Предоперационная подготовка. Профилактика регургитации
Добавил пользователь Morpheus Обновлено: 21.12.2024
Питание. Перед операцией налаживают оптимальное питание больного. При необходимости прибегают к питанию через зонд или к парентератьному питанию.
При проведении больших операций, например цистэктомии, ослабленным больным устанавливают силастиковый назогастральный зонд или накладывают гастростому. Укрепляют трубку к брюшной стенке кисетным швом и не удаляют ее до формирования стомы. В некоторых случаях для питания можно наложить еюностому. С помощью диетолога подбирают готовые смеси для энтерального питания с учетом особенностей пищеварения и всасывания, потребностей больного в питательных веществах и их переносимости, аллергических реакций и возрастных особенностей. Начинают питание с изотонических растворов . Не следует повышать одновременно концентрацию и объем вводимого питательного раствора. Болюсное введение растворов допустимо только у больных с гастростомой, при кормлении через еюностому питательные растворы вводят медленно и постоянно. При появлении непереносимости возвращаются к прежним концентрации и объему и начинают увеличивать их очень медленно. Вопрос о возможности перехода на пероральное питание у таких больных является довольно сложным.
Написал и проверил - автор статьи Черепенин Михаил Юрьевич
Подготовка кишечника
Метод сбалансированного лаважа. Определяют массу тела больного и электролитный состав сыворотки крови. Назначают прием только жидкостей. Накануне операции в 12 ч или в 1б ч больной начинает принимать по 240 мл сбалансированного раствора электролитов с полиэтиленгликолем (GoLYTELY), предназначенного для подготовки кишечника, - через каждые 10 мин в течение 4 ч (общий объем - до 6 л). При появлении тошноты вводят внутримышечно 10 мг прохлорперазина малеата. В качестве альтернативы можно назначить в 12 ч внутривенную инфузию метоклопрамида; это усилит перистальтику и повысит тонус кардиального сфинктера, предотвратит появление рвоты. (В отличие от метоклопрамида прохлорперазина малеат дает центральный противорвотный эффект, в то время как его периферическое действие проявляется в угнетении активности кишечника.) Вновь определяют массу тела больного и электролитный состав сыворотки. В 13, 14 и 23 ч больной принимает неомицин по 1 г внутрь, а за 1 ч до начала операции ему вводят внутривенно 500 мг метронидазола. Эритромицин, который назначают по 1 г внутрь в 13, 14 и 23 ч, можно заменить метронидазолом. Если до операции был назначен мегронидазол, его применяют и после нее - дважды с интервалом 8 ч. За 4 ч до операции вступает в силу правило «ничего внутрь». Накануне операции больной выпивает 1 л воды с растворенными в ней 100 г маннитола. Потерю жидкости в результате приема маннитола возмещают внутривенным введением раствора Рингера с лактатом или 5% раствора глюкозы на физиологическом растворе хлорида натрия со скоростью 100-125 мл/ч.
КАНЮЛИРОВАНИЕ ВЕНЫ
В 90% случаев анестезиолог канюлирует подкожную вену. Катетеризация бедренной вены связана с риском инфекционных осложнений. Чрескожная катетеризация подключичной вены, выполняемая рентгенохирургом, не требует общего обезболивания, но иногда может осложниться развитием пневмоторакса и повреждением артерии.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Уже при первом обращении больного желательно решить вопрос о необходимости проведения премедикации. Наркотические препараты вводят за 45-60 мин до операции. Атропин можно набирать в один с ними шприц. Важно иметь наготове кислород, отсос, аппараты и лекарства, необходимые для реанимации, и принадлежности для интубации трахеи. Оптимальный метод для мониторинга - пульсовая оксиметрия. Сейчас, когда большинство операций осуществляется без госпитализации больных, стараются не делать уколов, а атропин анестезиолог вводит внутривенно во время вводного наркоза. Вопрос об оптимальном наркотическом средстве остается открытым, Морфин оказывает транквилизирующее действие, но может вызвать тошноту и рвоту. Пентазоцинможет быть хорошей альтернативой морфину.
ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИИ
Выполнение следующих общепринятых правил позволяет снизить частоту инфекционных осложнений. 1. Для предупреждения перекрестного инфицирования больных следует оперировать по возможности амбулаторно. 2. Выявленные до операции очаги инфекции подлежат санации. 3. Больные принимают гигиеническую ванну непосредственно перед вмешательством. Перед операцией на половых органах желателен туалет гексахлорофеном. Если предстоит операция на влагалище, накануне вечером рекомендуется спринцевание раствором одного из йодофоров. 4. Кишечник к операции следует готовить тщательно. 5. Больным, которым предстоит большая операция, проводят антибактериальную профилактику.
Периоперационное применение антибиотиков
"Чистым" больным профилактика антибиотиками, по-видимому, необязательна: вероятность инфекционных осложнений слишком мала. При отсутствии бактериурии и тканевой инфекции антибактериальные препараты можно применять только во время самой операции, когда есть возможность загрязнения раны, и в раннем послеоперационном периоде - для подавления занесенной инфекции. Исключение составляют больные, которым имплантируют протезы. За 1 ч до операции им внутримышечно вводят антибиотик широкого спектра действия, а после операции делают еще 2 инъекции в той же дозе с интервалом 8 ч. При установке постоянного катетера дополнительно внутривенно вводят ампициллин для подавления энтерококковой инфекции. После удаления катетера на несколько дней можно назначить триметоприм (сульфаметоксазол). Антибактериальные препараты у "чистых" больных в случае загрязнения раны необходимы в основном только во время операции и в последующие 3-4 ч. Инфицированным больным антибиотики вводят с лечебной, а не с профилактической целью, подбирая препараты с учетом предполагаемого вида инфекционного агента. При инфицировании брюшной полости эффективен клиндамицин в сочетании с гентамицином.
Особые случаи необходимости антибактериальной профилактики
При установке баллонного катетера или при цистоскопии внутривенно назначают цефалоспорин(цефалексин) в дозе 25 мг/кг. При наличии вентрикулоперитонеального шунта непосредственно перед операцией, не связанной с мочевым трактом, и в течение 2 дней после нее внутривенно вводят ванкомицин. Если операция проводится на мочевых путях, добавляют гентамицин. При операциях с вскрытием кишечника последний подготавливают по описанной выше методике, за 30 мин до вмешательства назначают антибиотик 2-го поколения цефокситин, повторно вводят его во время операции и продолжают введение в течение 3-5 дней. В качестве альтернативы можно однократно ввести цефотетан. Операции у больных с заболеваниями клапанов сердца могут осложниться бактериальным эндокардитом. Им необходима профилактика антибиотиками. Вводят ампициллин (2 г) и гентамицин (1,5 мг/кг) внутримышечно или внутривенно за 30 мин до операции, через б ч назначают внутрь 1,5 г амоксициллина или продолжают парентеральное введениеуказанных выше препаратов. При аллергии к пенициллину его можно заменить ванкомицином, который вводят в дозе 1 г в течение 60 мин.
ПОВТОРЕНИЕ ЭТАПОВ ОПЕРАЦИИ
Повторите мысленно перед сном накануне операции все ее этапы. Это поможет вам выполнить ее быстрее и точнее. Прочтите ее описание в книге или в журнальной статье. Еще важнее утром в день операции представить себе ее ход во всех деталях.
Левичев Э.А., Недашковский Э.В. Профилактика регургитации и аспирации при проведении экстренной общей анестезии // Анестезиология и реаниматология. – 2008.– № 4. – С.8–12.
Цель исследования. Оптимизировать тактику профилактики регургитации и аспирации при проведении общей анестезии путем применения парентеральных и энтеральных антацидов в составе средств премедикации у больных в неотложной хирургии.
Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач было проведено обследование 150 больных 1Е, 2Е, 3Е физикального класса ASA, оперированных по поводу неотложной патологии ЖКТ, желчевыводящих и мочевыводящих путей, женских половых органов, костно-суставной системы и ЛОР-органов. Все больные поступили в ЛПУ в срочном порядке. Обследуемые пациенты были информированы о цели и методике исследования, получено их добровольное информированное согласие. Исследуемую группу составили больные в возрасте от 18 до 84 лет, в том числе 75 (50%) мужчин и 75 (50%) женщин. Средний возраст пациентов составил 40,8±1,4 года. Все пациенты были разделены на пять групп по 30 человек. Количество групп соответствует исследуемым методикам предоперационной подготовки (премедикации с применением антацидов) при срочных оперативных вмешательствах. В первой группе (n=30), которая являлась контрольной, премедикация проводилась с использованием традиционных парентеральных лекарственных форм за 35-45 мин до операции, при этом Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы или всасывающиеся антациды не применялись. Во второй группе пациентов (n=30) в качестве компонента традиционной премедикации использовался Н2-блокатор ранитидин (зантак фирмы Глаксо) 50 мг внутривенно за 45-60 минут до операции. В третьей группе пациентов (n=30) в качестве компонента премедикации использовался Н2-блокатор фамотидин (квамател фирмы Гедеон Рихтер) 20 мг внутривенно за 45-60 минут до операции. В четвертой группе (n=30) в структуре премедикации в качестве антацидного средства применялся ингибитор протонной помпы омепразол (лосек фирмы Astra Zeneca), который вводили внутривенно капельно в дозе 40 мг в течение 20-30 мин на 100 мл физиологического раствора не менее чем за 60 мин до начала операции. В пятой группе (n=30) после традиционной премедикации использовался рer os всасывающийся антацид 3% цитрат натрия в дозе 30 мл за 30-60 мин до начала операции. Основное количество больных составили лица трудоспособного возраста, в возрасте до 60 лет было 83,3% больных. Факторы риска аспирации и регургитации, характерные для неотложных больных, такие как острая хирургическая патология желудочно-кишечного тракта; снижение эвакуаторной функции желудка, вызванное болью; высокое внутрибрюшное давление при парезе кишечника; неадекватное голодание; ожирение и др. - присутствовали практически у всех больных. Во всех пяти группах была использована схема традиционной премедикации, состоящая из парентеральных лекарственных форм за 30-45 минут до операции. В нее вошли препараты: синтетический аналог морфина – промедол, антагонист М-холинорецепторов – атропин, по показаниям антигистаминные – димедрол, бензодиазепины – сибазон (реланиум) и/или нейролептик из группы бутирофенонов – дроперидол. Изучение седативного эффекта премедикации проводилось с помощью метода Norris-Nisbet в модификации В.А. Гологорского. Общеклинические методы исследования, биохимические исследования (по показаниям), специальные методы исследования (по показаниям) – использованы для уточнения диагноза, степени нарушения функции внутренних органов, оценки физикального класса (ASA) пациента, решения вопроса о подготовке к срочному анестезиологическому пособию и оперативному вмешательству. Зондовая внутрижелудочная рН-метрия. Проводилась каждому обследуемому дважды: накануне операции до назначения премедикации и непосредственно перед операцией после выполнения комплексной премедикации; кроме того, для получения дополнительных данных об эффективности и переносимости испытуемых фармакологических средств мы проводили 120 минутный динамический контроль функциональных изменений рН желудочного содержимого и остаточного желудочного объёма у 50 больных (n=10 в каждой группе) после применения исследуемых доз антацидов в премедикации начиная с момента их введения. Для этого за 45-60 минут до индукции в анестезию мы проводили зондирование желудка рН-метрическим зондом per os или per nasi, который не удалялся на протяжении всего дальнейшего 120 минутного динамического наблюдения за кислотностью желудочного содержимого. Для того, чтобы не спровоцировать рвоту и регургитацию у больного, зонд временно извлекался на период индукции в анестезию и интубации трахеи, после чего рН-зонд вводился повторно. Для контроля результатов использован ацидогастрометр "АГМ - 03" Статистический метод исследования. Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере посредством электронных таблиц Microsoft Excel (Windows XP), пакета прикладных программ MedCalc for Windows (версия 7.2) с использованием соответствующих статистических критериев и программы «Биостатистика». Во всех группах для полученных показателей определялось среднее значение параметра со стандартной ошибкой. Статистическая значимость различий между сравниваемыми величинами оценивалась по критерию Стьюдента (t). Достоверными признавались различия с уровнем доверительной вероятности не менее 95% (p<0,05). С учетом поправки Бонферрони для множественных сравнений использовался критерий вероятности р ≤ 0,017.
Среднее значение исходного уровня внутрижелудочного рН по трём электродам зонда у всех исследуемых 150 больных до премедикации, составило 2,34±0,02 при колебаниях в пределах 2,1-2,5 ед. Статистически достоверных различий исходного уровня рН между группами больных не отмечено. При регистрации результатов желудочной рН-метрии в основных и контрольной группах после премедикации с использованием антацидов нами отмечено статистически достоверное повышение уровня рН до 5,1±0,03 (2-я гр.), 4,81±0,04 (3-я гр.), 6,2±0,08 ед. (4-я гр.) (р<0,001); а также 5,21±0,04 ед. (5-я гр.) (р<0,001). В контрольной группе достоверного изменения уровня рН не было. Анализ полученных результатов свидетельствует о максимальной антацидной эффективности парентеральной схемы с использованием блокатора протонной помпы омепразола.
Межгрупповые сравнения значений рН после внутривенного применения 50 мг ранитидина, 20 мг фамотидина и 30 мл 3% раствора цитрата натрия per os не выявили преимущества одной схемы премедикации перед другой.
Предоперационная подготовка. Профилактика регургитации
Начнем с предоперационной подготовки. Она включает в себя обязательное опорожнение желудка через дуоденальный или, лучше, желудочный зонд с помощью аспирации. Отсасывание желудочного содержимого следует производить в положении больного на спине, а затем на каждом боку. После опорожнения желудка больного направляют в операционную, оставляя зонд на месте.
В операционной должно быть обращено внимание на исправность операционного стола, так как может возникнуть необходимость придать больному положение Тренделенбурга или, наоборот, полусидячее положение. Важно также тщательно подготовить к работе электроотсос с набором катетеров.
Как уже было отмечено, обязательно включение в премедикацию атропина, который увеличивает тонус кардиального сфинктера и повышает верхнюю границу внутрижелудочного давления, способного преодолеть сопротивление сфинктера.
Находящийся в желудке зонд после дополнительных попыток аспирации удаляют только непосредственно перед вводным наркозом. Такая тактика аргументирована тем, что чем больше промежуток времени между извлечением зонда и интубацией, тем больше шансов на повторное скопление жидкости в желудке, забрасываемой из кишечника. С другой стороны, извлечение зонда непосредственно перед вводным наркозом необходимо, так как его нахождение в желудке способствует несостоятельности кардиального сфинктера и может создать условия для регургитации. После завершения интубации зонд вновь вводят в желудок.
Наиболее простая и доступная методика проведения вводного наркоза и интубации у больных, у которых возможна регургитация, заключается в следующем. Больной лежит на спине в горизонтальном положении. Для предупреждения мышечных фибрилляций вследствие эффекта дитилина внутривенно вводят 5 мг тубокурарина. Одновременно осуществляют оксигенацию через маску на протяжении 2—3 мин. Затем по обычной методике вводят барбитурат, а вслед за ним дитилин. Осторожно проводят компенсацию дыхания (не вызывать нагнетания газа в желудок!) и после наступления релаксации интубируют больного, сразу же раздувая манжетку трубки. От момента потери больным сознания до интубации помощник анестезиолога осторожно и вместе с тем достаточно энергично надавливает тремя пальцами на щитовидный хрящ, прижимая его к позвоночнику. При этом пищевод сдавливается между щитовидным хрящом и позвоночником, препятствуя поступлению жидкости в ротоглотку. Кроме того, эта манипуляция может также помочь проведению интубации.
Помимо описанных деталей техники введения в наркоз больных, опасных в отношении регургитации, могут быть использованы и другие приемы. Остановимся на наиболее известных.
Для предупреждения регургитации во время вводного наркоза и интубации предложены различные варианты желудочных зондов с одной или двумя надувными манжетками, которые обтурируют кардиальный отдел или одновременно кардиальный отдел и пищевод.
Чтобы максимально укоротить наиболее опасный период (от момента введения в наркоз до интубации), рекомендовано применение смеси барбитуратов с дитилином, что приводит одновременно с наступлением сна к релаксации мускулатуры. В этом случае при проведении вспомогательной, а затем искусственной вентиляции через маску уменьшается возможность нагнетания газа в желудок.
Учитывая важную роль повышения внутрижелудочного давления в возникновении регургитации, предложено проводить вводный наркоз и интубацию в полусидячем положении больного. Для этого головной конец стола устанавливают под углом 45°. В таком положении ротоглотка оказывается значительно выше кардиального отдела и даже высокого внутрижелудочного давления недостаточно, чтобы забросить жидкое содержимое желудка на эту высоту. Интубацию анестезиолог производит, стоя на высоком стуле.
Наконец, может быть применена интубация, производимая под местным обезболиванием с последующим введением в наркоз.
Заключая рассмотрение методов предупреждения регургитации, необходимо вновь подчеркнуть, что ни один из них не гарантирует полной безопасности. Это требует от анестезиолога готовности к борьбе с уже развившимся осложнением.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Выбор анестезии. Влияние объема операции на тип анестезии
Основное внимание в этом разделе мы уделим не столько особенностям общей анестезии у рассматриваемой группы больных, сколько правилам профилактики некоторых возможных осложнений.
Регургитация. Одним из самых грозных, нередко фатальных осложнений во время анестезии у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости является регургитация — пассивное затекание жидкого содержимого из желудка в пищевод и ротоглотку. Аспирация желудочного содержимого в подобных случаях практически неизбежна. Лечение последствий аспирации отнюдь не всегда достаточно эффективно, в связи с чем особенно актуальны все меры, которые способны предупредить развитие осложнения.
Прежде всего рассмотрим факторы, которые предрасполатают к регургитации. На первом месте следует поставить переполнение желудка. Это явление может наблюдаться и при плановых операциях, особенно при плохо проведенной предоперационной подготовке. Однако несравненно чаще оно встречается при острых заболеваниях органов брюшной полости, чему способствует сам характер патологии: 1) наличие в желудке крови, часто в значительном количестве, в связи с кровоточащей язвой желудка или двенадцатиперстной кишки; 2) скопление в желудке жидкости при парезе, вызванном перитонитом; 3) переполнение желудка жидкостью при непроходимости кишечника за счет пареза и забрасывания кишечного содержимого.
Большое значение имеет давление в брюшной полости и в желудке. В нормальных условиях внутрижелудочное давление достигает 5—7 см вод. ст. и даже при значительном растяжении желудка редко превышает 18—19 см вод. ст., если брюшные мышцы не напряжены. Этого давления недостаточно, чтобы вызвать рефлюкс желудочного содержимого в пищевод и ротоглотку. Однако любая причина, способствующая превышению этого давления, может создать условия для регургитации. К числу таких причин следует отнести повышение внутрибрюшного и внутрижелудочлого давления во время мышечных подергиваний, вызываемых дитилином (листенон, мио-релаксин), нагнетанием газа в желудок при компенсации угнетенного спонтанного дыхания во время вводного наркоза.
Кроме того, это давление повышено в поздние сроки беременности, в связи с ожирением.
Наконец, регургитации может способствовать несостоятельность кардиального сфинктера в связи с наличием проведенного через него желудочного зонда, при диафрагмальной грыже, в момент осуществления вспомогательной или искусственной вентиляции с помощью маски (чрезмерные усилия приводят к нагнетанию газа в желудок и раскрытию сфинктера), на фоне повышенного тонуса блуждающего нерва. Если при сохранении спонтанного дыхания больного возникает препятствие прохождению воздуха через дыхательные пути, может наступить снижение внутригрудного давления (в момент форсированной попытки вдоха), что также способствует регургитации.
Уже одного только перечисления факторов, предрасполагающих к регургитации, достаточно, чтобы оценить всю сложность ситуации, в которой оказывается анестезиолог, стремящийся предупредить ее возникновение. Комплексный механизм осложнения определяет и множество рекомендаций профилактического характера, ни одна из которых, к сожалению, не может дать абсолютной гарантии успеха. Тем не менее определенные правила проведения анестезии у больных с «полным» желудком, возможность регургитации у которых высока, помогают избежать осложнения или, во всяком случае, значительно уменьшить его опасность и частоту. Рассмотрим эти правила.
Интенсивная терапия в неотложной терапии. Техника трансфузии
Необходимо подчеркнуть, что, прибегая к различным мерам ликвидации нарушений ВЭБ и КОС, никак нельзя упускать из виду уже описанные методы терапии, имеющие целью улучшение состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Завершая эту статью, необходимо обсудить еще два вопроса, важность которых нельзя недооценить. Первый из них касается метода контроля адекватности восполнения потерь воды и нормализации сниженного ОЦК. Не вызывает сомнений, что анестезиолог должен основываться на оценке общего состояния больного, показателей гемодинамики и т. д.
Однако нельзя игнорировать еще один способ, который привлекает своей простотой, доступностью и, вместе с тем, достаточной информативностью. Мы имеем в виду определение минутного диуреза. Установив постоянный катетер и выпустив имеющуюся в мочевом 'пузыре мочу, анестезиолог затем регистрирует диурез каждые 30 мин на всех этапах интенсивной терапии — до, во время и первые сутки после операции.
Величина диуреза ниже 30— 40 мл/час свидетельствует о недостаточном восполнении потерь жидкости, диктует необходимость увеличения объема инфузий.
Второй вопрос связан с выбором способа и места трансфузии. Тот факт, что больной будет нуждаться в полном или частичном парентеральном питании на протяжении 4—7 дней, а иногда и значительно дольше, побуждает отказаться от применения обычного пункционного метода, так как длительное нахождение иглы в периферической вене сопровождается быстрым возникновением флебита или тромбофлебита и заставляет менять вену.
Вскоре все периферические вены становятся непригодными для вливаний и врач оказывается перед дилеммой — либо вообще отказаться от внутривенных вливаний (что, по понятным соображениям, невозможно), либо искать иной путь решения вопроса. Мы отнюдь не рекомендуем вообще отказаться от обычной пункционной техники, однако считаем, что в тех случаях (к ним относятся многие больные, оперируемые по поводу острых заболеваний органов брюшной полости), когда предполагается необходимость длительных внутривенных инфузий, предпочтительнее прибегнуть к катетеризации подключичной вены.
Ее преимущества известны — возможность установить катетер на длительный срок и одновременно использовать его как для вливаний, так и для измерения центрального венозного давления и взятия проб крови для биохимических исследований. Бесспорно, техника катетеризации подключичной вены намного сложнее обычной пункционной методики и может приводить к некоторым осложнениям. Однако вряд ли это является серьезным аргументом против ее применения, так как в конце концов любая манипуляция чревата своими опасностями, которых можно избежать при хорошем овладении методом.
Мы не описываем здесь деталей техники катетеризации подключичной вены, с которыми читатель может ознакомиться в специальной литературе.
Читайте также: