Психиатрические синдромы - клиника, диагностика

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

Психопатии (конституциональные психопатии, расстройства личности) – психические расстройства, при которых наблюдается стойкое нарушение характера и поведенческих тенденций, затрагивающее несколько сфер личности. Возникают с рождения или в раннем детстве и сохраняются на протяжении всей жизни. Сопровождаются социальной и личностной дезадаптацией различной степени выраженности. Психопатии являются мультифакторным заболеванием, значимость различных факторов может существенно варьировать. Диагноз выставляется с учетом анамнеза и клинических симптомов. Лечение – помощь в адаптации, психотерапия, лекарственная терапия.

Общие сведения

Психопатии – психические расстройства, наблюдающиеся на протяжении всей жизни пациента. Характеризуются стойкими нарушениями характера и поведения, приводящими к ухудшению социальной и личной адаптации. Согласно статистическим данным, полученным в 2008 году в результате масштабных международных исследований, психопатиями (включая легкие формы) страдает более 10% населения. При этом распространенность эмоционально неустойчивого, шизотипического, истерического и диссоциального расстройства личности составляет примерно по 2% на каждое расстройство, а частота тревожного и нарциссического расстройства колеблется от 0,5 до 1%.

Выявляется связь с полом. Астеническое, истерическое и эмоционально неустойчивое расстройство личности чаще диагностируются у женщин, остальные психопатии – у мужчин. У некоторых больных наблюдается сочетание симптомов, характерных для нескольких расстройств личности. В связи с широкой распространенностью диагностика и лечение психопатий становятся проблемой, имеющей высокую медицинскую и социальную значимость. Лечение данной патологии осуществляют специалисты в области психиатрии, психотерапии и клинической психологии.

Причины психопатий

Значимость тех или иных факторов в развитии психопатий пока достоверно не выяснена, что обусловлено трудностью изучения обстоятельств, влияющих на формирование этой группы психических расстройств. Установлена несомненная важность генетического фактора – у родственников больных психопатиями чаще, чем в среднем по популяции, выявляются аналогичные расстройства. Нередко психопатиями страдают представители двух и более поколений одной семьи, например, отец и сын или мать и дочь. Вместе с тем, нельзя не учитывать влияние порочной системы отношений в семье психопата и большое количество патологических убеждений и паттернов поведения, усваиваемых ребенком, который с первых дней жизни и до достижения совершеннолетия общается с больным психопатией.

Многие специалисты считают, что определенную роль в развитии психопатии может играть осложненное течение беременности, трудные роды и заболевания раннего возраста. Отмечается связь с перенесенным в детстве физическим, психологическим и сексуальным насилием. Исследователи полагают, что неблагоприятные условия жизни в детские годы усугубляют генетически обусловленные черты характера и особенности личности и увеличивают риск развития психопатий.

Классификация психопатий

В традиционную классификацию Ганнушкина, используемую советскими и российскими психиатрами, включали семь видов психопатии: астеническую, психастеническую, шизоидную, параноидную, возбудимую, истерическую, аффективную и неустойчивую. Начиная с 1997 года, после перехода на классификатор болезней МКБ-10, психопатии стали называть расстройствами личности. В МКБ-10 выделяют следующие виды расстройств личности:

Шизоидное расстройство (соответствует шизоидной психопатии)
Параноидное расстройство (соответствует параноидной психопатии)
Шизотипическое расстройство
Асоциальное расстройство
Эмоционально неустойчивое расстройство (соответствует возбудимой психопатии)
Истерическое расстройство (соответствует истерической психопатии)
Нарциссическое расстройство
Обсессивно-компульсивное расстройство (соответствует психастенической психопатии)
Избегающее расстройство
Зависимое расстройство (соответствует астенической психопатии)
Пассивно-агрессивное расстройство.

Следует отметить, что, несмотря на принятие МКБ-10, среди психиатров до сих пор не существует абсолютного единства в вопросе классификации психопатий, что обусловлено сложностью и значительным полиморфизмом клинической картины этого психического расстройства.

Формы психопатий

Шизоидная психопатия (шизоидное расстройство личности)

Основными признаками шизоидной психопатии являются отсутствие потребности в близких отношениях, устойчивое желание свести к минимуму социальные контакты, некоторое пренебрежение социальными нормами, эмоциональная холодность и отстраненность от собственных чувств в сочетании с теоретизированием и уходом в фантазии. Пациенты, страдающие шизоидной психопатией, не способны проявлять любые сильные чувства – как позитивные (радость, нежность, восторг), так и негативные (ярость, гнев).

Такие больные мало заинтересованы в сексуальных контактах, дружбе и создании семьи. Они предпочитают вести уединенный образ жизни. Людям, страдающим шизоидной психопатией, тяжело работать в команде, поэтому они выбирают профессии, предполагающие индивидуальную активность. Они либо получают удовольствие от небольшого количества видов деятельности, либо не получают удовольствия вообще. Они равнодушны как к осуждению, так и к одобрению, их мало заботят принятые социальные нормы.

Психоаналитики считают, что причиной развития шизоидной психопатии является двойственность родительских посланий и потребность в близости в сочетании со страхом поглощения, заставляющим сохранять дистанцию в общении с людьми. Основной психической защитой становится интеллектуализация. Отмечается выраженная склонность к сублимации. Диагноз шизоидная психопатия выставляется при наличии четырех и более из перечисленных признаков в возрасте 18 лет и старше, их проявлении в различном контексте и сохранении на протяжении жизни. Лечение – социальная адаптация, продолжительная психоаналитическая терапия.

Параноидная психопатия (параноидное расстройство личности)

Отличительными чертами параноидной психопатии являются злопамятность, подозрительность, чрезмерно острые реакции на отказ или невозможность удовлетворения потребностей, а также искаженное восприятие окружающего со склонностью искажать факты, принимать все на свой счет, трактовать поступки других людей в негативном ключе и подозревать их в дурных намерениях. Пациенты, страдающие параноидной психопатией, постоянно кем-то или чем-то недовольны. Им трудно прощать ошибки окружающих, за любой случайностью они видят злой умысел, строят теории заговоров, болезненно относятся к вопросам прав личности, рассматривают нейтральные или положительные слова и действия других людей как покушение на собственную репутацию. Характерной особенностью данной психопатии является постоянная чрезмерная ревность.

Основные защитные механизмы психики – проекция, отрицание и реактивное формирование. Пациенты, страдающие параноидной психопатией, переживают множество ярко выраженных отрицательных эмоций (гнев, зависть, обиду, желание отомстить, злость, страх, вину, стыд), однако отрицают свои чувства и проецируют их на окружающих. Диагноз выставляется при выявлении трех и более из вышеперечисленных признаков психопатии. Обязательным условием является постоянство этих признаков и их влияние на несколько сторон жизни больного. Лечение включает в себя мероприятия по социальной адаптации и продолжительную психотерапию.

Возбудимая психопатия (эмоционально неустойчивое расстройство личности)

Выделяют два вида возбудимой психопатии: импульсивное расстройство личности и пограничное расстройство личности. Для обеих патологий характерна импульсивность, склонность к бурному, яркому, неконтролируемому проявлению эмоций, зачастую несоответствующих значимости реальных обстоятельств. Отличительными чертами психопатий являются неустойчивость образа собственного «Я», серьезные проблемы при построении социальных отношений, высокая напряженность личных отношений, колебания от идеализации к обесцениванию партнера.

Пациенты, страдающие возбудимой психопатией, испытывают выраженный страх перед одиночеством, однако из-за убеждений, возникших в детском возрасте, не могут строить стабильные отношения. С одной стороны, люди с возбудимой психопатией сомневаются в собственной ценности и значимости, считают свои чувства и интересы неважными и пытаются их скрывать, с другой – предполагают, что другие могут их использовать и подозревают окружающих в корыстных интересах. Высокое эмоциональное напряжение «выплескивается» в виде неконтролируемых вспышек ярости и гнева, зачастую непонятных окружающим. Для этой психопатии характерны периоды тревоги и раздражительности, аутоагрессивное поведение и сексуальная неразборчивость.

Многие больные совершают попытки суицида и злоупотребляют психоактивными веществами. Импульсивный вариант возбудимой психопатии отличается от пограничного расстройства более выраженной агрессивностью, жестокостью и эмоциональной неустойчивостью и более низким уровнем контроля над собственным поведением. Диагноз психопатии выставляется при наличии выраженной импульсивности, значительного снижения способности к планированию и неконтролируемых вспышек гнева. Лечение – длительная психотерапия, направленная на коррекцию патологических убеждений и стабилизацию образа собственного «Я», в сочетании с мероприятиями по социальной адаптации.

Истерическая психопатия (истерическое расстройство личности)

Характеризуется избыточной эмоциональностью в сочетании с потребностью любым способом оставаться в центре внимания окружающих. Эмоции поверхностные, нестабильные, нередко – чрезмерно преувеличенные (театральные). Для привлечения внимания пациенты, страдающие истерической психопатией, активно используют собственную сексуальность, рассматривают свою внешность как инструмент для манипуляций окружающими.

Наблюдается эгоцентризм, поверхностность суждений, отсутствие потребности в полноценном анализе ситуаций и высокая внушаемость. Больные истерической психопатией легко подпадают под чужое влияние. Диагноз выставляется при наличии трех и более стабильных признаков, характерных для данного расстройства. Лечение – помощь в социальной адаптации, длительная психотерапия. Наиболее эффективной методикой считается психоаналитическая терапия.

Другие психопатии

Психастеническая психопатия (обсессивно-компульсивное расстройство личности) характеризуется нерешительностью, упрямством, чрезмерным вниманием к деталям, перфекционизмом, аккуратизмом и потребностью контролировать окружающее. Больные психастенической психопатией постоянно что-то бесцельно планируют, пытаясь учесть мельчайшие детали. Им трудно расслабляться, они все время стремятся найти себе какое-нибудь «полезное занятие», предпочитая ненужную работу отдыху и общению с друзьями.

Астеническая психопатия (зависимое расстройство личности) проявляется ранимостью, высокой чувствительностью и избыточной потребностью в заботе окружающих. Пациенты, страдающие этой психопатией, страшатся мнимого расставания, теряются в непривычной обстановке, излишне привязываются к другим людям и боятся одиночества. Они склонны занимать позицию ведомого, избегают ответственности, тяжело принимают любые решения. Наблюдаются сопутствующие вегетативные расстройства и повышенная истощаемость.

Шизотипическая психопатия (шизотипическое расстройство личности) проявляется неспособностью вступать в близкие отношения, необычным поведением и мистическим мышлением. Пациенты считают, что обладают какими-то необыкновенными, как правило, экстрасенсорными способностями: читают будущее, видят и понимают нечто скрытое от глаз остальных людей, владеют телепатией и т. п. Характерны необычное поведение и речь, насыщенная метафорами.

Асоциальная психопатия (диссоциальное расстройство личности) сопровождается грубым игнорированием общепринятых социальных норм и пренебрежением правилами поведения в социуме. Больные проявляют равнодушие к чувствам окружающих, склонны к риску, агрессии и импульсивному поведению. При желании пациенты, страдающие асоциальной психопатией, без труда могут сходиться с другими людьми, однако имеют крайне ограниченную способность к формированию привязанностей. Не испытывают чувства вины, склонны винить во всем других людей и находить благовидные объяснения любым собственным поступкам.

Нарциссическое расстройство личности – психопатия, при которой наблюдается убежденность в собственной уникальности, потребность в восхищении и отсутствие эмпатии. Пациенты убеждены, что отличаются от «серой массы», что их таланты и достижения имеют особую значимость. Они уверены, что их должны любить, ими должны восхищаться и им должны подчиняться. При этом «пустое» внутреннее «Я», человека, страдающего психопатией, требует постоянных внешних подтверждений собственной значимости и уникальности. Больной испытывает зависть к окружающим и считает, что другие люди ему завидуют.

Избегающее расстройство личности (тревожное расстройство) – психопатия, при которой пациенты постоянно страдают от чувства собственной неполноценности. Они чрезвычайно чувствительны к критике, боятся недовольства и неодобрения других людей, сдерживают эмоции при общении с посторонними, избегают новых видов деятельности. Верят в превосходство окружающих. Настолько боятся быть отвергнутыми, что сохраняют дистанцию, не позволяющую другим людям подойти достаточно близко для одобрения или отвержения.

Пассивно-агрессивное расстройство личности – психопатия, при которой наблюдается постоянное пассивное сопротивление любым видам деятельности. Больные колеблются от протеста к раскаянию, легко вступают в конфликты с другими людьми, жалуются и критикуют окружающих, завидуют чужим удачам. Склонны занимать позицию «вечного страдальца», преувеличивая собственные неприятности.

Основой лечения всех перечисленных психопатий является длительная психотерапия. Методику выбирают с учетом особенностей расстройства. В большинстве случаев наиболее эффективными являются классический психоанализ, глубинная психоаналитическая терапия Юнга, различные комбинации и модификации этих методов. При необходимости при психопатиях назначают транквилизаторы и антидепрессанты. Большую роль играет целенаправленная социальная адаптация в подростковом и юношеском возрасте: поддержка при вхождении в коллектив, помощь в выборе профессии и пр.

Психиатрические синдромы - клиника, диагностика

Клиника и диагностика расстройств личности

Основные симптомы расстройства личности:
• Общий признак: личностные свойства неподвижные и плохо адаптированные, детали - см. подтипы
• Необычность поведения в сфере эмоций, стимулов, восприятия, мышления, импульсного контроля и социальных отношений («действие вне поведения», понятие социопатии)
• Часто имеет место субъективная тяжесть страдания и ограниченная работоспособность

Важно: Типичным признаком является постоянство/стабильность («тянется красной нитью через всю жизнь»).

Диагностика и дифференциальная диагностика расстройств личности

Основные диагностические критерии: доминирование определенного признака, расстройство субъективного самочувствия, работоспособности и социальной адаптации, биографическая консистентность и устойчивость расстройства, нарушения во всех жизненных сферах.

Диагностические критерии расстройств личности

Шизоидное расстройство личности, МКБ-10 F60.1

Должны прослеживаться минимум четыре из ниже перечисленных особенностей или стилей поведения:
1. Лишь немногие виды деятельности доставляют радость
2. Проявление эмоциональной холодности, отстраненность или уплощенная аффективность
3. Ограниченная способность проявлять теплые, нежные чувства к другим, как и выражать свое недовольство и гнев по отношению к другим
4. Видимое равнодушие к похвале и критике со стороны других
5. Сниженный интерес к приобретению сексуального опыта с другим человеком (с учетом возраста больного)
6. Предпочтение отдается тем видам деятельности, которые можно осуществлять в одиночестве
7. Чрезмерная увлеченность фантазиями и интроспекцией
8. Отсутствие близких друзей или доверительных отношений с кем-либо (или имеет максимум одного друга)
9. Явно недостаточное признание существующих социальных норм и традиций; если они не соблюдаются, то это не кажется сделанным умышленно

Параноидное расстройство личности, МКБ-10 F60.0

Должны прослеживаться минимум четыре из ниже перечисленных особенностей или стилей поведения:
1. Чрезмерная чувствительность к неудачам, обидам, отказам
2. Склонность долгое время таить злобу, т.е. обиды, оскорбления или неуважение не прощаются
3. Подозрительность и общая тенденция искаженно воспринимать пережитое таким образом, что нейтральные и дружеские действия других людей истолковываются ошибочно как враждебные или неуважительные
4. Склочность и настойчивое, неуместное в определенных ситуациях стремление настаивать на своих правах
5. Часто неоправданное недоверие по поводу сексуальной верности супруга или сексуального партнера
6. Тенденция к переживанию своей значимости в комбинации с надменностью и заносчивостью
7. Постоянные необоснованные мысли о заговорах в качестве объяснения событий, происходящих в ближайшем и дальнем окружении

Обсессивное расстройство личности, МКБ-10 F60.5

Должны прослеживаться минимум четыре из ниже перечисленных особенностей или стилей поведения:
1. Чрезмерная склонность к сомнениям и осторожности
2. Озабоченность деталями, правилами, перечнями, предписаниями, организационными вопросами
3. Перфекционизм, который препятствует завершению задач
4. Чрезвычайная добросовестность и скрупулезность
5. Чрезмерная зацикленность на достижении результата при пренебрежении, вплоть до полного отказа, удовольствиями и межчеловеческими отношениями
6. Преувеличенная педантичность и соблюдение социальных приличий
7. Ригидность и упрямство
8. Необоснованное настаивание на том, чтобы другие точно подчинялись его требованиям и привычкам

Истерическое расстройство личности, МКБ-10 F60.4

Должны прослеживаться минимум четыре из ниже перечисленных особенностей или стилей поведения:
1. Драматическое представление самого себя, театральность и преувеличенное интенсивное выражение эмоций
2. Внушаемость, легко поддается чужому влиянию или влиянию событий (обстоятельств)
3. Поверхностность и лабильность эмоций
4. Постоянный поиск волнующих переживаний и ситуаций, в которых больной оказывается в центре внимания
5. Неадекватная обстоятельствам провоцирующая обольстительность
6. Чрезмерное стремление выглядеть внешне привлекательным

Асоциальное расстройство личности, МКБ-10 F60.2

Должны прослеживаться минимум четыре из ниже перечисленных особенностей или стилей поведения:
1. Бессердечие, равнодушие к чувствам других людей
2. Явное и длительное безответственное поведение и неуважение социальных норм, правил и предписаний
3. Неспособность поддерживать длительные и прочные отношения при отсутствии затруднений в установлении связей с другими людьми
4. Очень низкая фрустрационная толерантность и низкий порог для агрессивного и даже насильственного поведения
5. Отсутствие чувства вины или способности извлекать уроки из негативного опыта, особенно связанного с понесенным наказанием
6. Явная склонность обвинять других или находить убедительные объяснения поведения, в результате которого у больного возникает конфликт с обществом

Пассивно-агрессивное (отрицающее) расстройство личности, МКБ-10, например, F60.81

Необходимо наличие общих для расстройств личности (F60) критериев, а также минимум пять из ниже перечисленных признаков:
1. Замедление и умышленное затягивание выполнения основных рутинных задач, прежде всего в том случае, если другие просят поторопиться с завершением
2. Неоправданный протест против обоснованных требований, предъявляемых другими людьми
3. Упрямство, раздражительность и склочность, когда больного просят сделать то, чего он не хочет
4. Беспочвенная критика или неуважение авторитетных личностей
5. Умышленно медленное или плохое выполнение нелюбимой работы
6. Препятствие усилиям других посредством невыполнения своей части работы
7. Избегание обязательств путем утверждения о том, что забыл о них

Тревожное (избегающее) расстройство личности, МКБ-10 F60.6

Должны прослеживаться минимум четыре из ниже перечисленных особенностей или стилей поведения:
1. Постоянное общее чувство напряженности и обеспокоенности
2. Убеждение в собственной непривлекательности, беспомощности, неполноценности по сравнению с другими людьми
3. Преувеличенная тревога больного о том, что он подвергается критике или отвергается другими в определенных социальных ситуациях
4. Личные контакты устанавливаются лишь с теми людьми, которым, по убеждению больного, он нравится
5. Введение определенных ограничений в образ жизни из-за потребности в ощущении физической безопасности
6. Избегание профессиональных и социальных отношений, которые предполагают интенсивные межличностные контакты, из страха перед возможной критикой, неприятием или неодобрением

Зависимое расстройство личности, МКБ-10 F60.7

Должны прослеживаться минимум четыре из ниже перечисленных особенностей или стилей поведения:
1. Побуждение или разрешение другим принимать основные важные решения в жизни больного
2. Подчинение собственных потребностей другим людям, от которых больной зависит, и чрезмерная уступчивость их желаниям
3. Нежелание высказывать даже разумные претензии к лицам, от которых больной зависит
4. Неприятные ощущения, связанные со страхом и невозможностью позаботиться о самом себе, возникающие, когда больной остается один
5. Постоянный страх быть брошенным и предоставленным самому себе
6. Ограниченная способность решать текущие повседневные дела без многочисленных советов и подтверждений со стороны других людей правильности принятого решения

Нарциссическое расстройство личности, МКБ-10, например, F60.80

Необходимо наличие общих для расстройств личности (F60) критериев, а также минимум пять из ниже перечисленных признаков:
1. Чувство собственного величия, превосходства (например, больной преувеличивает собственные способности и таланты, ожидает получить признание, несмотря на отсутствие достижений)
2. Фантазии об огромном успехе, власти, виртуозности, красоте или идеальной любви
3. Убеждение в собственной «уникальности» и неповторимости, в том, что может быть понятым и принятым только в кругу таких же особенных и уникальных людей или лиц с высоким статусом (либо соответствующими институтами)
4. Потребность в постоянном восхищении
5. Предъявление претензий, необоснованное ожидание особенного благоприятного обращения или автоматического выполнения ожиданий
6. Использование межличностных отношений, если это выгодно для достижения собственных целей
7. Дефицит эмпатии; пренебрежение чувствами и потребностями других людей или нежелание идентифицировать себя с ними

Общее руководство диагностики расстройств личности, в сравнении МКБ-10 и DSM-IV

МКБ-10

DSM-IV

• Исключено наличие иного психического расстройства или повреждения головного мозга.
• Аномальное поведение носит продолжительный характер и не ограничивается рамками эпизодов психических заболеваний.
• Глубокая степень неадекватности поведения, которое является неуместным во многих личных и социальных ситуациях.
• У большинства больных расстройство приводит к ослаблению возможностей восприятия, мышления, сферы чувств и отношений с другими людьми.
• Начало заболевания всегда в детском или юношеском возрасте, манифестация на долгосрочную перспективу во взрослом возрасте.
• Заболевание ведет к появлению значительных субъективных страданий,иногда на поздних стадиях развития.
• Часто появляются явные ограничения в профессиональной и социальной жизни.

• Модель внутренних переживаний и поведения, проявляющаяся минимум в двух из перечисленных ниже сфер:
- сфера познания
- эмоциональная сфера
- построение межличностных отношений
- импульсный контроль.

Дифференциальная диагностика расстройств личности

• Личностные изменения: приобретенные результаты тяжелых длительных нагрузок, вызванные окружающими условиями де-привации, другие тяжелые психические расстройства, органические расстройства головного мозга: они выделяются, исходя из способа появления и характера течения
• «Псевдопсихопатии» (психопатоподобные состояния): перинатальные или полученные в раннем детском возрасте повреждения головного мозга

Соматические причины расстройства личности:
• Деменции
• Опухоли ЦНС
• Травмы мозга
• Заболевания лобно-височной области
• Отравления (прежде всего, свинец)
• Синдромы, возникающие после длительного состояния тревоги
• Психохирургия
• Кровоизлияния в мозг
• Субарахноидальное кровотечение
• Заболевания височной доли мозга (прежде всего, припадки)

Психоорганический синдром

Психоорганический синдром – симптомокомплекс, наблюдающийся при органических поражениях головного мозга. Сопровождается ухудшением памяти, снижением интеллекта и эмоциональной неустойчивостью. Отмечается снижение критики, ослабление волевых качеств, обеднение речи, ухудшение способности запоминать новые данные и активизировать ранее усвоенные. Психоорганический синдром является полиэтиологическим заболеванием, чаще проявляется в старческом возрасте. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, клинических проявлений и данных дополнительных исследований. Лечение – симптоматическая фармакотерапия, терапия основного заболевания.

Психоорганический синдром – патологическое состояние, возникающее на фоне органической патологии головного мозга. Сопровождается нарушениями интеллекта, памяти и эмоционально-волевой сферы. Является достаточно распространенной патологией. Может поражать людей любого возраста и пола, однако особенно часто развивается в пожилом и старческом возрасте вследствие атрофических процессов в головном мозге. Психоорганический синдром обычно носит прогрессирующий характер, иногда отмечается стабильное течение или уменьшение выраженности симптоматики. Диагностику и лечение данной патологии осуществляют специалисты в области психиатрии, неврологии и врачи некоторых других специальностей.

Причины психоорганического синдрома

Чаще всего симптомы заболевания появляются на фоне возрастной атрофии головного мозга при старческом слабоумии и болезни Альцгеймера. Нередко патология является следствием сосудистых поражений ЦНС. Кроме того, психоорганический синдром может развиваться вследствие черепно-мозговых травм, неспецифических инфекционных заболеваний ЦНС (энцефалита, менингоэнцефалита) и специфических инфекций (нейросифилиса, туберкулеза, лептоспироза, бруцеллеза). При ВИЧ психоорганический синдром возникает в результате непосредственного вирусного поражения тканей головного мозга и вторичных инфекций, обусловленных снижением иммунитета.

Причиной развития психоорганического синдрома также могут стать злокачественные и доброкачественные новообразования в паренхиме головного мозга, эпилепсия и эпилептиформные припадки. Психоорганический синдром возникает при соматических и эндокринных заболеваниях, сопровождающихся нарушением обмена веществ и трофическими расстройствами в тканях головного мозга: при сахарном диабете, сердечно-сосудистых заболеваниях, почечной и печеночной недостаточности. Возможно формирование психоорганического синдрома при экзогенных интоксикациях: алкоголизме, наркомании, токсикомании, отравлении лекарственными препаратами, постоянном контакте с опасными химическими веществами в быту или на работе.

Симптомы психоорганического синдрома

Основная симптоматика психоорганического синдрома представлена триадой Вальтер-Бюэля, включающей в себя расстройства памяти, снижение интеллекта и эмоционально-волевые нарушения. На начальном этапе наблюдаются астения, эмоциональная неустойчивость, зависимость общего состояния от погоды, снижение способности к концентрации внимания, быстрая истощаемость и снижение работоспособности. В последующем на первый план выходят расстройства памяти и интеллекта. В тяжелых случаях развивается деменция.

Мнестические расстройства при психоорганическом синдроме затрагивают все три вида памяти. Больные хуже запоминают новые данные, хуже удерживают их в памяти и хуже вспоминают уже усвоенные факты. Может наблюдаться дисмнезия (непропорциональность поражения разных аспектов памяти, быстрое изменение клинической картины в течение короткого временного промежутка), амнезия (полное выпадение из памяти отдельных событий) и конфабуляции (ложные воспоминания, искажение реальных фактов или их замена вымышленными событиями).

Первым проявлением интеллектуальных нарушений при психоорганическом синдроме становится снижение критики к собственному поведению и некоторая неадекватность при оценке различных событий. «Теоретическая база», способность различать плохое и хорошее при абстрагировании от конкретной ситуации сохраняется, при этом пациент, страдающий психоорганическим синдромом, в реальной жизни может проявлять черствость, бестактность, непорядочность и эгоизм по отношению к другим людям.

Круг интересов сужается, мышление становится ригидным. Снижается способность к целостной оценке обстоятельств, больной с психоорганическим синдромом рассматривает отдельные фрагменты происходящего и на основании этого формирует свое представление о ситуации. Страдает способность к различению главного и второстепенного. Изменяется речь: словарный запас уменьшается, предложения становятся простыми и короткими, при разговоре пациент часто использует вспомогательные слова и шаблонные фразы.

Аффективные нарушения при психоорганическом синдроме проявляются нарастающей эмоциональной лабильностью и снижением способности в адекватной форме демонстрировать свои эмоции с учетом обстоятельств. Эмоции больного психоорганическим синдромом приобретают взрывной характер, они внезапно возникают, бурно проявляются и быстро исчезают. Снижается «порог восприятия», пациент проявляет бурные эмоциональные реакции в ответ на незначительные события, плохо переносит длительное эмоциональное напряжение, быстро истощается.

Фазы психоорганического синдрома

Выделяют четыре варианта течения (они же – фазы развития психоорганического синдрома): астенический (преобладает астения), эксплозивный (превалирует дисфория), эйфорический (злобность и раздражительность сменяются эйфорией, заметными нарушениями памяти и интеллекта) и апатический (наблюдаются глубокие мнестические, волевые и интеллектуальные расстройства). Перечисленные варианты отражают объем и глубину поражения психической сферы при прогрессировании органической патологии.

Астеническая фаза психоорганического синдрома сопровождается стойкой астенией. Отмечается быстрая психическая и физическая утомляемость, эмоциональная неустойчивость, повышенная чувствительность и раздражительная слабость. Интеллектуальные и мнестические нарушения слабо выражены, отмечается незначительное снижение продуктивности при интеллектуальных нагрузках и легкие расстройства памяти в виде кратковременного забывания слов, отдельных фактов и т. п. Характерным признаком является метеозависимость, при этом тяжесть психоорганического синдрома можно оценить с учетом времени ухудшения состояния больного. Если состояние ухудшается одновременно с изменением погодных условий – это более легкий вариант, если заблаговременно – более тяжелый.

Апатическая фаза психоорганического синдрома сопровождается утратой спонтанности и выраженными нарушениями памяти. Интеллектуальные расстройства прогрессируют. Круг интересов пациента резко сужается, он проявляет безразличие к любым изменениям, в том числе – непосредственно затрагивающим его самого и его близких людей. Сохраняется астения, насильственный смех и плач. В тяжелых случаях исходом психоорганического синдрома становится деменция.

Диагностика и лечение психоорганического синдрома

План лечения составляют с учетом основного заболевания. Назначают ноотропы, витамины, антиоксиданты, средства для улучшения мозгового кровообращения. При необходимости применяют антипсихотики. Прогноз при психоорганическом синдроме определяется течением основной патологии. При стабильных органических поражениях головного мозга (после черепно-мозговых травм, удаления опухолей) возможна стабилизация. При прогрессирующих заболеваниях наблюдается постепенное усугубление симптоматики.

Аффективные расстройства

Аффективные расстройства – это группа психических нарушений, характеризующаяся изменением эмоционального состояния в сторону угнетения или подъема. Включает различные формы депрессий и маний, маниакально-депрессивный психоз, аффективную лабильность, повышенную тревожность, дисфорию. Патология настроения сопровождается снижением или повышением общего уровня активности, вегетативными симптомами. Специфическая диагностика включает беседу и наблюдение психиатра, экспериментально-психологическое обследование. Для лечения используется фармакотерапия (антидепрессанты, анксиолитики, нормотимики) и психотерапия.

МКБ-10

Синонимичные названия аффективных расстройств – эмоциональные расстройства, расстройства настроения. Их распространенность весьма обширна, поскольку они формируются не только как самостоятельная психическая патология, но и как осложнение неврологических и иных соматических заболеваний. Этот факт обуславливает трудности диагностики – пониженное настроение, тревожность и раздражительность люди относят к временным, ситуационным проявлениям. Согласно статистике, расстройства эмоциональной сферы различной степени выраженности возникают у 25% населения, но квалифицированную помощь получает только четверть из них. Для некоторых видов депрессий характерна сезонность, чаще всего заболевание обостряется в зимний период.

Причины

Нарушения эмоций провоцируются внешними и внутренними причинами. По своему происхождению они являются невротическими, эндогенными или симптоматическими. Во всех случаях существует определенная предрасположенность к формированию аффективного расстройства – неуравновешенность ЦНС, тревожно-мнительные и шизоидные черты характера. Причины, определяющие дебют и развитие болезни, подразделяются на несколько групп:

Психогенные неблагоприятные факторы. Эмоциональные нарушения могут быть спровоцированы психотравмирующей ситуацией либо продолжительным стрессом. Среди наиболее распространенных причин – смерть близкого человека (супруга, родителя, ребенка), ссоры и насилие в семье, развод, утрата материальной стабильности.
Соматические заболевания. Расстройство аффекта может являться осложнением другой болезни. Оно провоцируется непосредственно дисфункцией нервной системы, эндокринных желез, вырабатывающих гормоны и нейромедиаторы. Ухудшение настроения также возникает из-за тяжелых симптомов (болей, слабости), неблагоприятного прогноза заболевания (вероятности инвалидизации, смерти),
Генетическая предрасположенность. Патологии эмоционального реагирования могут быть обусловлены наследственными физиологическими причинами – особенностями строения мозговых структур, скоростью и целенаправленностью нейропередачи. Пример – биполярное аффективное расстройство.
Естественные гормональные сдвиги. Нестабильность аффекта иногда связана с эндокринными изменениями во время беременности, после родов, в период полового созревания или климакса. Дисбаланс уровня гормонов влияет на функционирование отделов мозга, отвечающих за эмоциональные реакции.

Патогенез

Достаточная активность дофамина обеспечивает переключаемость внимания и эмоций, регуляцию мышечных движений. Нехватка проявляется ангедонией, вялостью, апатичностью, избыток – психическим напряжением, возбудимостью. Дисбаланс нейромедиаторов оказывает влияние на работу структур мозга, ответственных за эмоциональное состояние. При аффективных нарушениях он может быть спровоцирован внешними причинами, например, стрессом, или внутренними факторами – заболеваниями, наследственными особенностями биохимических процессов.

Классификация

В психиатрической практике широко распространена классификация эмоциональных нарушений с точки зрения клинической картины. Различают расстройства депрессивного, маниакального и тревожного спектра, биполярное расстройство. Фундаментальная классификация опирается на разные аспекты аффективных реакций. Согласно ей выделяют:

Нарушения выраженности эмоций. Чрезмерная интенсивность называется аффективной гиперестезией, слабость – аффективной гипостезией. В данную группу включены сензитивность, эмоциональная холодность, эмоциональное обеднение, апатия.
Нарушения адекватности эмоций. При амбивалентности одновременно сосуществуют разнонаправленные эмоции, что препятствует нормальному реагированию на окружающие события. Неадекватность характеризуется несоответствием качества (направленности) аффекта воздействующим стимулам. Пример: смех и радость при трагических новостях.
Нарушения устойчивости эмоций.Эмоциональная лабильность проявляется частой и необоснованной изменчивостью настроения, эксплозивность – повышенной эмоциональной возбудимостью с ярким неконтролируемым переживанием гнева, ярости, проявлением агрессии. При слабодушии наблюдаются колебания эмоций – слезливость, сентиментальность, капризность, раздражительность.

Симптомы аффективных расстройств

Клиническая картина расстройств определяется их формой. Основными симптомами депрессии являются подавленность, состояние длительной печали и тоски, отсутствие заинтересованности окружающим. Пациенты переживают чувство безнадежности, бессмысленности существования, ощущение собственной несостоятельности и никчемности. При легкой степени заболевания наблюдается снижение работоспособности, повышенная утомляемость, слезливость, неустойчивость аппетита, проблемы с засыпанием.

Умеренная депрессия характеризуется неспособностью выполнять профессиональную деятельность и бытовые обязанности в полном объеме – усиливается утомляемость, апатия. Больные больше времени проводят дома, предпочитают одиночество общению, избегают любых физических и эмоциональных нагрузок, женщины часто плачут. Периодически возникают мысли о самоубийстве, развивается чрезмерная сонливость или бессонница, аппетит снижен. При выраженной депрессии пациенты практически все время проводят в постели, безучастны к происходящим событиям, не в состоянии приложить усилия для приема пищи и выполнения гигиенических процедур.

Как отдельную клиническую форму выделяют маскированную депрессию. Ее особенность заключается в отсутствии внешних признаков эмоционального расстройства, отрицании больнви пониженного настроения. При этом развиваются различные соматические симптомы – головные, суставные и мышечные боли, слабость, головокружение, тошнота, одышка, перепады кровяного давления, тахикардия, нарушения пищеварения. Обследования у врачей соматических профилей не выявляют заболеваний, лекарственные препараты зачастую неэффективны. Депрессия диагностируется на более поздней стадии, чем классическая форма. К этому времени пациенты начинают ощущать неясное беспокойство, тревогу, неуверенность, снижение интереса к любимым занятиям.

При маниакальном состоянии настроение неестественно повышенное, темп мышления и речи ускорен, в поведении отмечается гиперактивность, мимика отражает радость, возбуждение. Больные оптимистичны, постоянно шутят, острят, обесценивают проблемы, не могут настроиться на серьезную беседу. Активно жестикулируют, часто меняют позу, встают с места. Целенаправленность и концентрация психических процессов снижены: пациенты часто отвлекаются, переспрашивают, бросают только что начатое дело, заменяя его более интересным. Притупляется чувство страха, снижается осторожность, появляется ощущение силы, храбрость. Все трудности кажутся несущественными, проблемы – разрешимыми. Повышается сексуальное влечение и аппетит, потребность во сне снижается. При выраженном расстройстве нарастает раздражительность, появляется немотивированная агрессия, иногда – бредовые и галлюцинаторные состояния. Попеременное цикличное проявление фаз мании и депрессии называется биполярным аффективным расстройством. При слабом проявлении симптомов говорят о циклотимии.

Для тревожных расстройств характерно постоянное беспокойство, чувство напряженности, страхи. Пациенты находятся в ожидании негативных событий, вероятность которых, как правило, очень мала. В тяжелых случаях тревожность перерастает в ажитацию – психомоторное возбуждение, проявляющееся неусидчивостью, «заламыванием» рук, хождением по комнате. Больные пытаются найти удобную позу, спокойное место, но безуспешно. Усиление тревоги сопровождается приступами паники с вегетативной симптоматикой – одышкой, головокружением, дыхательным спазмом, тошнотой. Формируются навязчивые мысли пугающего характера, нарушается аппетит и сон.

Осложнения

Длительные аффективные расстройства без адекватного лечения значительно ухудшают качество жизни больных. Легкие формы препятствуют полноценной профессиональной деятельности – при депрессиях снижается объем выполняемой работы, при маниакальных и тревожных состояниях – качество. Пациенты либо избегают общения с коллегами и клиентами, либо провоцируют конфликты на фоне повышенной раздражительности и снижения контроля. При тяжелых формах депрессии возникает риск развития суицидального поведения с реализацией попыток самоубийства. Такие больные нуждаются в постоянном надзоре родственников или медицинского персонала.

Диагностика

Врач-психиатр проводит исследование истории болезни, семейной предрасположенности к психическим расстройствам. Для точного выяснения симптомов, их дебюта, связи с психотравмирующими и стрессовыми ситуациями выполняется клинический опрос пациента и его ближайших родственников, способных предоставить более полную и объективную информацию (больные могут быть некритичными к своему состоянию либо чрезмерно ослабленными). При отсутствии выраженного психогенного фактора в развитии патологии с целью установления истинных причин назначается обследование невролога, эндокринолога, терапевта. К специфическим методам исследования относятся:

Клиническая беседа. В ходе разговора с больным психиатр узнает о беспокоящих симптомах, выявляет речевые особенности, указывающие на эмоциональное расстройство. При депрессии пациенты говорят медленно, вяло, тихо, на вопросы отвечают односложно. При мании – словоохотливы, используют яркие эпитеты, юмор, быстро меняют тему беседы. Для тревоги характерна сбивчивость речи, неравномерный темп, снижение целенаправленности.
Наблюдение. Часто производится естественное наблюдение эмоциональной и поведенческой экспрессии – врач оценивает мимику, особенности жестикуляции больного, активность и целенаправленность моторики, вегетативные симптомы. Существуют стандартизированные схемы наблюдения за экспрессией, например, Детальный метод анализа мимического выражения (FAST). Результат выявляет признаки депрессии – опущенные уголки рта и глаз, соответствующие морщины, скорбное выражение лица, скованность движений; признаки мании – улыбку, экзофтальм, повышенный тонус мимических мышц.
Психофизиологические тесты. Производятся для оценки психического и физиологического напряжения, выраженности и стабильности эмоций, их направленности и качества. Используется цветовой тест отношений А. М. Эткинда, метод семантического дифференциала И. Г. Беспалько и соавторов, методика сопряженных моторных действий А. Р. Лурия. Тесты подтверждают психоэмоциональные нарушения через систему неосознаваемых выборов – принятие цвета, вербальное поле, ассоциации. Результат интерпретируется индивидуально.
Проективные методики. Данные техники направлены на исследование эмоций через призму неосознаваемых личностных качеств, черт характера, социальных отношений. Применяется Тематический апперцептивный тест, фрустрационный тест Розенцвейга, тест Роршарха, тест «Рисунок человека», «Рисунок человека под дождем». Результаты позволяют определить наличие депрессии, мании, тревожности, склонность к агрессии, импульсивность, асоциальность, фрустрированные потребности, ставшие причиной эмоционального отклонения.
Опросники. Методики основаны на самоотчете – способности пациента оценить свои эмоции, черты характера, состояние здоровья, особенности межличностных отношений. Распространено использование узконаправленных тестов для диагностики депрессии и тревоги (опросник Бека, опросник симптомов депрессии), комплексных эмоционально-личностных методик (Дерогатис, MMPI (СМИЛ), тест Айзенка).

Лечение аффективных расстройств

Схема терапии при эмоциональных расстройствах определяется врачом индивидуально, зависит от этиологии, клинических проявлений, характера течения болезни. Общая схема лечения предполагает купирование острых симптомов, устранение причины (если возможно), психотерапевтическую и социальную работу, направленную на повышение адаптационных способностей. Комплексный подход включает следующие н аправления:

Медикаментозное лечение. Пациентам с депрессией показан прием антидепрессантов – лекарств, повышающих настроение и работоспособность. Симптомы тревоги купируются с помощью анксиолитиков. Препараты этой группы снимают напряжение, способствуют расслаблению, снижают беспокойство и страх. Нормотимики обладают антиманиакальными свойствами, значительно смягчают выраженность очередной аффективной фазы, предотвращают её начало. Антипсихотические лекарства устраняют психическое и моторное возбуждение, психотические симптомы (бред, галлюцинации). Параллельно с психофармакотерапией проводится лечение сопутствующих эндокринных и неврологических болезней.
Психотерапию. Направление психотерапевтической помощи определяется особенностями расстройства. При тяжелом депрессивном компоненте показаны индивидуальные сеансы когнитивной и когнитивно-бихевиоральной терапии, постепенное включение в групповые занятия (гештальт-терапия, психодрама). Больным с повышенной тревожностью необходимо освоение техник саморегуляции и релаксации, работа с ошибочными установками, препятствующими снижению напряжения.
Социальную реабилитацию. Важную роль в выздоровлении пациента играет отношение к нему и к его болезни близких родственников. Психолог и психотерапевт проводят семейные встречи, на которых обсуждают необходимость поддержания рационального режима, физической нагрузки, полноценного питания, постепенного вовлечения больного в бытовые дела, совместные прогулки, занятия спортом. Иногда существуют патологические межличностные отношения с домочадцами, поддерживающие расстройство. В таких случаях необходимы психотерапевтические сеансы, нацеленные на решение проблем.

Прогноз и профилактика

Исход аффективных расстройств относительно благоприятен при психогенных и симптоматических формах, своевременное и комплексное лечение способствует обратному развитию болезни. Наследственно обусловленные нарушения аффекта имеют тенденцию к хроническому течению, поэтому пациентам нужны периодические курсы терапии для поддержания нормального самочувствия и предупреждения рецидивов. Профилактика включает отказ от вредных привычек, поддержание близких доверительных отношений с родственниками, соблюдение правильного режима дня с полноценным сном, чередованием труда и отдыха, выделением времени для хобби, увлечений. При наследственной отягощенности и других факторах риска необходимо регулярное прохождение профилактической диагностики у психиатра.

Обобщение основной симптоматики пациента.
Обзор мультифакторного происхождения синдромов см. на рисунке.

Важнейшие психиатрические синдромы см. в таблице.
Важно: Синдромы не позволяют делать вывод о причинах и не привлекаются к дифференциальной диагностике.

Важнейшие психиатрические синдромы (Dilling, Reimer)

-	Сознание	Память	Ориентация	Восприятие	Мышление	Настроение	Побуждения/влечения	Проявления
Маниакальный синдром	ясное	сохранена	сохранена	в норме	поток идей (мания величия)	приподнятое (веселое)	возбуждение	мания, органические заболевания головного мозга (например, паралич), отравления, шизофрения
Депрессивный синдром	ясное	сохранена	сохранена	в норме	блокирование мышления, депрессивные идеи	подавленное	торможение	депрессия, шизофрения, органические заболевания головного мозга
Синдром страха	временами помрачение	сохранена	временами нарушена	иллюзорные представления	идеи преследования	боязливость	возбуждение	депрессия, шизофрения, симптоматические и сенильные психозы
Галлюцинаторно-параноидный синдром	ясное	сохранена	сохранена	акустические галлюцинации	идеи вредительства	недоверчивость, боязливость, напряженность	часто возбуждение	шизофрения, органические заболевания головного мозга, симптоматические и токсические психозы
Гиперкинетический синдром (состояние возбуждения)	часто помрачение	часто провалы в памяти	часто нарушена	обман ощущений	часто нарушено (разорванность, инкогерентность), повышено	приподнятое (боязли вость или гнев)	возбуждение	шизофрения, симптоматические психозы, органические заболевания головного мозга, отравления
Акинетический синдром (ступор)	ясное	сохранена	сохранена	в норме	часто блокировано	равнодушное, подавленное или напряженное	блокировка	шизофрения, депрессия, психогенная реакция, вызванная арестом (ступор, вызванный арестом)
Сумеречное состояние	помрачение или суженное	провалы в памяти	в основном нарушена	обман ощущений	бредовые идеи	напряженное, боязливое, гневливое	возбуждение	эпилепсия, повреждения мозга, патологическое опьянение, психогенная реакция
Делириозный синдром	помрачение	провалы в памяти	в основном нарушена	зрительные галлюцинации	бредовые идеи	преимущественно боязливое	возбуждение	симптоматические психозы,повреждения головного мозга, органические заболевания головного мозга, отравления
Амнестический синдром (синдром Корсакова)	(ясное)	нарушение способности запечатления, провалы в памяти, конфабуляции	в основном нарушена	в норме	в норме	разнообразное	часто дефицит стимулов	Отравления углеводородами, органические заболевания головного мозга, симптоматические психозы

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Читайте также: