Рентгенограмма, КТ при мальротации кишечника

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Рентгенограмма, КТ при завороте тонкой кишки

Мальротация кишечника (нонротация) у мужчины 39 лет.
(а, б) Тощая кишка — прямое продолжение двенадцатиперстной (стрелка, а), отсутствуют нормальные 3-й и 4-й сегменты двенадцатиперстной кишки, а также двенадцатиперстно-тощекишечный переход (звездочка, б).
(в, г) Петли тонкой кишки (прямые стрелки) лежат в левой половине брюшной полости, а ободочная кишка (изогнутые стрелки) — в правой половине. Заворот средней кишки у мальчика 11 лет.
(а) При КТ с контрастированием в аксиальной проекции выявлена транспозиция верхней брыжеечной артерии (указатель) и вены (стрелка).
(б, в) На более низких уровнях при КТ в аксиальной проекции выявлен симптом «водоворота» (стрелка), представляющий собой перекручивание верхней брыжеечной вены и ее ветвей, брыжеечного жира и петель кишки вокруг верхней брыжеечной артерии по часовой стрелке.
(г, д) На рентгенограммах выявлен симптом «штопора» — спиральная конфигурация 4-го отдела двенадцатиперстной кишки и проксимальной части тощей кишки.

Перекручивание тонкой кишки, приводящее к ее завороту, может быть вызвано различными причинами, такими как врожденная мальротация средней кишки, анатомические аномалии, воспалительный процесс и опухоли. Врожденный заворот кишечника обычно обнаруживают в первые месяцы жизни, он характеризуется патогномоничными визуализационными проявлениями, включающими симптом «штопора» и симптом «водоворота».

а) Определение и патогенез. Заворот тонкой кишки — патология, при которой происходит перекручивание тонкой кишки и ее брыжейки. Выделяют множество причин, лежащих в основе этой патологии, включая спаечный процесс, дефекты строения брыжейки и сальника, беременность, дивертикул Меккеля, опухоли, осложнения операций на брюшной полости и врожденная мальротация кишечника.

Врожденная мальротация кишечника обусловлена нарушением нормальной ротации первичной кишки в направлении против часовой стрелки. Среди широкого разнообразия вариантов мальротации в клинической практике наиболее часто встречают полное отсутствие ротации (нонротация). При этом состоянии тощая кишка служит прямым продолжением двенадцатиперстной, при этом отсутствуют 3-й и 4-й сегменты двенадцатиперстной кишки и двенадцатиперстно-тощекишечный переход. Петли тонкой кишки лежат в левой половине брюшной полости, а ободочная кишка — в правой половине. При завороте средней кишки ножка брыжейки сужена, а двенадцатиперстно-тощекишечный переход (местонахождение связки Трейтца) чаще расположен низко, по правую сторону от средней линии. Такие условия приводят к перекручиванию неправильно фиксированной тонкой кишки, а верхние брыжеечные артерия и вена располагаются в короткой и суженной ножке брыжейки.

В большинстве случаев заворот средней кишки диагностируют в течение первого месяца жизни, а приблизительно в половине случаев — в течение первой недели. Клинический признак заворота средней кишки у младенцев — рвота желчью. У взрослых заворот тонкой кишки вызван скорее приобретенными анатомическими предрасполагающими факторами, чем врожденной мальротацией кишечника, и его часто диагностируют на основании клинических признаков, характерных для кишечной непроходимости.

б) Лучевая диагностика заворота тонкой кишки. При стандартной рентгенографии чаще выявляют неспецифические признаки, и она редко бывает информативной в диагностике. Симптом «штопора», известный как диагностический признак заворота средней кишки, отображает спиральную конфигурацию 4-го сегмента двенадцатиперстной кишки и проксимальной части тощей кишки, классически выявляемую при рентгенографии у детей, особенно у младенцев. Его можно визуализировать в переднезадней и боковой проекциях.

Ультрасонография (УС) информативна при патологическом перекручивании верхних брыжеечных артерии и вены (симптом «водоворота»), выявляемом при цветном допплеровском картировании. Однако зависимость от мастерства исследователя, а также газ в тонкой кишке, мешающий исследованию верхних брыжеечных сосудов, часто ограничивают диагностическую пользу. КТ стала важным методом визуализационной диагностики, особенно при завороте тонкой кишки у взрослых. Как и при УС, характерным признаком при КТ служит симптом «водоворота», который возникает в результате перекручивания верхней брыжеечной вены и ее ветвей, брыжеечного жира, кишки и ветвей верхней брыжеечной артерии вокруг самой верхней брыжеечной артерии, чаще по часовой стрелке.

Также выявляют эктопию основной части петель тонкой кишки и патологическое расположение связки Трейтца.

1. Заворот тонкой кишки — состояние, при котором происходит перекручивание тонкой кишки и ее брыжейки.

2. При завороте средней кишки определяют характерные признаки, такие как симптом «штопора» (спиральная конфигурация дистальной части двенадцатиперстной кишки и проксимальной части тощей кишки), выявляемый при рентгенографии, и симптом «водоворота» — перекручивание верхней брыжеечной вены, брыжеечного жира и кишки вокруг верхней брыжеечной артерии, выявляемый при КТ с контрастированием.

Мальротация

Особую группу новорожденных с кишечной непроходимостью составляют дети с нарушением ротации и фиксации кишечника. Мальротация кишечника – это врожденная аномалия ротации и фиксации средней кишки, формирующаяся в раннем периоде внутриутробного развития. Мальротация кишечника, по данным патологоанатомических исследований, встречается с частотой 0,5-1% в популяции, однако только у 1 из 6000 новорожденных отмечаются клинические проявления (P.Puri, M.Hollwarth 2009). Формирование аномалий ротации и фиксации кишечника возникает с 5 по 12 неделю внутриутробного развития. Мальротация кишечника всегда имеется у пациентов с гастрошизисом, омфалоцеле и врожденной диафрагмальной грыжей, а также наблюдается при синдроме situs viscerum inversus.

Внутриутробно данная аномалия развития себя никак не проявляет, за исключением тех случаев, когда возникает заворот кишки, что чаще всего приводит к формированию атрезии или развитию внутриутробного перитонита. Существуют единичные публикации о диагностике заворота внутриутробно.

Наиболее часто встречающимся вариантом мальротации среди всего разнообразия патологии ротации и фиксации кишечника у новорожденных детей является синдром Ледда. Полное представительство синдрома Ледда включает в себя: 1) высокое расположение купола слепой кишки; 2) гиперфиксация двенадцатиперстной кишки эмбриональными тяжами Ледда, идущими от купола слепой кишки к двенадцатиперстной кишке; 3) заворот средней кишки.

Ребенок, чаще всего, рождается доношенным, без признаков задержки внутриутробного развития. Клиническая картина может варьироваться от проявлений острой странгуляционной кишечной непроходимости, до подострого течения высокой частичной кишечной непроходимости, трудно диагностируемой в период новорожденности. При остром начале заболевания, клинические проявления могут отмечаться к концу 1-х суток жизни. На фоне полного здоровья при расширении объема энтерального кормления происходит резкое ухудшение состояния новорожденного, беспокойство, приступообразный плач. Появляется частая неукротимая рвота с примесью желчи, а затем – застойным содержимым. Чаще у ребенка живот запавший, у некоторых пациентов отмечается вздутие живота в эпигастральной области. Меконий при этом отходит, но характер стула не меняется на переходный. Появление крови в стуле грозный симптом, говорящий о выраженной ишемии кишечника. Несвоевременно поставленный диагноз может привести к некрозу кишечника и перитониту. Если заворота нет или он носит рецидивирующий характер, возможно мало- или бессимптомное течение заболевания. Такие дети длительно наблюдаются у педиатра, гастроэнтеролога по поводу периодических болей в животе, эпизодов «необъяснимых» рвот, сопровождающихся задержкой стула или диареей, плохой прибавкой массы тела, редко симптомами эксикоза.

При подозрении на высокую кишечную непроходимость ребенок должен незамедлительно госпитализирован в специализированное отделение и консультирован хирургом.

Обзорная рентгенография брюшной полости при данной патологии не информативна. Возможно выявление расширенного желудка со сниженным и неравномерным газонаполнением петель кишечника, или рентгенологическая картина может быть близкой к норме, не вызывая настороженности у обследующего врача.

Более информативным является контрастирование толстой кишки. Данный метод позволяет четко определить положение толстой кишки. Однако собственно заворот при этом обследовании не виден.

В настоящее время наиболее информативным и безопасным является УЗИ органов брюшной полости с применением допплерографии сосудов брыжейки. Этот метод позволяет визуализировать собственно заворот и оценить степень нарушения кровотока в стенке кишки.

Длительность предоперационной подготовки в первую очередь зависит от выраженности нарушения кровотока в петлях кишечника формирующих заворот (от необходимости оперировать ребенка незамедлительно, до 2-3 суток).

Операция заключается в ликвидации заворота, разделения эмбриональных тяжей и расправления стеблевидного корня брыжейки.

В случае неосложненного варианта мальротации кишечника операцию возможно выполнить лапароскопическим способом.

Версия для слабовидящих

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения города Москвы

Колл-центр с 08:00-20:00

Рентгенограмма, КТ при мальротации кишечника

Лучевая диагностика мальротации кишечника

а) Терминология:
• Нарушение поворота кишечника вследствие задержки ротации и фиксации во время внутриутробного развития

б) Визуализация мальротации кишечника:

• Существует множество вариантов и классификаций

• Полное отсутствие поворота:
о Тощая кишка расположена справа от позвоночного столба
о Подвздошная кишка находится слева от позвоночного столба или в тазу

• Лучшие методы диагностики:
о Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ с исследованием пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке
о Отсутствие патологических изменений при «бариевой клизме» не исключает мальротацию или заворот
о «Классическая» мальротация:
- Слепая кишка лежит по средней линии или слева от нее
- Положение кишки фиксируется тяжами, протягивающимися от нижней поверхности печени (тяжами Ледда)
- Тяжи Ледда проходят около двенадцатиперстной кишки и могут обусловливать ее обструкцию
- Просвет кишки, заполненный контрастным веществом, обрывается внезапно либо имеет вид «штопора»

• КТ: верхняя брыжеечная вена располагается вентральнеелибо слева от верхней брыжеечной артерии:
о Заворот центральной части пищеварительной трубки (midgut) характеризуется появлением симптома «водоворота» или «вихря», который обусловлен скручиванием брыжеечных сосудов и кишки
о КТ позволяет обнаружить врожденные аномалии и осложнения (например, ишемические изменения кишечника)

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением, выполненной мужчине 27 лет, у которого появилась боль и рвота, определяется, что тонкая кишка целиком, включая двенадцатиперстную кишку, располагается справа от средней линии. Слепая кишка расположена центрально, а ободочная кишка — справа от средней линии.
(Справа) На рентгенограмме, полученной при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ у этого же пациента, определяется частичная обструкция на уровне дистальных отделов двенадцатиперстной кишки, которая не пересекает среднюю линию, но имеет своеобразный вид, напоминающий букву Z или «штопор». На операции подтвердилась мальротация и обструкция двенадцатиперстной кишки, обусловленная тяжами (Ледда). (Слева) На аксиальной КТ, выполненной женщине 4 7 лет с жалобами на боль, определяется, что верхняя брыжеечная артерия и вена находятся в положении, обратном типичному, а тонкая кишка целиком расположена в брюшной полости с правой стороны. Определяется утолщение стенки тощей кишки и ограниченный асцит, а также расширение просвета кишки.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этой же пациентки визуализируются другие сегменты тощей кишки с утолщенной стенкой. Мальротация подтвердилась на операции наряду с ишемическими изменениями тощей кишки, которая была пережата из-за спаек.

в) Дифференциальная диагностика:
• Парадуоденальная грыжа

г) Клинические особенности:
• Вплоть до 40% случаев диагноз устанавливается в первую неделю жизни:
о В 50% на первом месяце о В 75% к первому году о В 25% после первого года
• В некоторых случаях заворот или обструкция возникают у детей старшего возраста либо у взрослых

а) Определение:
• Нарушение поворота кишечника вследствие задержки ротации и фиксации во время внутриутробного развития

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Обнаружение тонкой кишки в правой половине брюшной полости, а ободочной кишки - в левой
• Другие общие признаки:
о Множество вариаций и классификаций:
- Полное отсутствие поворота:
Тощая кишка расположена справа от позвоночного столба, подвздошная кишка находится слева от позвоночного столба или в тазу
- «Классическая» мальротация:
Слепая кишка располагается по средней линии или слева от нее
Положение фиксируется тяжами, протягивающимися от нижней поверхности печени (тяжами Ледда)
Тяжи Ледда проходят около двенадцатиперстной кишки и могут обусловливать ее обструкцию

2. Рентгенография при мальротации кишечника:
• Рентгенография:
о Симптом «двойного пузыря»: растяжение желудка и двенадцатиперстной кишки, в то время как остальные отделы тонкой кишки содержат малое количество газа
• Рентгеноскопия с бариевой взвесью:
о Отсутствие поворота: тонкая кишка находится в брюшной полости справа, ободочная кишка-слева
о Незавершенный поворот: слепая кишка ниже привратника
о Просвет двенадцатиперстной кишки, заполненный контрастом резко обрывается либо имеет вид «штопора»

3. КТ при мальротации кишечника:
• Позволяет оценить расположение всех отделов кишечника
• Верхняя брыжеечная вена (ВБВ) занимает более вентральное положение либо находится слева от верхней брыжеечной артерии (ВБА):
о Заворот центральной части пищеварительной трубки характеризуется симптомом «водоворота» или «вихря», который формируется при скручивании брыжеечных сосудов и кишки

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ с исследованием пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке:
- Отсутствие патологических изменений при «бариевой клизме» не исключает ни мальротацию, ни заворот
о КТ позволяет обнаружить врожденные аномалии и осложнения

(Слева) На аксиальной КТ, выполненной женщине 4 7 лет с жалобами на боль, определяется, что верхняя брыжеечная артерия и вена находятся в положении, обратном типичному, а тонкая кишка целиком расположена в брюшной полости с правой стороны. Определяется утолщение стенки тощей кишки и ограниченный асцит, а также расширение просвета кишки.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этой же пациентки визуализируются другие сегменты тощей кишки с утолщенной стенкой. Мальротация подтвердилась на операции наряду с ишемическими изменениями тощей кишки, которая была пережата из-за спаек.

в) Дифференциальная диагностика мальротации кишечника:

1. Парадуоденальная грыжа:
• Расширенные петли проксимальных отделов тонкой кишки в брюшинном мешке между поджелудочной железой и желудком
• Брыжеечные сосуды переполнены кровью, но взаимное отношение ВБА и ВБВ не нарушено

г) Патология. Общая характеристика:
• Сопутствующие патологические изменения:
о Омфалоцеле, гастрошизис, диафрагмальная грыжа
о Аспления, синдром полисплении, стеноз двенадцатиперстной кишки/атрезия, аннулярная поджелудочная железа, агенезия дорсальной части поджелудочной железы, болезнь Гиршпрунга
о Предуоденальная воротная вена, аномалии развития нижней полой вены
• Нормальный эмбриогенез:
о 6-10 неделя гестации:
- Двенадцатиперстно-тощекишечная петля совершает поворот на 180° против часовой стрелки, располагаясь на завершающем этапе позади ВБА
- Петля, образующая слепую и ободочную кишку, совершает поворот на 90° против часовой стрелки, располагаясь в итоге с левой стороны ВБА
о 10 неделя гестации: центральная часть пищеварительной трубки (средняя кишка) возвращается в брюшную полость:
- Двенадцатиперстно-тощекишечная петля совершает дополнительный поворот на 90° против часовой стрелки, занимая положение слева от позвоночного столба на уровне привратника; тощая кишка располагается в левом верхнем квадранте, а подвздошная в правом нижнем квадранте
- Петля, образующая слепую и ободочную кишку, дополнительно совершает поворот на 180° против часовой стрелки, в результате чего слепая кишка располагается в правом нижнем квадранте
о Широкое основание брыжейки (от левого верхнего до правого нижнего квадранта)
о Кишечник фиксируется в области основания слепой кишки, путем прикрепления связки Трейца к двенадцатиперстно-тощекишечной петле
• Возможны многочисленные варианты и комбинации

д) Клинические особенности:

1. Проявления мальротации кишечника:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о «Острый живот», увеличение живота
о Постоянная рвота, нарушение развития

2. Демография:
• Возраст:
о Вплоть до 40% случаев диагноз устанавливается в первую неделю жизни, в 50% на первом месяце, в 75% к первому году, в 25% после первого года
о В некоторых случаях заворот или обструкция возникают у детей старшего возраста либо у взрослых
• Пол:
о В целом мальротации встречаются одинаково часто у мужчин и у женщин; в возрасте до одного года соотношение мальротаций у мужчин и женщин составляет 2:1
• Эпидемиология:
о У одного из 500 живых новорожденных в США

3. Течение и прогноз:
• Осложнения: обструкция, заворот, тяжи Ледда
• Прогноз при своевременном лечении благоприятный:
о Может прогрессировать вплоть до нарушения кровообращения, ишемии, инфаркта

4. Лечение мальротации кишечника:
• Операция Ледда: устранение заворота; выделение кишечника из тяжей брыжейки, перемещение тонкой кишки вправо, ободочной кишки-влево; аппендэктомия

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Как правило, проявления возникают в первые месяцы жизни
о У взрослых может возникать заворот и различные осложнения
2. Советы по интерпретации изображений:
• Изменения положения ВБА и ВБВ на противоположное

ж) Список использованной литературы:
1. Pathak N et al: Should gut malrotation be suspected in adolescents and young adults presenting with failure to thrive? Trap Gastroenterol. 34(3): 184-5, 2013

Диагностика мальротации кишечника на снимках МРТ и КТ у новорожденных

Отсутствие поворота кишки. Снимок верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Введение водорастворимого неионного контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку через чрескожную эндоскопическую канюлю (одна стрелка). Атипическое расположение двенадцатиперстно-тощего изгиба кишечника (две стрелки) справа от позвоночного столба. Ампула Фатера расположена краниальнее изгиба.

Какой метод диагностики мальротации у детей выбрать: МРТ, КТ, УЗИ, рентген

Что выявит рентген брюшной полости

Может быть в пределах нормы
Признак «двойного пузыря» при функциональной обструкции (дифференциально-диагностический алгоритм должен включать стеноз двенадцатиперстной кишки)
Признаки нарушения перистальтики кишечника
Аномалии расположения могут проявляться наличием метеоризма.

Для чего проводят контрастное исследование кишечника при мальротации

Двенадцатиперстно-подвздошный изгиб кишечника располагается справа от позвоночного столба и дистальнее, чем луковица двенадцатиперстной кишки
Тонкий кишечник полностью расположен с правой стороны
Тонкая кишка имеет спиральное направление.

Более высоко расположенные слепая кишка и восходящий толстый кишечник могут сдавливать двенадцатиперстную кишку
Слепая кишка может быть фиксирована к задней стенке брюшной полости перитонеальными связками Ладда
Это может приводить к развитию функционального стеноза двенадцатиперстной кишки.

Обычно не вызывает сдавления двенадцатиперстной кишки
Вариабельная картина в зависимости от степени выраженности обратного вращения.

Признаки при мальротации при ирригоскопии

Слепая кишка расположена спереди или слева от позвоночного столба
Толстый кишечник располагается с левой стороны.

Приподнятые на более высокий уровень слепая кишка и восходящий отдел толстого кишечника |
Оба смещены в несколько вправо от средней линии.

Обратное положение поперечной ободочной кишки
Дефекты наполнения поперечной ободочной кишки в связи со сдавлением корня брыжейки
Положение проксимальных отделов кишечника вариабельно.

Для чего проводят допплер УЗИ брюшной полости при мальротации у детей

Горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки расположена позади крупных сосудов брыжейки.

Горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки расположена кпереди от крупных сосудов брыжейки
Аномальное положение брыжеечной вены кпереди или слева от верхней брыжеечной артерии (необязательный признак).

Применяют ли КТ брюшной полости при мальротации у детей

Используется преимущественно при возникновении острого живота для выявления возможного заворота с ишемией кишечника.

Клинические проявления

Кишечная колика
Рвота желчью
Нарушение питания
Нарушение абсорбции при наличии застоя в сосудах брыжейки
25-50% подростков не имеют никаких симптомов при аномалии кишечника.

Тактика лечения

При наличии заворота кишечника - ургентное хирургическое вмешательство
Операция Ладда: пересечение связок Ладда для мобилизации двенадцатиперстной кишки
Полная коррекция включает возвращение нормального положения брыжейке, ветвям сосудистой системы и кишечнику.

Течение и прогноз

Заворот тонкого кишечника с ишемией и некрозом обычно возникает на первой неделе жизни.

Осложнения

Инвагинация
Хронический аппендицит может протекать недиагности- рованно, если он имеет атипичное анатомическое расположение
Связки Ладда могут обострять проявления стеноза двенадцатиперстной кишки

Отсутствие поворота кишечника. Ретроградное контрастирование. Толстая кишка расположена преимущественно в левой половине брюшной полости (а, b). В правой половине брюшной полости визуализируются вздутые петли тонкого кишечника

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с мальротацией кишечника у детей

Слепая кишка в правых верхних отделах брюшной полости

- у новорожденных является физиологической нор¬мой;

- диагностика осуществляется при рентгенологическом исследовании верхних отделов брюшной полости.

Желудочно- пищеводный рефлюкс-

- может провоцироваться положением вниз головой;

- рвота без примеси желчи.

Атрезия двенадцатиперстной кишки

- отсутствие воздуха дистальнее двенадцатиперстной кишки.

Стеноз двенадцатиперстной кишки

— снимки верхних отделов желудочно-кишечного тракта выявляют стеноз и нормальное положение всех других сегментов кишечника;

- функциональный стеноз двенадцатиперстной кишки может возникать при мальротации I.

Кольцевидная- поджелудочная железа

-эндоскопическая ретроградная холангиопанкреа-тография или МР-холангиопанкреатография могут быть показаны для визуализации признаков;

Читайте также: