Профилактика гиперстимуляции яичников. Аспирация фолликулов

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Осложнение, встречающееся во время протокола экстракорпорального оплодотворения — синдром гиперстимуляции яичников. Это заболевание, развивающееся на фоне приема гормональных средств, назначаемых при ЭКО с целью стимуляции созревания нескольких яйцеклеток одновременно. Это системная патология, которая развивается из-за чрезмерной выработки гормонов в яичниках.

Стаж работы 11 лет.

Статья проверена заместителем генерального директора, врачом акушер-гинекологом Дмитриевым Дмитрием Викторовичем.

Причины и механизм развития
Классификация
Клинические проявления синдрома гиперстимуляции яичников
Диагностика
Лечение
Профилактика

Нет времени читать?

Распространенность синдрома по разным статистическим данным — 0,4-35% от всех случаев стимуляции.

Тяжелые формы встречаются значительно реже — в 0,1-10%. Вероятность летального исхода — 1 к 45000-50000 женщин. Основная причина смерти — респираторный дистресс-синдром или тромбоэмболия, реже — острая почечная недостаточность или поражение желудочно-кишечного тракта.

Причины и механизм развития

Факторами риска развития синдрома гиперстимуляции яичников являются:

возраст пациента до 30 лет;
худощавое телосложение с небольшим количеством мышц;
низкий индекс массы тела; (поликистозных яичников);
высокий уровень антимюллерова гормона, указывающего на запас яйцеклеток в яичниках;
рост большого количества фолликулов при стимуляции яичников (более 20);
синдром гиперстимуляции яичников, развивающийся при прошлых протоколах ЭКО.

Врачи не исключают генетической природы синдрома. В основе механизма развития гиперстимуляции яичников — ответная реакция организма на вводимые гормоны, влияющие на овуляцию. При ЭКО такие препараты используются для стимуляции суперовуляции — созревания нескольких яйцеклеток. В результате яичники продуцируют чрезмерно большое количество эстрогена и прогестерона , что приводит к повреждению внутренней оболочки сосудов и повышению их проницаемости. Плазма крови скапливается в естественных полостях организма и в интерстиции мягких тканей. Кроме того, у пациентов развивается гипердинамический тип кровообращения, который характеризуется снижением общего сопротивления периферических сосудов, падением артериального давления, увеличением сердечного выброса и активацией симпатической нервной системы. В результате развивается клиническая картина заболевания.

Классификация

В зависимости от степени тяжести различают четыре формы синдрома гиперстимулированных яичников:

легкая;
средняя;
тяжелая;
очень тяжелая или критическая.

При легкой форме пациенты жалуются на незначительную боль или дискомфорт в животе, в гипогастральной области. Артериальное давление и сердечный ритм не выходят за пределы нормы. Гематокрит не превышает 40%, диаметр яичников по результатам УЗИ — менее 8 см. Легкая форма характеризуется повышенным уровнем эстрадиола и прогестерона и слегка увеличенными яичниками.

Средняя форма характеризуется более выраженными признаками. Помимо гормональных изменений и увеличения размера яичника пациентка испытывает дискомфорт и увеличение области живота. Больные жалуются на тошноту, рвоту. Сердцебиение учащается, АД несколько снижается, окружность живота увеличивается. По результатам ультразвукового сканирования: яичники — более 8 см, есть признаки скопления жидкости в брюшной полости. Соотношение форменных элементов крови к плазме (гематокрит) — 40-45%.

Тяжелая форма сопровождается яркой клинической картиной. Характеризуется чрезмерно большим диаметром яичника и полностью измененным уровнем гормонов. Симптомы нарастают быстро, сопровождаются чувством страха. Развиваются интенсивная тахикардия и одышка, давление снижено. Появляются отеки периферических тканей. Жидкость скапливается в перикардиальной сумке и плевральной полости. Диаметр яичников по результатам УЗИ превышает 12 см, гематокрит — 45-55%, в общем анализе крови — лейкоцитоз. Суточный объем мочи снижается.

При критической форме количество транссудата увеличивается, отеки нарастают. В общем анализе крови — лейкоцитоз до 25/109/л. Гематокрит — 55% и выше. Выделение мочи прекращается. Развиваются осложнения в виде почечной недостаточности, острого респираторного дистресс-синдрома, тромбоэмболии.

По времени развития различают раннюю и позднюю гиперстимуляцию яичников:

Ранний СГЯ появляется через 3-7 дней после введения ХГЧ, после пункции яичников.
Поздний СГЯ появляется через 12 и 17 дней после введения ХГЧ. Этот тип СГЯ обычно возникает во время беременности, потому что эмбриональный мешок производит ХГЧ.

Последствия гиперстимуляции яичников разной степени

Клинические проявления синдрома гиперстимуляции яичников

Симптомы появляются быстро. В зависимости от степени синдрома гиперстимулированных яичников , клиническая картина может смазанной или очень выраженной, а состояние женщины колебаться от нормального до тяжелого. Большинство пациентов при гиперстимуляции яичников жалуются на болевые ощущения , не обращая внимания на другие признаки болезни.

Основными проявлениями при синдроме гиперстимуляции будут:

асцит — скопление жидкости в брюшной полости;
одышка;
боль внизу живота;
тошнота, сопровождающаяся рвотой;
мелькание «мушек» перед глазами;
повышение температуры тела;
нарушение мочеиспускания, снижение количества мочи;
отек ног, в тяжелых случаях — отечность всего тела;
снижение артериального давления.

У большинства женщин с СГЯ легкой или средней степени тяжести проявляются такие симптомы, как:

отечность и легкая боль в животе;
увеличение веса;
тошнота или рвота;
диарея;
от слабой до умеренной боли в животе.

Симптомы гиперстимуляции нарастают постепенно. В тяжелых случаях болезнь развивается остро, в течение нескольких часов.

Клинические проявления СГЯ

Диагностика

Первый этап в диагностике гиперстимуляции яичников — сбор жалоб, изучение анамнеза болезни. Затем последует объективный осмотр в гинекологическом кресле — увеличенные яичники будут прощупываться через переднюю брюшную стенку. Уже после беседы с пациентом и осмотра врач может заподозрить гиперстимуляцию.

Из дополнительных методов обследования применяют:

общий анализ крови;
биохимический скрининг;
рентгенографию органов грудной клетки;
электрокардиограмму;
ультразвуковое сканирование органов брюшной полости.

С помощью дополнительных методов диагностики врач может не только подтвердить диагноз, но и своевременно выявить возможные осложнения, оценить степень их тяжести.

Лечение

Лечение синдрома гиперстимуляции яичников проводят в амбулаторном или стационарном режиме, в зависимости от степени тяжести болезни.

В легких случаях пациентам рекомендуют постельный режим, белковую диету, уменьшение количества соли в рационе. Больные навещают врача в назначенное время, чтобы не пропустить переход патологии в более серьезную форму.

Для уменьшения дискомфорта рекомендуется:

пейте много жидкости, особенно напитков, богатых электролитами (минералами);
отдыхайте с поднятыми ногами, чтобы избежать тромботических процессов;
избегайте алкоголя и кофеина;
избегайте интенсивных упражнений, чтобы предотвратить перекрут яичников;
не заниматься сексом;
прием обезболивающих для облегчения боли.

Гиперстимуляция яичников средней и тяжелой степени тяжести требует госпитализации — пациентки должны находится под наблюдением медицинского персонала. Круглосуточные осмотры и частые анализы помогут своевременно диагностировать и лечить осложнения болезни. Основная задача медикаментозного лечения — увеличить объем циркулирующей крови, снизить ее вязкость, предупредить тромбообразование, устранить болевой синдром и снизить активность воспалительного процесса, своевременно начать терапию инфекционных осложнений.

В серьезных случаях СГЯ крайне важно контролировать:

функции печени;
факторы антикоагулянта;
гидроэлектролитический баланс;
функция почек;
легочные осложнения.

С этой целью пациентам назначают:

внутривенное введение физиологических растворов;
низкомолекулярные гепарины, разжижающие кровь;
нестероидные противовоспалительные средства;
антибиотики широкого спектра действия;
лекарства, регулирующие работу гормонов и контролирующие процесс овуляции.

При скоплении жидкости в естественных полостях показана пункция для ее удаления. В критических ситуациях протокол ЭКО прерывают. Если синдром гиперстимуляции яичников развился после наступления беременности, прибегают к искусственному ее прерыванию — это позволяет быстро снизить концентрацию хорионического гонадотропина в крови и сохранить жизнь женщине.

Мнение врача

Гиперстимуляция яичников при ЭКО — относительно редкое явление, которое, при правильном подходе к стимуляции суперовуляции можно предупредить. Но, иногда, несмотря ни на что, патология все же развивается. В таких случаях женщинам могут порекомендовать криоперенос. Что это значит? Полученные эмбрионы поддают криоконсервации — замораживанию при сверхнизкой температуре. Так они могут храниться неограниченное количество времени. Через несколько месяцев, когда организм пациента полностью восстановится и отдохнет, зародыши размораживают и переносят в полость матки, где они успешно имплантируются и продолжают свое развитие.

Врач репродуктолог, акушер-гинеколог

Профилактика

О предупреждении синдрома гиперстимулированных яичников врач беспокоится еще до назначения препаратов, стимулирующих суперовуляцию.

С этой целью гинекологи прибегают к таким мероприятиям:

тщательный учет всех факторов риска развития синдрома у пациента;
применение гонадотропных средств в малых дозах;
при высоком риске развития гиперстимуляции — отказ от введения хорионического гонадотропина или уменьшение его дозы;
применение специальных медикаментозных средств, уменьшающих риск развития синдрома гиперстимулированных яичников, с самого начала стимуляции суперовуляции;
своевременная пункция фолликулов или их аспирация, если это возможно;
замена хорионического гонадотропина на прогестерон.

При правильном подходе к процедуре ЭКО врачам удается избежать развития патологии. Тщательное соблюдение врачебных рекомендаций, касающихся дозировки и графика приема назначенных препаратов, образа жизни позволяет свести риск развития синдрома к минимуму.

В некоторых случаях заболевание развивается как результат уже имеющихся патологий. Такое может случиться при поликистозе и некоторых других состояниях. В таких ситуациях назначают профилактическое лечение — оно помогает предупредить развитие СГЯ. Если же консервативные мероприятия не приносят желаемого эффекта, пациенту проводят оперативное вмешательство — демодуляцию половых желез. Ее суть заключается в оперативном удалении плотной оболочки и кист, окружающих железы. Чаще всего операция проводится лапароскопическим путем. Чтобы закрепить эффект операции и окончательно устранить риск развития патологии.

Профилактика СГЯ

Прогноз

Вероятность хорошего клинического исхода у пациентов с гиперстимуляцией яичников очень высока. Однако, даже после успешного оплодотворения, существует риск самопроизвольного выкидыша в первом и втором триместре беременности. В третьем триместре возможны преждевременные роды и фетоплацентарная недостаточность.

Пациентам с СГЯ после ЭКО нужно тщательно наблюдаться у врачей на протяжении всего периода беременности. Женщинам необходимо регулярно сдавать кровь на коагулограмму и биохимический скрининг для оценки функции печени. При посещении врача следует подробно рассказывать о своем состоянии, не игнорируя даже малейших изменений или жалоб. Во время лечения нужно соблюдать все рекомендации гинеколога. Если он настаивает на госпитализации — нужно придерживаться его мнения.

Боярский, К.Ю. Овариальная стимуляция и фолликулогенез в конце 90-х годов: на пороге будущего / К.Ю. Боярский // Пробл. репрод. 1997. - №4.
Боярский, К.Ю. Фолликулогенез и современная овариальная стимуляция (обзор литературы) / К.Ю. Боярский // Пробл. репрод. 2002. - №3.
Гордеева, B.JI. Диагностика и варианты клинического течения синдрома гиперстимуляции яичников / B.JI. Гордеева // Дис. . канд. мед. наук. М., 1999.
Калинина, Е.А. Синдром гиперстимуляции яичников при экстракорпоральном оплодотворении и переносе эмбрионов в полость матки / Е.А. Калинина // Дис. . канд. мед. наук. 1995.

У Вас есть вопросы? Получите квалифицированный ответ от ведущих специалистов клиники.

Гиперстимуляция яичников при ЭКО

Одним из опаснейших осложнений овариальной стимуляции в рамках вспомогательных репродуктивных технологий является синдром гиперстимуляции яичников, который представляет собой системную реакцию на овариальную стимуляцию на этапе индукции овуляции. Кроме того, хоть и очень редко, синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) может развиться на фоне спонтанной беременности.

Истинная встречаемость патологии неизвестна, поскольку единая классификация и критерии диагностики отсутствуют. Стимуляция овуляции в большинстве случаев проявляется некоторыми симптомами, которые одни специалисты относят к проявлениям СГЯ, а другие нет. Ориентировочные цифры получены международными организациями на основе учета пациенток, которым потребовалась госпитализация. Так отчет Европейского Общества Человеческой Репродукции и Эмбриологии за 2008 год сообщает о примерно 1% случаев СГЯ в лечебных циклах.

Симптомы синдрома гиперстимуляции яичников

Различают два клинических варианта заболевания: ранний и поздний.

Ранний синдром гиперстимуляции яичников, который возникает в течение недели после пункции фолликулов в ответ на препараты, стимулирующие их развитие. Если беременность наступает, то симптомы СГЯ дляться до ее 12 недели, если же имплантация плодного яйца не произошла, то даже самые тяжелые проявления раннего синдрома гиперстимуляции, за небольшим исключением, исчезают с первой менструацией.

Диагноз позднего СГЯ выставляется, если его симптомы появляются более чем через 7 дней после пункции фолликулов. В этом случае развитие патологии связывают с наступлением беременности и активной продукции собственного хорионического гонадотропина.

Различают 4 степени тяжести синдрома овариальной гиперстимуляции:

Легкая степень. Симптомы СГЯ при этом включают в себя дискомфорт в животе, его напряжение или вздутие, возможно умеренные боли. При УЗИ обнаруживают множественные фолликулярные и лютеиновые кисты яичников, размеры самих яичников не превышают 8 сантиметров в диаметре. Общее состояние пациентки в целом остается удовлетворительным.
Средняя степень тяжести СГЯ характеризуется более выраженными проявлениями абдоминального синдрома с появлением тошноты и рвоты, реже, диареи. Отмечается увеличение массы тела и окружности живота. Возможны некоторое снижение артериального давления и учащение пульса. По УЗИ определяют увеличение яичников более 8 сантиметров и асцит.
Тяжелая степень сопровождается еще более выраженными абдоминальными расстройствами и ухудшением общего состояния вплоть до тяжелого. Живот значительно увеличен в размере за счет асцита, отмечаются отеки, скопление свободной жидкости в различных полостях. Страдает гемодинамика — снижается артериальное давление, значительно учащается пульс, беспокоит одышка. Яичники увеличиваются более, чем на 12 см, отмечаются нарушения в клинических лабораторных анализах.
Критическая степень СГЯ сопровождается тяжелыми осложнениями в виде острой почечной недостаточности, респираторного дистресс-синдрома, массивного гидроторакса и тромбоэмболических нарушений.

Профилактика синдрома гиперстимуляции яичников и его последствий

Самым важным моментом в предупреждении синдрома гиперстимуляции яичников в рамках ЭКО и других ВРТ является выявление факторов риска. К таковым относятся:

ранее перенесенный СГЯ;
синдром поликистозных яичников;
дефицит массы тела;
возраст младше 35 лет;
мультифолликулярные яичники.

Кроме того, врач следит за состоянием женщины и уже в процессе индукции овуляции, где с повышенным риском развития СГЯ связывают большое число фолликулов и некоторые другие факторы.

На протяжении каждого этапа цикла ЭКО врач подбирает тактику с наименьшим риском СГЯ и занимается активной регуляцие овариального ответа на стимуляцию, что достигается различными методами:

снижение дозировок гонадотропинов;
отмена овуляторной дозы хорионического гонадотропина;
использование протоколов стимуляции с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона;
аспирация всех возможных фолликулов;
перенос полученных эмбрионов в последующем естественном цикле и некоторые другие тактические решения.

Таким образом риск развития СГЯ косвенно зависит от квалификации врача и диагностических возможностей клиники. Центр здоровья семьи и репродукции “Красная горка” в Кемерове располагает богатой диагностической базой и специалистами высокого уровня, в том числе докторами и кандидатами медицинских наук, которые занимаются вопросами репродуктивного женского здоровья уже долгие годы.

ГИПЕРСТИМУЛЯЦИЯ ЯИЧНИКОВ

В настоящее время метод экстракорпорального оплодотворения получил довольно широкое распространение как в российских, так и зарубежных клиниках вспомогательных репродуктивных технологий. Практически каждая вторая супружеская пара, обратившаяся в клинику с проблемой бесплодия, прибегает к методу ЭКО.

И зачастую пациентки достаточно волнительно относятся к планирующейся стимуляции овуляции. Читая в интернете разноречивую информацию о возможных осложнениях стимуляции овуляции, пациентки задают самый частый вопрос : «Как избежать синдрома гиперстимуляции яичников?» Некоторые женщины ввиду тревожности и опасения данного осложнения долгое время не могут решиться на применение гормональных препаратов, считая, что именно в их случае всё закончится тяжелейшим состоянием и лечением в стационаре.

Стоит отметить и даже акцентировать внимание пациенток на определённой группе риска по возникновению СГЯ. Нужно говорить пациентке о том, что осложнение возникает чаще у молодых женщин до 30 лет с низким индексом массы тела, с мультифолликулярными яичниками, с высоким уровнем эстрадиола и антимюллерова гормона в крови.

Репродуктолог при сборе анамнеза также обращает внимание на наличие синдрома гиперстимуляции яичников в прошлых циклах ЭКО, какими препаратами проводилась предыдущая стимуляция, в какой дозе и в каком протоколе возникло такое осложнение. И конечно же мы всегда пытаемся избежать СГЯ в будущем, используя другие схемы лечения и малую дозу гонадотропных препаратов.

Женщины, относящиеся к высокой группе риска, требуют индивидуального особого подхода. Ведь профилактику синдрома следует начинать с первого дня стимуляции овуляции. Это и контроль гормонов крови, как базальный уровень, так и в ходе стимуляции. Это и частый ультразвуковой мониторинг количества и роста фолликулов. Это и смена овуляторного триггера, агонист ГнРГ вместо наиболее часто используемого хорионического гонадотропина.

При угрозе данного осложнения применяется ранняя аспирация фолликулов. После пункции используются инфузионные препараты и другие лекарственные средства для снижения риска гиперстимуляции яичников. И в случае возникновения раннего синдрома сразу после пункции фолликулов и забора большого количества яйцеклеток, принимается решение о криоконсервации эмбрионов. При этом пациентам объясняется, что в случае переноса эмбрионов в полость матки и наступлении беременности, синдром прогрессирует, усугубляется и может привести к тяжёлому состоянию, требующему госпитализации в стационар.

Большое внимание врачи уделяют поддержке лютеиновой фазы после переноса эмбрионов и ,в случае риска или начальных признаках синдрома , в перечне применяемых препаратов обязательно отсутствует хорионический гонадотропин, усугубляющий СГЯ после переноса эмбрионов.

Один из самых главных моментов — постоянная связь женщины с клиникой и лечащим врачом. Есть негативный опыт, когда пациенты испытывали жалобы на боли в животе, вздутие, нарушения со стороны сердечно-сосудистой, мочевыделительной системы, не звонили в клинику, не сообщали о своём состоянии, применяли препараты ХГЧ, не соблюдали строгую предписанную врачом диету, самостоятельно госпитализировались в стационар, не ставя в известность лечащего врача. В результате эти ситуации бесконтрольного приёма гормональных препаратов, непроведения своевременного должного обследования и правильного лечения даже в стационаре, заканчивались утяжелением СГЯ и развитием ещё более серьёзных осложнений со стороны систем и органов, требующих оперативного вмешательства и реанимационной помощи. К счастью такие случаи единичные.

Все сотрудники нашей клиники находятся всегда на связи с пациентами. В любой день женщина имеет доступ в клинику, где возможно проведение любого срочного клинико-лабораторного обследования и возможно оказание помощи, а также лечения, направленного на коррекцию симптомов СГЯ.

Необходимо отметить, что СГЯ в лёгкой степени наблюдается практически всегда в любом цикле стимуляции овуляции. Женщины жалуются на небольшое вздутие живота, тянущие болезненные ощущения внизу живота, незначительную одышку при физической нагрузке, учащённое сердцебиение, головокружение, лёгкую тошноту, повышение температуры тела. Врач подробно опрашивает пациентку обо всех субъективных ощущениях, на основании которых можно также получить представление об общем состоянии в ходе стимуляции, после пункции и переноса эмбрионов.

Важно предупредить женщину заранее обо всём, что она будет чувствовать в ходе проведения программы, чтобы не было страха, паники, чувства неизвестности, нужно объяснить, что лёгкая гиперстимуляция яичников это нормально и не влечёт за собой угрозы для жизни. Так создадутся благоприятные условия для комфортного эмоционально позитивного и спокойного состояния женщины, планирующей программу ЭКО.

В последние годы в нашей клинике значительно снизились случаи тяжёлого течения синдрома гиперстимуляции яичников, требующие стационарного лечения. Это происходит в первую очередь по причине пересмотра подходов к схемам стимуляции, дозировки препаратов, правильной тактики после пункции фолликулов, отмены переноса эмбрионов и криоконсервации, оптимизации гормональной поддержки лютеиновой фазы.

Профилактика гиперстимуляции яичников. Аспирация фолликулов

Несмотря на то, что полностью предотвратить синдром гиперстимуляции невозможно, выявление женщин с высоким риском данного осложнения и применение индивидуальных схем стимуляции во избежание чрезмерного ответа могут снизить частоту развития синдрома. Дозу гонадотропинов следует тщательно рассчитывать для каждой пациентки, исходя из результатов обследования. Женщинам, у которых следует ожидать более выраженной реакции яичников, особенно молодым и пациенткам с СПКЯ, следует назначить меньшие дозы и чаще проводить мониторинг. Частое, порой ежедневное определение содержания эстрадиола в сыворотке крови и степени роста фолликулов может способствовать уточнению дозы хорионического гонадотропина, ограничивая скорость повышения концентрации эстрогенов без вредного воздействия на рост фолликулов.

Если содержание эстрогенов высокое или есть риск дальнейшего повышения, отказ от очередной дозы хорионического гонадотропина может предотвратить развитие или уменьшить тяжесть уже развившегося синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). Такой подход — так называемый «coasting» — в некоторых случаях может вести к остановке развития и атрезии всех либо большинства фолликулов; однако во многих случаях введение хорионического гонадотропина можно отложить до того момента, когда содержание эстрадиола снизится до подходящего, не нанося вреда качеству будущего ооцита, эмбриона и не снижая результативности ЭКО. Выявлена связь между «coasting» и снижением концентрации СЭФР в фолликулярной жидкости, а также значительно более редкими случаями развития тяжелой формы синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ).

Успех «coasting» наибольший, когда концентрация эстрадиола в сыворотке превышает 3000 пг/мл, и диаметр лидирующего фолликула более 14 мм. Если рост лидирующего фолликула продолжается, введение гонадотропина хорионического можно приостановить на период вплоть до 4 дней, пока содержание эстрадиола в сыворотке не станет приемлемым. Отмена гонадотропина хорионического более 4 дней приводит к снижению частоты имплантации и беременности.

Отмена введения хорионического гонадотропина для профилактики гиперстимуляции яичников

Поскольку клинические проявления гиперстимуляции развиваются при достижении фолликулом зрелости и образовании желтого тела в ответ на ХГЧ или ЛГ, наиболее разумной считается отмена введения хорионического гонадотропина в тех случаях, когда можно с уверенностью утверждать о гиперстимуляции, основываясь на количестве и размере фолликулов, а также содержании эстрогенов. Хотя врачи все чаще принимают решение полностью прервать цикл, более распространена практика отмены введения хорионического гонадотропина при наличии большого количества мелких фолликулов и пиковой концентрации эстрадиола более 4000 пг/мл.

Внутривенное введение альбумина человека для профилактики гиперстимуляции яичников

Внутривенное введение осмотически активного коллоидного препарата в день трансвагинальной пункции яичников снижает риск развития и тяжесть синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) у женщин группы высокого риска. Внутривенное введение альбумина человека (25 г) во время или сразу же после забора ооцитов рекомендовано женщинам с пиковым содержанием эстрадиола 3000 пг/мл или большим количеством фолликулов малого и среднего размера. На основании кокрановского метаанализа подсчитано, что на 18 женщин, проходящих лечение альбумином человека, приходится один случай без развития синдрома гиперстимуляции.

Однако вопрос о профилактическом введении альбумина человека пациентками из группы высокого риска остается дискуссионным из-за противоречивых данных относительно его эффективности, дороговизны и безопасности.

Механизм действия внутривенного введения альбумина человека неясен. Вначале была высказана гипотеза о том, что этот препарат оказывает эффект за счет увеличения внутрисосудистого осмотического давления. Однако благодаря своей небольшой молекулярной массе альбумин человека выводится из циркулирующей крови за короткий промежуток времени. Другие возможные механизмы действия заключаются в увеличении плазменного связывания одного или нескольких факторов, вовлеченных в патогенез синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). С некоторым успехом применялись и другие осмотические средства, в том числе 5% раствор гидроксиэтилкрахмала и 3,5% раствор продуктов распада полипептидов желатина.

Аспирация фолликулов для профилактики гиперстимуляции яичников

Клинический опыт показывает, что аспирация фолликулов отчасти предотвращает возникновение синдрома гиперстимуляции. При заборе ооцита следует попытаться аспирировать как можно больше фолликулов.

Поддержка лютеиновой фазы для профилактики гиперстимуляции яичников

Синдрому гиперстимуляции яичников способствует лютеогенез, а инволюция желтого тела подавляет его. Стратегии ограничения тяжести и длительности синдрома основаны на подавлении лютеогенеза или инволюции желтого тела. Введение гонадотропина хорионического для поддержки лютеиновой фазы не следует назначать женщинам с пиковым содержанием эстрадиола боле 3000 пг/мл, так как гонадотропин хорионический увеличивает продолжительность и тяжесть синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), чему способствует лютеогенез. Более безопасной альтернативой служит применение прогестерона с дополнительным введением эстрогенов или без него.

Введение антагониста ГнРГ в ранней лютеиновой фазе приводит к ранней инволюции желтого тела. Поскольку синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) разрешается при инволюции желтого тела, тяжелых клинических проявлений синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) при таком подходе можно избежать или, по меньшей мере, уменьшить тяжесть синдрома. Если протокол стимуляции не включал понижающей регуляции агонистом ГнРГ, быстрый выброс гонадотропина в ответ на введение агониста ГнРГ можно использовать для индукции созревания ооцита и овуляции, после которой почти сразу происходит необратимая инволюция желтого тела.

Ответ гипофиза на введение агониста люлиберина сохраняется и в протоколах стимуляции антагонистами ГнРГ/хорионическим гонадотропином. Если перенос эмбрионов произведен в цикле индукции преждевременной инволюции желтого тела, необходима заместительная терапия экзогенными гормонами для поддержки созревания эндометрия и последующей имплантации. В противном случае эмбрионы можно криоконсер-вировать и перенести позднее.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Синдром гиперстимуляции яичников

Синдром гиперстимуляции яичников развивается у небольшого количества пациенток в программе стимуляции гонадотропинами, особенно в программе ЭКО.

СГЯ бывает:

Легкой и Средней степени — развивается в 35% случаев стимуляции яичников и является «нормой», проходит самостоятельно, требует УЗИ-мониторинга, анализа крови, консервативного наблюдения
Тяжелой степени – требует госпитализации и парацентеза (отсасывание избыточного количества жидкости из брюшной полости)

1. УЗИ увеличенных яичников (до 6-7 cм), наличие свободной жидкости в брюшной полости
2. Парацентез при СГЯ под контролем УЗИ, увеличенные яичники — слева, игла вводится через влагалищный свод, около 2-х литров жидкости медленно аспирируется из брюшной полости

Почему развивается СГЯ?

Повышается проницаемость стенок капилляров и сосудов, жидкость из внутрисосудистого русла переходит во внесосудистое, свободное пространство.

Это приводит к риску тромбозов (сгущению крови) и накоплению избыточного количества жидкости в брюшной и плевральной полости.

Множество патологических механизмов вовлечены в развитие СГЯ, один из них – резкое повышение эндотелиального фактора роста (VEGF).

Профилактика СГЯ

Риск фактора по развитию СГЯ:

большое количество антральных фолликулов
высокий уровень АМГ крови
высокий уровень ЛГ, высокий уровень соотношения ЛГ/ФСГ
поликистозные яичники, синдром поликистозных яичников, которые включают в себя все перечисленные риски
тщательно подобранные дозы гонадотропинов и мониторинг в процессе стимуляции яичников
использование ГнРГ – агониста как триггера овуляции (вместо ХГЧ) в протоколах стимуляции с антогонистами ГнРГ
отложенное («coasting») на 1-3 дня введение триггера овуляции ХГЧ при развитии большого числа фолликулов и высоком уровне эстрадиола
использование меньших доз ХГЧ как триггера овуляции
остановка протокола после пункции яйцеклеток, их оплодотворение с последующим замораживанием эмбрионов и переносом в следующем цикле без стимуляции.

Профилактика Синдрома гиперстимуляции яичников с использованием ГнРГ-агониста в качестве триггера овуляции

Синдром гиперстимуляции яичников – осложнение, наблюдающееся при проведении протокола ЭКО
Тяжелые формы синдрома гиперстимуляции развиваются в 1-2% случаев
Наиболее часто развитие синдрома при поликистозных яичниках и синдроме поликистозных яичников
Профилактика синдрома возможна при использовании ГнРГ-агониста как триггера овуляции.

Симптомы синдрома гиперстимуляции яичников могут включать в себя увеличенные яичники, значительное количество жидкости в брюшной полости, вздутие живота, абдоминальные боли, тошнота и рвота. Данное состояние очень тяжело переносится, поэтому репродуктологи, специалисты по лечению бесплодия, стараются сделать все возможное, чтобы избежать данного состояния.

В последние несколько лет появились данные об использовании ГнРГ-агониста как триггера овуляции, с целью профилактики гиперстимуляции в протоколах ЭКО с использованием ГнРГ-антагониста.

Почему введение препаратов ХГЧ иногда приводит к развитию синдрома гиперстимуляции?

Традиционные препараты ХГЧ как триггера овуляции вводятся за 36-38 часов до пункции фолликулов и иногда приводят к развитию синдрома гиперстимуляции, так как они задерживаются в организме некоторых пациентов до 10 дней
Введение триггера овуляции (ХГЧ) позволяет получить зрелые яйцеклетки, которые могут быть оплодотворены в ЭКО
Проблема некоторых пациентов заключается в том, что не смотря на очень высокую эффективность ХГЧ как триггера овуляции и созревания яйцеклеток в фолликулах, препарат задерживается в организме данных пациентов (особенно пациенты с поликистозными яичниками) 10 дней и более и продолжает поддерживать выработку гормонов в яичниках.

Как препараты ГнРГ-агониста как триггера овуляции снижает гиперстимуляцию?

При исключении введения ХГЧ мы полностью исключаем тяжелое развитие синдрома гиперстимуляции яичников
При проведение протокола стимуляции с ГнРГ-антагонистом в программе ЭКО, не происходит десенситизации «down – regulation» гипофиза пациентки
Без десенситизации «down – regulation» подъем пика выработки лютеинизирующего гормона (ЛГ) может быть осуществлен путем введения препарата ГнРГ-агониста
Это позволяет использовать препараты ГнРГ-агонистов как триггера овуляции вместо препаратов ХГЧ
Нет введения препарата ХГЧ – нет гиперстимуляции яичников.

Особенности протоколов ЭКО с использованием ГнРГ-агонистов в качестве триггера овуляции

Препараты ГнРГ-агонистов могут эффективно стимулировать подъем ЛГ, необходимый для окончательного созревания яйцеклеток
Проблема в прошлом заключалась в том, что после введения данных препаратов получались зрелые яйцеклетки, но процент наступления беременности был ниже, чем при введении стандартной дозы ХГЧ
Усилия последних лет позволили добиться одинаковых результатов наступления беременности
Основная проблема связанная с низким уровнем наступления беременности и высокой частотой самопроизвольных выкидышей при введении ГнРГ-агониста как триггера овуляции заключается в недостаточном уровне гормонов в лютеиновой фазе цикла ЭКО
Адекватная поддержка лютеиновой фазы эстрогенными и прогестероновыми препаратами позволяет добиться превосходных результатов в данном протоколе ЭКО, исключая развитие (или значительно снижая) синдром гиперстимуляции яичников.

Лютеиновая фаза — II фаза менструального цикла, начинается с овуляции до следующего менструального периода или до наступления беременности.

Введение ГнРГ-агониста с целью финального созревания яйцеклеток, приводит к пику выделения ЛГ и ФСГ гипофизом, соответственно, значительно снижая продукцию эстрогена и прогестерона в яичниках женщины в лютеиновой фазе менструального цикла (после пункции яйцеклеток и переноса эмбрионов).

Поэтому адекватная поддержка лютеиновой фазы препаратами эстрогенов и прогестерона позволяет добиться высоких шансов наступления беременности.

Детали протокола ГнРГ-агониста-триггера овуляции

Проводится стандартный ГнРг-антагонист протоколы стимуляции яичников, вместо препарата ХГЧ как триггера овуляции, используется ГнРГ-агонист (Декапептил, Дифереллин)
На следующий день определяется уровень ЛГ и прогестерона крови
Уровень ЛГ и прогестерона позволяют определить адекватность ответа на введение ГнРГ-агониста
1-5% случаев имеют неадекватный ответ на введение данного триггера
В таких случаях принимаются дополнительные меры (+1000-1500 ЕД препаратов ХГЧ).

Особенности поддержки лютеиновой фазы при использовании ГнРГ-агониста-триггера овуляции

Высокие дозы препаратов эстрогенов и прогестерона назначаются на следующий день после трансвагинальной пункции
Уровень Е2 и Pg регулярно определяются во время лютеиновой фазы и в ранние сроки беременности для адекватной гормональной поддержки
Данный вид протокола приводит к значительному снижению (или отсутствию) синдрома гиперстимуляции яичников и высокому уровню наступления беременности.

Поддержка лютеиновой фазы

Эстрогены и прогестерон назначаются на следующий день после пункции фолликулов.
Доза препаратов должна быть адекватной, чтобы обеспечить рецептивность эндометрия в отсутствии введения ХГЧ-препаратов, стимулирующих яичники.
Уровень эстрадиола должен быть 200 pg/ml и прогестерона 30 ng/ml.
Мониторинг эстрадиола и прогестерона крови на 3-7 день после пункции и затем еженедельно до 10-11 недель беременности.
Гормональная поддержка постоянно снижается, начиная с 10-11 недель беременности.

Кому рекомендуется вводить ГнРГ-агонист-триггер?

Данный вид протокола назначается группе пациентов с риском развития синдрома гиперстимуляции яичников:

– Поликистоз яичников, синдром поликистозных яичников
– Высокий уровень АМН
– Большое количество антральных фолликулов по УЗИ
– Развитие гиперстимуляции яичников при стимуляции в прошлом
– Выраженная гиперстимуляция, большое количество развивающихся
фолликулов, высокий уровень эстрадиола при проведении ГнРГ-антагониста-протокола ЭКО в данный момент
– Доноры яйцеклеток

Недостатки ГнРГ-агониста как триггера

Только один путь препятствует развитию синдрома гиперстимуляции – введение ГнРГ-агониста без использования ХГЧ.

Записаться на прием к акушеру-гинекологу, репродуктологу вы можете по телефону 8 (831) 411-11-20

Читайте также: