают частые ложные позывы к мочеиспусканию со значительным уменьшением либо полным отсутствием диуреза, выделением капель крови из мочеиспускательного отверстия. При сохранении мочевыделения у пациентов с надрывами слизистой моча окрашена кровью.

Осложнения

Летальность при травматических повреждениях мочевого пузыря, особенно открытых и сочетанных, достигает 25% и более. Причинами смерти обычно являются запущенные формы перитонита, болевой, инфекционно-токсический, геморрагический шок, сепсис. Сквозные травмы стенки мочевого пузыря быстро осложняются вовлечением в процесс других органов. Анатомические особенности паравезикальной, забрюшинной клетчатки, фасциальных пространств способствуют мочевой инфильтрации, распространению затеков, образованию урогематом.

При внутрибрюшинном разрыве возникает уроасцит. Вторичное инфицирование приводит к формированию абсцессов, флегмон. У 28,3% пациентов развивается мочевой перитонит, у 8,1% — уросепсис. Восходящее распространение инфекции провоцирует начало острого пиелонефрита. В 30% случаев при сочетании травмы пузыря с повреждениями других органов наблюдается ДВС-синдром. В отдаленном периоде у больных иногда формируются мочевые свищи, наблюдается недержание мочи.

Диагностика

С учетом серьезности прогноза всем пациентам с подозрением на травму мочевого пузыря назначают комплексное обследование, позволяющее выявить разрывы мочепузырной стенки, определить их особенности и количество, обнаружить возможное повреждение смежных органов. Рекомендованными методами лабораторной и инструментальной диагностики являются:

Общий анализ мочи. Исследование удается провести только при сохраненном мочеиспускании. Объем разовой порции зачастую уменьшен. В анализе в большом количестве присутствуют эритроциты, подтверждающие наличие кровотечения.
УЗИ. По данным эхографии мочевого пузыря, орган обычно уменьшен в объеме, рядом с ним определяются скопления крови. Исследование дополняют УЗИ почек, при проведении которого обнаруживаются признаки постренального нарушения оттока мочи, и УЗИ брюшной полости для выявления свободной жидкости.
Рентген. Ретроградная цистография считается «золотым стандартом» диагностики этого вида травм. Разрывы органа проявляются затеками рентгеноконтрастного вещества в пузырно-прямокишечную ямку, околопузырную клетчатку, область крыльев подвздошной кости, полость брюшины.
Томография мочевого пузыря. С помощью КТ удаётся получить трехмерное изображение поврежденного органа, в ходе МРТ он изучается послойно. Результаты томографии позволяют точно оценить повреждения, объем урогематом, выявить сочетанные травмы.
Диагностическая лапароскопия. Осмотр мочевого пузыря через лапароскоп дает возможность определить особенности травмированной стенки, обнаружить затеки мочи, крови. При выполнении лапароскопии визуализируются повреждения соседних органов.

Большое диагностическое значение играет катетеризация мочевого пузыря, дополненная вливанием в него жидкости (проба Зельдовича). О наличии разрывов свидетельствует отсутствие мочевыделения через катетер или поступление небольшого количества мочи с кровью. Жидкость, введенная в травмированный орган, обратно выделяется слабой струей и не в полном объеме. При интраперитонеальных разрывах возможно отхождение в 2-3 раза большего объема жидкости, что обусловлено проникновением катетера в брюшную полость и выделением ранее попавшей в нее мочи.

Экскреторную урографию назначают с осторожностью, чтобы не спровоцировать развитие контраст-индуцированной нефропатии на фоне шоковых изменений гемодинамики. Цистоскопия обычно не проводится из-за риска занесения инфекции. В общем анализе крови определяются признаки анемии — эритропения, снижение уровня гемоглобина, возможен умеренный лейкоцитоз и повышение СОЭ.

Дифференциальная диагностика проводится с повреждением заднего отдела уретры, травмами печени, селезенки, различных отделов кишечника, разрывами сосудов брыжейки. Кроме врача-уролога пациента осматривает травматолог, хирург, анестезиолог-реаниматолог, терапевт, по показаниям — проктолог, гинеколог, кардиолог, гастроэнтеролог, невропатолог, нейрохирург.

Лечение травмы мочевого пузыря

Пострадавшего срочно госпитализируют в травматологическое или урологическое отделение, переводят на строгий постельный режим. Консервативное ведение в виде катетеризации (обычно на 3-5 суток до прекращения макрогематурии) возможно только при контузии мочевого пузыря, надрывах слизистой при грубых медицинских манипуляциях, небольших экстраперитонеальных разрывах с сохраненной уровезикальной шейкой. Остальным пострадавшим показано экстренное проведение реконструктивного хирургического вмешательства с дренированием брюшной или тазовой полостей.

На этапе предоперационной подготовки назначаются гемостатические, антибактериальные, противовоспалительные, анальгезирующие препараты, средства для стабилизации гемодинамики. Объем операции зависит от особенностей повреждения. При внутрибрюшинных разрывах мочевой пузырь перед ушиванием раны экстраперитонизируют для прекращения подтекания мочи и проведения полноценной ревизии, после реконструкции поврежденного органа брюшную полость в обязательном порядке санируют.

Внебрюшинные повреждения ушивают без экстраперитонизации. Вне зависимости от типа травмы после восстановления целостности стенки мужчинам накладывают эпицистостому , женщинам устанавливают уретральный катетер. Брюшную или тазовую полость дренируют. После операции продолжают введение антибиотиков, анальгетиков, противошоковую инфузионную терапию.

Прогноз и профилактика

Нарушения целостности стенок мочевого пузыря обоснованно считаются тяжелыми, прогностически неблагоприятными травмами. Соблюдение алгоритма хирургического лечения больных обеспечивает достоверное снижение частоты осложнений даже при тяжелых повреждениях. Профилактика направлена на создание безопасных производственных условий, соблюдение правил дорожного движения, выполнение требований безопасности при занятиях травмоопасными хобби и видами спорта, отказ от злоупотребления алкоголем. Для уменьшения предпосылок к травматизму пациентам с диагностированными заболеваниями простаты, уретры, мочевого пузыря рекомендуется регулярное наблюдение и лечение у уролога.

1. Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при травмах мочевого пузыря/ Аль-Шукри С.Х., Боровец С.Ю., Дубинский В.Я.// Урологические ведомости. – 2014 – Т. IV, №1.

3. Травматические повреждения органов мочевыделительной системы/ Европейская ассоциация урологов. – 2011.

Читайте также: