Стадии наркоза. Моноингаляционная анестезия

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России, 170100, Тверь, Россия

Новые подходы к индукции анестезии севофлураном у детей .

Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2018;(6): 31‑35

ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России, 170100, Тверь, Россия

Севофлуран на сегодняшний день является единственным ингаляционным анестетиком с выигрышными по отношению к другим свойствами, а именно, отсутствием раздражающего эффекта на дыхательные пути и низким коэффициентом распределения кровь/газ [1, 2]. Отсутствие резкого запаха и быстрое погружение в наркоз, без дополнительных инъекций, делает севофлуран идеальным препаратом для масочной индукции в анестезию у детей [3]. В настоящее время используют два метода индукции в анестезию с помощью севофлурана [4]. Первый метод — это пошаговая индукция, заключающаяся в постепенном увеличении концентрации севофлурана в дыхательном контуре. Данная техника сопровождается увеличением времени индукции в анестезию, что требует физического удержания ребенка при проведении анестезии. Второй метод — это болюсная индукция в анестезию. Следует отметить, что болюсная индукция севофлураном по методике VIMA (Volatile Induction and Maintenance Anesthesia) является более распространенной и популярной в детской анестезиологии [5]. Сущность данной техники заключается в подаче пациенту севофлурана в высокой концентрации (6—8%), что обеспечивает быстрое засыпание в течение 20—30 с.

Однако у методики VIMA есть и свои недостатки, такие как возбуждение пациента при индукции в анестезию, развитие брадикардии и возникновение постнаркозной ажитации при пробуждении. Стадия возбуждения характеризуется появлением после утраты сознания двигательных реакций, требующих удержания пациента, и встречается у 60—90% детей при индукции в анестезию севофлураном [6]. Во время стадии возбуждения может снижаться легочная вентиляция вследствие одновременного сокращения мышц туловища и мышц шеи, что повышает риск развития гипоксии и гиперкапнии. Ряд авторов [7, 8] считают, что причиной тонико-клонической двигательной активности при индукции в анестезию является эпилептиформная корковая активность, развивающаяся при использовании севофлурана.

Развитие брадикардии связывают со специфическим действием севофлурана на вегетативную нервную систему, а именно с подавлением ее парасимпатического звена в начале индукции, что приводит к временному усилению влияния на сердце симпатического компонента. Следствием этого является кратковременная тахикардия; в дальнейшем, по мере углубления анестезии, симпатико-адреналовая активность снижается, что приводит к развитию брадикардии [9]. Помимо воздействия на вегетативную нервную систему, для севофлурана характерно и прямое угнетающее влияние на синусовый узел [10, 11]. Выраженная брадикардия может представлять угрозу для жизни [12].

Постнаркозная ажитация — это специфический феномен, встречающийся у детей и сопровождающийся двигательным возбуждением, отсутствием контакта с ребенком, дезориентацией и плачем [13—16]. Данное состояние может длиться от нескольких минут до 1 ч и проходит самостоятельно, однако требует наблюдения за ребенком, удлиняет время его восстановления после наркоза и приводит к обеспокоенности родителей [17]. Частота развития ажитации варьирует от 10 до 67% [18]. Данные исследований последних лет показывают, что частота постнаркозной ажитации у детей при использовании севофлурана и дезфлурана примерно одинакова и составляет 25% [19].

Гипотеза нашего исследования заключалась в том, чтобы на этапе индукции в анестезию использовать феномен прекондиционирования для профилактики негативных эффектов анестезии севофлураном. В последние годы феномен прекондиционирования севофлураном широко изучается, и обсуждаются кардиопротективный и нейропротективный эффекты данного ингаляционного анестетика [5, 20]. Мы предположили, что для достижения эффекта прекондиционирования индукция в анестезию севофлураном должна состоять из двух болюсов. Первый ингаляционный болюс севофлурана в высокой концентрации (6%) должен обеспечить не только быструю утрату сознания, но и прекондиционирование организма ребенка. Второй болюс севофлурана выполняется уже для достижения нужной глубины анестезии, установки ларингеальной маски и перевода на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

Цель исследования — сравнить влияние традиционной техники ингаляционной индукции и поддержания анестезии VIMA (Volatile Induction and Maintenance Anesthesia) и новой техники VIMA с двойной болюсной индукцией севофлураном на частоту развития возбуждения, брадикардии и ажитации у детей.

Материал и методы

Для данного исследования получено одобрение от комитета по этике ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет». Исследование носило ретроспективный и проспективный характер. В ретроспективное исследование вошли 210 детей (1-я группа) в возрасте от 3 до 6 лет, которым в условиях ингаляционной анестезии севофлураном (традиционная техника VIMA) проведено стоматологическое лечение. В проспективное исследование вошли 90 детей (2-я группа) такого же возраста, которым лечение зубов проведено в условиях новой техники VIMA, с использованием двойной болюсной индукции севофлураном. Соматический статус детей в группах не различался и составил I—III класс по классификации ASA (Американского общества анестезиологов). Отсутствовали различия между группами по гендерному составу. У всех детей анестезиологическое пособие проводили утром, натощак. Последний прием жидкости разрешали не позднее, чем за 2 ч до наркоза. Премедикацию у детей не применяли.

При лечении детей 1-й группы использовали традиционную методику индукции VIMA. Сущность ее заключалась в том, что контур наркозного аппарата предварительно заполнялся газонаркотической смесью, состоящей из 60% закиси азота (N₂O) (3 л/мин), 40% кислорода (О₂)(2 л/мин) и 6% севофлурана. Затем ребенку давали дышать через лицевую маску данной газонаркотической смесью. После утраты сознания концентрацию севофлурана уменьшали до 4%, и ребенок продолжал дышать данной смесью в течение 5—6 мин до достижения нужной глубины анестезии, установки ларингеальной маски и перевода на ИВЛ.

Отличие двойной болюсной индукции в анестезию от традиционной техники заключалось в том, что после первого болюса 6% севофлурана в потоке О₂ и N₂O 2 и 3 л/мин соответственно, приводящего к засыпанию ребенка, подача анестетика прекращалась. Контур наркозного аппарата продувался 100% О₂. Ребенок продолжал дышать через контур наркозного аппарата в течение 3—4 мин при тех же потоках О₂ и N₂O, при этом концентрация севофлурана в выдыхаемом воздухе снижалась с 3 до 0,3—0,2%. При развитии гиповентиляции использовали вспомогательную масочную ИВЛ. Второй болюс севофлурана, при полностью открытом испарителе и прежних потоках подачи О₂ и N₂O начинался с момента прекращения урежения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и начала учащения на 2—3 удара в минуту. Продолжительность повторного болюса составляла 1—1,5 мин. Этого времени достаточно для достижения нужного уровня анестезии, установки ларингеальной маски и перевода ребенка на ИВЛ.

Поддержание анестезии у детей исследуемых групп было одинаковым и состояло из севофлурана (2—2,5%) в потоке газонаркотической смеси 1,5 л/мин (О₂ — 0,6 л/мин, N₂O — 0,9 л/мин). Использовали наркозный аппарат Fabius Plus («Dräger», Германия) с газоанализатором Scio Four Oxi plus и монитором Infinity Vista XL. Продолжительность наркоза у детей обеих групп была одинаковой и составила 95±10 мин. У всех детей использовали вентиляцию по объему в режиме нормовентиляции: уровень углекислого газа в конце выдоха (etCO₂) — 35—40 мм рт.ст. Мониторинг во время наркоза включал следующие показатели: ЧСС, артериальное давление, уровень насыщения крови кислородом (SpO₂), etCO₂, концентрация O₂, N₂O и севофлурана на вдохе и выдохе, дыхательный объем (Vt, Tidal Volume), температура тела, а также результаты электрокардиографии.

Статистическую обработку проводили с использованием программного обеспечения IBM SPSS Statistics v. 21, данные представлены в виде M±m (M — среднее значение, m — стандартная ошибка среднего значения), 95% доверительный интервал (ДИ). Нормальность распределения групп оценивали с помощью критерия Колмогорова—Смирнова, статистическую значимость разницы между группами оценивали с помощью t-критерия для независимых выборок; статистическую значимость определяли при значении р

Результаты

Средняя ЧСС у детей 2-й группы на этапе индукции в анестезию составила 106±12 уд/мин, что на 21,8% больше, чем у детей 1-й группы, у которых данный показатель составил 87±8 уд/мин; р

В свете последних публикаций, изучающих феномен прекондиционирования севофлураном, можно предположить, что использование севофлуранового прекондиционирования на этапе первого болюса при индукции может быть рациональным в плане минимизации осложнений ингаляционной анестезии. Прекондиционирование ― термин, который возник для описания феномена метаболической адаптации организма или отдельных его органов (миокарда, головного мозга и пр.) к повреждающему фактору, предварительное кратковременное воздействие которого может увеличить устойчивость клеток организма к последующим стрессовым воздействиям. Прекондиционирование является своеобразной «тренировкой» организма, запускающей эндогенные механизмы адаптации к действию повреждающего фактора [21].

В работах, изучавших эпилептиформную активность головного мозга во время индукции в анестезию севофлураном, которую и связывают с развитием стадии возбуждения [8], показано, что первые пики эпилептиформной активности на электроэнцефалограмме появляются спустя 70 с от начала болюсной индукции. Как отмечают авторы, концентрация севофлурана на выдохе к этому времени достигает 3,5%.

Мы использовали технику двойной болюсной индукции, при которой первый болюс был кратковременным, в среднем не более 30—40 с, а концентрация севофлурана в выдыхаемом воздухе редко превышала 3%. Таким образом, можно предположить, что концентрация севофлурана в головном мозге не достигала порогового уровня, необходимого для развития эпилептиформной активности. Возможно, это и привело к статистически значимо меньшей частоте стадии возбуждения у детей 2-й группы.

Феноменом прекондиционирования миокарда, на наш взгляд, можно объяснить и почти в 8 раз меньшую частоту развития брадикардии при индукции в анестезию у детей 2-й группы. Именно первый кратковременный болюс севофлурана обеспечивал анестетическое прекондиционирование миокарда, поскольку второй болюс и наблюдаемый при этом рост концентрации анестетика на выдохе с 0,2—0,3 до 2,5% уже не приводил к урежению сердечного ритма. Напротив, ЧСС повышалась в среднем на 10—15 уд/мин и оставалась на этом уровне в течение всей анестезии. Теоретически мы считаем, что используя данную технику индукции в анестезию, можно полностью избежать развития брадикардии. Однако техническая сложность может заключаться в том, что для предотвращения брадикардии требуется максимально быстрое снижение концентрации севофлурана в организме после первого болюса (с 3 до 0,3% в выдыхаемом воздухе), а для этого необходимо обеспечение гипервентиляции посредством вспомогательной ИВЛ, что не всегда возможно.

Минимальную частоту у детей 2-й группы феномена постнаркозной ажитации, имеющей много общего со стадией возбуждения [15], можно объяснить эффектом прекондиционирования и как, следствие, возможной нейропротекцией.

Разработанная нами техника двойной болюсной индукции в анестезию является экономически более выгодной, так как подача севофлурана при высоких потоках до установки ларингеальной маски и перевода на ИВЛ продолжается в течение 1,5—2 мин (первый болюс — 30 с, второй — 1—1,5 мин). При традиционной технике подача севофлурана при высоких потоках длится до 4—6 мин.

Заключение

Новая методика VIMA севофлураном с двойной болюсной индукцией в анестезию обеспечивает эффект прекондиционирования и позволяет минимизировать частоту развития брадикардии, а также возбуждения и ажитации у детей. На наш взгляд, данная техника проведения ингаляционной анестезии является перспективной; исследование ее должно быть продолжено.

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии финансовой поддержки статьи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

--> БУ РК "Яшкульская районная больница" -->

Задачи, решаемые современной анестезиологической службой, можно обозначить следующим образом:

- создание оптимальных условий для работы хирурга во время оперативного вмешательства, что, следовательно, определяет уровень качества оперативного лечения,

- проведение безопасного, эффективного обезболивания пациентов во время оперативного вмешательства,

- обеспечение и поддержание жизни больного до, вовремя и после оперативного вмешательства,

- защита пациента от агрессивных факторов внешней среды, действующих на его организм (биологических, инфекционных, физических, химических, и т.д. в том числе и хирургической агрессии).

Что такое многокомпонентная анестезия?

Общее обезболивание или наркоз, а правильнее называть — многокомпонентная анестезия, это токсическая, управляемая, медикаментозная кома. Состояние, характеризующееся временным выключением сознания, болевой чувствительности, рефлексов и расслаблением скелетных мышц.

Какие существуют виды и способы анестезии?

В зависимости от путей введения наркотических веществ в организм выделяют:

-внутривенная под жгутом.

Методы проводниковой, плексусной, эпидуральной, спинальной, каудальной, внутрикосной и внутривенной под жгутом, анестезии объединены в группу методов региональной анестезии.

Регионарные методы анестезии характеризуются достижением эффекта обезболивания, выключением проводимости в конкретном нерве или сплетении нервов, с сохранением сознания и дыхания больного. Что в ряде случаев может являться единственным безопасным способом проведения оперативного вмешательства, с позиций сохранения жизненных функций организма у больных с тяжелой сопутствующей соматической патологией, а также у возрастных пациентов.

Общую анестезию, известную пациентам под названием «масочный наркоз», обеспечиваемую при помощи легко испаряющихся (летучих) жидкостей: ингаляционных анестетиков (фторотан, метоксифлюран, пентран или газообразных наркотических веществ — закись азота. циклопропан и тд.) попадающими в организм больного через дыхательные пути больного, называют «ингаляционной анестезией». На сегодня эта методика, в чистом виде, чаще применяется в педиатрической практике. У взрослых пациентов, как правило, только в виде составляющей части «комбинированной анестезии». Необходимо отметить, что на сегодня ингаляционные анестетики являются достаточно безопасными для организма препаратами, так как они быстро выводятся из организма, при дыхании через легкие, а их остатки бесследно уничтожаются клетками печени. Кроме того, ингаляционный наркоз считается хорошо управляемым видом анестезии, что делает его методикой выбора у больных с заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

· Неингаляционный наркоз

Вид общей анестезии достигаемой современными неингаляционными анестетиками, то есть препаратами, которые вводятся внутривенно — «тотальная внутривенная анестезия», или другим путем, например, внутримышечно — «внутримышечная анестезия». Преимуществами внутривенной общей анестезии являются быстрое введение в наркоз, отсутствие возбуждения, приятное для больного засыпание. Однако наркотические препараты для внутривенного введения создают кратковременную анестезию, что не дает возможности использовать их в чистом виде для длительных оперативных вмешательств.

Анестезия, достигаемая одновременным или последовательным применением разных ее методов, относящихся к одному виду анестезии (например, ингаляционная и неингаляционная). В последнее время наибольшее распространение получила нейролептаналгезия. При этом методе для наркоза используют закись азота с кислородом, фентанил, дроперидол. мышеч ные релаксанты. Вводный наркоз внутривенный. Анестезию поддерживают с помощью ингаляции закиси азота с кислородом и дробным внутривенным введением фентанила и дроперидола. Этот вид анестезии более безопасен для больного.

Одновременно используются методы разных видов анестезии (местной и общей).

На сегодня наиболее часто применяемыми в практике врача-анестезиолога методами являются методы как сочетанной, так и комбинированной анестезий. Так как рациональное сочетание положительных качеств современных препаратов, и исключение их побочных эффектов и осложнений, гарантируют надежное, достаточно безопасное для пациента, обезболивание.

При эндотрахеальном методе наркоза наркотическое вещество поступает из наркозного аппарата в организм через трубку, введенную в трахею. Преимущество метода состоит в том, что он обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей и может использоваться при операциях на шее, лице, голове, исключает возможность аспирации рвотных масс, крови; уменьшает количество применяемого наркотического вещества; улучшает газообмен.

Каковы основные этапы анестезии?

Наркотические средства вызывают характерные изменения во всех органах и системах. В период насыщения организма наркотическим средством отмечается определенная закономерность (стадийность) в изменении сознания, дыхания, кровообращения. В связи с этим выделяют определенные стадии, характеризующие глубину наркоза.

Выделяют 4 стадии: I — аналгезия, II — возбуждение, III — хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня, и IV- пробуждение.

Бывают ли осложнения при анестезии?

Осложнения во время наркоза могут быть связаны с техникой проведения анестезии или воздействием анестезирующих средств на жизненно важные органы.

- Одним из осложнений является рвота. На фоне рвоты опасна аспирация — попадание желудочного содержимого в трахею и бронхи, следствием чего может быть нарушение дыхания с последующей гипоксией — это так называемый синдром Мендельсона.

- Осложнения со стороны дыхания могут быть связаны с нарушением проходимости дыхательных путей.

- Осложнения при интубации трахеи могут быть сгруппированы следующим образом:

1) повреждение зубов клинком ларингоскопа; 2)повреждение голосовых связок; З)введение интубационной трубки в пищевод; 4)введение интубационной трубки в правый бронх; 5)выхождение интубационной трубки из трахеи или перегиб ее.

- Осложнения со стороны органов кровообращения: а)гипотензия- снижение артериального давления как в период введения в наркоз, так и во время анестезии — может наступить вследствие воздействия наркотических веществ на деятельность сердца или на сосудисто-двигательный центр. б)Нарушения ритма сердца (желудочковая тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция желудочков). в) Остановка сердца — является наиболее грозным осложнением во время наркоза.

- Отек головного мозга.

Лечение осложнений заключается в незамедлительном проведении сердечно-легочной реанимации. Частота возникновения, тяжесть осложнений и их исход, как правило, зависят от качества оказания анестезиологической помощи.

Что подразумевается под термином «Анестезиологическая помощь»?

Анестезиологическая помощь пациентам предусматривает:

- оценку состояния больных перед операцией, определение анестезиологического и операционного риска;

- определение целесообразности и проведение при необходимости интенсивной терапии с целью подготовки больного к операции;

- назначение премедикации (медикаментозной подготовки к анестезии);

- выбор метода анестезии и необходимых средств;

- анестезиологическое обеспечение плановых и экстренных операций, перевязок и сложных диагностических исследований;

- контроль состояния больных во время анестезии и проведение корригирующей терапии с целью профилактики и устранения, опасных для жизни больного, функциональных и метаболических расстройств;

- пробуждение больных после общей анестезии, если нет показаний для продленного поддержания медикаментозного сна;

- устранение болевого синдрома, обусловленного различными причинами (в том числе инкурабильными заболеваниями) с помощью специальных методов.

Существуют, какие либо ограничения для проведения анестезии?

Следует отметить, что сегодня не существует ограничений для проведения анестезии по возрасту, или по имеющейся у больного соматической патологии. А есть только показания или противопоказания для проведения той или иной методики анестезии. Выбор методики анестезии является правом врача анестезиолога-реаниматолога и определяется уровнем его профессиональной подготовки и личной компетенции.

Как подготовить больного к наркозу?

Анестезиолог осматривает больного перед операцией, при этом не только обращает внимание на основное заболевание, по поводу которого предстоит операция, но и подробно выясняет наличие сопутствующих заболеваний.
Если больной оперируется в плановом порядке, то при необходимости проводят лечение сопутствующих заболеваний, санацию полости рта.
Врач выясняет аллергологический анамнез (все ли препараты и вещества переносятся больным).
Уточняет, переносил ли больной в прошлом операции и наркозы.
Обращает внимание на форму лица, грудной клетки, строение шеи, выраженность подкожной жировой клетчатки.

Все это необходимо, чтобы правильно выбрать метод обезболивания и наркотический препарат.

Эндотрахеальный наркоз до 2-х часов

Интубационный (эндотрахеальный) наркоз – это обратимое погружение пациента в состояние глубокого медикаментозного сна ( отсутствие сознания, всех видов чувствительности и рефлексов ) в сочетании с полным расслаблением мускулатуры и отсутствием самостоятельного дыхания. Для достижения такой глубины обезболивания необходимо несколько составляющих. Поэтому полное современное его название – комбинированный интубационный ( эндотрахеальный ) наркоз.

Интубационный наркоз является ведущим среди остальных видов анестезии, в некоторых случаях он является практически единственным допустимым методом или ему отдается преимущество.

Этапы и используемые препараты.

Многокомпонентный наркоз требует строгого соблюдения этапности проведения. На протяжении всей операции и до пробуждения анестезиолог-реаниматолог внимательно следит на каждом этапе за работой сердечно-сосудистой и дыхательной систем , гомовного мозга. Непосредственная процедура эндотрахеальногой анестезии:

- премедикация – подготовка пациента к погружению в медикаментозный сон. Профилактика расстройств сердечной деятельности в ходе обезболивания представлена введением атропина;

- преоксигенация – вдыхание кислорода через лицевую маску перед введением в наркоз.

- вводный наркоз – внутривенное введение седативных и наркотических препаратов, транквилизаторов. Это непосредственное введение пациента в наркотический сон. Отключается сознаие и пациент перестает что-то чувствовать и воспринимать происходящее, а главное ощущать боль.

- введение миорелаксантов – препаратов, блокирующих нервно-мышечную передачу. За счет этого достигается полное расслабление мускулатуры, в том числе дыхательной. Это необходимо для полного расслабления пациента во время интубации трахеи и операции;

- интубация трахеи – введением специальной пластиковой трубки нужного диаметра в просвет трахею. С ее помощью осуществляется подача газовой смеси ( воздух +кислород ) и паров снотворного – ингаляционного анестетика . На конце трубки имеется воздушная манжета, плотно перекрывающая вход в дыхательные пути, что предупреждает попадание в них инородных предметов (в первую очередь, рвотных масс);

- искусственная вентиляция легких – осуществление газообмена в организме за счет аппарата ИВЛ. Так как пациент находится в глубоком сне и полностью расслаблен миорелаксантами, за него дышит за аппарат.

- поддержание наркотического сна современными ингаляционными анестетиками из аппарата ИВЛ и наркотическими средствами и пр. путем внутривенного введения.

- пробуждение - постепенное возвращение к пациенту сознания и самостоятельного дыхания. Только после полной уверенности в их наличии можно удалять эндотрахеальную трубку.

Слаженная работа хирурга и анестезиолога позволяет своевременно обезболевать каждый этап операции и вовремя прекратить подачу анестетиков к пациенту, если операция уже идет к завершению. Поэтому большинство пациентов вообще не помнят о том, что у них была во рту трубка.

Показания к эндотрахеальной анестезии.

Использование данного вида обезболивания построено на позициях целесообразности. Это значит, что нет смысла проводить его при небольших оперативных вмешательствах и недопустимо отказываться при объемных и продолжительных операциях.

Комбинированное эндотрахеальное обезболивание применяется при:

- операциях в традиционной абдоминальной хирургии, когда нужно абсолютное расслабление мышц брюшного пресса (вмешательства, на желудке, кишечнике, печени, желчном пузыре, поджелудочной железе, при вентральных грыжах);

- операциях в торакальной и кардиохирургии. Они требуют строжайшего контроля за состоятельностью дыхания;

- операции в лапароскопической хирургии, требующие максимального расслабления брюшной стенки, что увеличит объем живота и уменьшит внутрибрюшное давление;

- вмешательствах на головном мозге, в связи с необходимостью обеспечения адекватной оксигенации;

- любых продолжительных операциях, когда другие методы общего или регионарного обезболивания не могут обеспечить достаточной глубины анестезии.

- при операциях на шее, в том числе щитовидной железе;

- при ЛОР-операциях ( вмешательствах среднем и внутреннем ухе, глотке, синусите);

- в стаматологии и пластической хирургии;

- и во всех случаях, когда операция будет проводиться в непосредственной близости от дыхательных путей. И значит обходимо будет защитить дыхательные пути от попадания в них тканей, затекания крови и др. в процессе операции;

- при неотложных и экстренных операциях, когда пациент находится без сознания. При синдроме полного желудка, если есть риск аспирации.

Для избежания возможных осложнений, пациент перед операцией должен пройти все необходимые обследования и консультации узких специалистов.

Нужно пройти собеседование с врачом-анестезиологом, который разъяснит пациенту суть проводимой анестезии; поможет выбрать наиболее подходящий и безопастный вид анестезии в каждом конкретном случае; даст рекомендации по подготовке к операции под наркозом.

Во время любой процедуры/операции под наркозом врач-анестезиолог проводит тчательный мониторинг с измерением основных параметров жизнедеятельности : артериального давления, пульса, ритма сердца, сатурации кислорода , анализ газовой смеси, которой дышит пациент и пр.

Современная наркозная и следящая аппаратура позволяет своевременно скорректировоть появляющиеся отклонения и избежать осложнений.

группа компаний "ВИВАРИЙ"

Общая анестезия - ингаляционная
• происходит вдыхание испаренного препарата, который в легких всасывается в кровь
• позволяет проводить наркоз любой продолжительности
• требует наличия специального наркозного оборудования
• препарат может содержаться в выдыхаемом воздухе
• лучший метод для продолжительных манипуляций
• для подачи кислорода и газового анестетика требуется наркозный аппарат
• наркозный аппарат состоит из 4 основных элементов:
- Источник подачи сжатого кислорода
- Регулятор для подачи газа под постоянным давлением
- Датчики для измерения потока газа
- Испаритель, представляющий собой устройство для испарения ингаляционного анестетика и подачи его в систему в определенной концентрации

Выбор наркозной системы (часть наркозного аппарата) зависит от размера тела животного и типа используемого оборудования. Все наркозно-дыхательные системы должны обеспечивать подачу достаточного количества газообразного анестетика и кислорода для достижения соответствующих параметров вентиляции для животного и удаление отработанных газов, содержащих диоксид углерода. Если отработанные газы не удалять, то они снова попадут в дыхательные пути животного, но в смеси будет содержаться недостаточное количество кислорода для поддержания жизненно важных функций организма.

Индукция анестезии у большинства грызунов производиться либо инъекционными анестетиками, либо с помощью камеры. Имеются коммерчески распространяемые анестезиологические камеры для мышей и крыс, а также камеру можно изготовить самостоятельно из стекла или плекигласа. Газовый анестетик подается на дно камеры, а отработанный газ удаляется в верхней ее части. Для быстрой индукции следует быстро наполнить всю камеру анестетиком.

Анестезиологические камеры для грызунов

После индукции анестезии животное извлекается из камеры, и на его рот и нос одевается дыхательная маска, представляющая собой открытый дыхательный контур. Выдыхаемые газы проходят мимо краев маски и, пока поддерживается высокий объем подачи кислорода, эти газы попадают в дыхательные пути повторно лишь в незначительном количестве. При чрезмерно низкой скорости потока кислорода животное будет дышать окружающим воздухом, проникающим мимо краев маски, что приведет к разбавлению анестетика и может стать причиной достижения недостаточной глубины наркоза. Основным недостатком применения маски является невозможность проведения искусственной вентиляции легких если у животного остановится дыхание. Для безопасности сотрудников выдыхаемый газ должен фильтроваться и удаляться из операционной.

Масочный наркоз у грызунов (открытый дыхательный контур)
Обычно у грызунов используется модифицированный контур Бэйна, который подсоединяется к маске. В качестве резервуара для смеси газов выступает мешок для возвратного дыхания. Также имеется возможность использования других систем в зависимости от вида животного.

Модифицированный контур Бэйна
Также имеется возможность проведения вентиляции у мышей и крыс через эндотрахеальную трубку, хотя для этого требуется большой опыт и наличие дополнительного специального оборудования. Преимущество установки эндотрахеальной трубки заключается в том, что анестетик попадает непосредственно в легкие, поэтому для проведения наркоза требуется меньшая его концентрация; обеспечивается возможность проведения искусственной вентиляции легких животному при остановке дыхания; обеспечивает защита дыхательных путей от попадания жидкости.

Краткое описание техники проведения ингаляционной анестезии

Индукция анестезии животному производится с помощью внутрибрюшинной инъекции анестетика или с помощью камеры с подачей газового анестетика.

Поддержание анестезии:
После индукции:
• Животное укладывают на теплую поверхность
• На глаза наносится смазка
• На рот и нос накладывается маска
• Начинается подача газового анестетика и кислорода для поддержания анестезии (у грызунов часто используется модифицированный контур Бэйна)
• Чтобы убедиться в достаточной глубине анестезии для проведения процедуры производится проверка рефлексов
• На всем протяжении наркоза осуществляется контроль жизненно важных показателей.

Используемые препараты
Наиболее часто в качестве анестетика у крыс и мышей используется изофлюран.

Преимущества:
• Быстрая индукция и выход из наркоза
• Можно быстро изменить глубину наркоза
• Не оказывает раздражающее действие, невзрывоопасен, неогнеопасен
• Минимальная биотрансформация; почти полное выведение с выдыхаемым воздухом
• Минимальное воздействие на микросомальные ферменты

Недостатки:
• Несколько более выраженная депрессия дыхания в сравнении с галотаном, но меньшая депрессия сердечно-сосудистой системы
• Острый запах
• Отсутствие остаточной аналгезии после пробуждения

Хвост и голова опущены, двигательная активность замедляется и останавливается, но сохраняется незатрудненное дыхание

Отсутствие установочного рефлекса, отмечается заметная реакция на болевые раздражители

Отсутствует сгибательный рефлекс и реакция на защипывание хвоста, снижение/отсутствие тонуса мышц конечностей, замедленный ровный ритм сердечных сокращений и дыхания

Глубокое нерегулярное дыхание, цианоз (синюшность) подушек стоп, ушей, хвоста, зрачки не реагируют на свет, замедленное нерегулярное биение сердца

Даже в случае проведения инъекционной анестезии желательно обеспечить подачу кислорода животному для поддержания работы дыхательной системы во время наркоза.

Наркоз – это неестественное состояние, т.е. животное не просто спит, и каждый должен это понимать. Степень сопутствующего риска зависит от состояния здоровья животного, опыта хирурга/анестезиолога и имеющегося оснащения.

МОНИТОРИНГ

• Следует проводить мониторинг состояния животного для оценки достаточного уровня обезболивания и развития бессознательного состояния для проведения процедуры – достаточна ли глубина наркоза?
• Так как анестетики часто оказывают отрицательное воздействие на сердечно-сосудистую, дыхательную систему и систему терморегуляции, то для своевременного выявления возможных проблем и их устранения необходимо проводить контроль жизненно важных показателей – имеются ли нежелательные явления, обусловленные применением анестетика

Важно попытаться поддерживать частоту сердечных сокращений, частоту дыхания и температуру тела во время наркоза в пределах нормальных физиологических значений.

• Глубина и частота дыхания
- Следите за расширением грудной клетки
- Следите за выделениями на задней стенке глотки (появление булькающего звука) – для очистки дыхательных путей может понадобиться отсосать выделения или вытереть их тампоном

• Частота сердечных сокращений
- Оценить сердцебиение можно, аккуратно пальпируя боковые стенки грудной клетки
- Подсчитать частоту сердечных сокращений будет невозможно, можно оценить скорость и ритм
- Для контроля частоты сердечных сокращений можно использовать фонендоскоп, ЭКГ, допплерометрию или пульсоксиметр (если имеются)

• Цвет слизистых оболочек
- Десна должны быть розовыми; синюшность (цианоз) указывают на развитие гипоксии (очень низкий уровень кислорода)
- Очень удобным показателем для оценки артериального давления является время наполнения капилляров. Анализ производится путем нажатия на десны до белизны с последующим контролем скорости, с которой кровь наполняет ткань. В норме это происходит менее, чем на 2 секунды.

• Температура тела
- Анестезия снижает терморегуляторные способности организма
- Тело грызунов остывает очень быстро из-за малой массы
- Наиболее частой причиной смерти грызунов во время анестезии является гипотермия
- Животные с низкой температурой тела дольше пробуждаются от наркоза
- Для поддержания нормальной температуры тела необходима температурная поддержка
- К возможным способам относятся;

o Одеяло с циркулирующей теплой водой – наиболее безопасный метод, позволяющий избежать ожогов
o Коврик с электрообогревом – обеспечьте достаточную изоляцию, подложив сложенную в несколько раз простыню между животным и ковриком во избежание случайных ожогов
o Неплотно обмотать животное воздушно-пузырьковой пленкой
o Нагревательная лампа – не помещайте ее слишком близко во избежание развития ожогов и обязательно удостоверьтесь, что определенная часть клетки защищена от нагревания, чтобы имелось более прохладное место, куда можно поместить животное для профилактики гипертермии
o Поместить прокладку между животным и рабочей поверхностью (газета, бумажное или матерчатое полотенце, шерстяную ткань)
o Бутылка с горячей водой или аналогичные предметы (убедитесь, что вода не очень горячая, чтобы не вызвать ожог. )

- Определить температуру у грызунов затруднительно; у крыс можно использовать маленькие ректальные термометры; у мышей - гладкие ректальные зонды, импланты

• Рефлексы – используются для оценки степени угнетения функций центральной нервной системы
- Подошвенный рефлекс (сгибание пальцев)

o Оценивается путем выпрямления конечности и защипывания перепонки между пальцами (но не самих пальцев)
o Если конечность двигается, сокращаются мышцы или животное пищит, значит наркоз недостаточно глубокий
o Отсутствие реакции указывает на развитие глубокой анестезии
o Наилучшим образом подходит для оценки при проведении анестезии барбитуратами; эффективность снижается при ингаляционной анестезии (рефлекс исчезает на более поверхностных фазах наркоза)

- Прищипывание хвоста: используется у маленьких грызунов, если лапа слишком маленькая для оценки подошвенного рефлекса
- Надбровный рефлекс (мигательный рефлекс):

o Проверяется аккуратным уколом кожи в области медиального угла глаза или проведением пальца по ресницам
o Если животное моргает или у него двигаются веки, значит уровень анестезии недостаточный
o Данный рефлекс исчезает при легкой или средней глубине наркоза
o Данный рефлекс нельзя использовать для оценки глубины анестезии при проведении наркоза кетамином, так как он угнетает мигательный рефлекс у животных до достижения хирургической стадии наркоза.

- Анальный рефлекс
o Сокращение анального сфинктера при внезапном касании
o Исчезает при средней и глубокой анестезии

o Слезотечение снижается на более глубоких стадиях наркоза, что
o Приводит к сухости роговицы и может стать причиной кератита или изъязвлений
o **в конъюнктивальный мешок следует заложить офтальмологическую мазь для
o Профилактики сухости глаз и повреждения роговицы**

o Происходит на фоне применения большинства анестетиков, за исключением кетамина, который вызывает ригидность
o Для контроля глубины анестезии можно оценивать тонус жевательных мышц – они должны быть расслаблены
o На хирургической стадии наркоза, проводимого галотаном и изофлюраном

Имеется широкий выбор инструментов для контроля жизненно важных показателей животных во время наркоза, например, аппараты для измерения артериального давления, аппараты ЭКГ, пульсоксиметры, допплерометры и т.д

• Период пробуждения включает время от завершения процедуры, проведенной под наркозом, до:
- Восстановления сознания
- Восстановления способности самостоятельно сохранять стабильное положение тела
- Отключения устройств для контроля жизненных показателей
- Восстановления нормальных физиологических функций (питье, мочеиспускание, еда, дефекация)

• Период пробуждения может длиться несколько минут или более 24 часов, в зависимости от продолжительности анестезии и характера вмешательства
• В посленаркозном периоде следует проводить непрерывный мониторинг состояния животного
• Если животное неполностью пробудилось к концу рабочего дня следует организовать проведение регулярных осмотров квалифицированными сотрудниками в вечернее и ночное время. Следует планировать проведение хирургических вмешательств в утреннее время, чтобы обеспечить достаточный период для проведения послеоперационного наблюдения за состоянием животных
• Каждое животное следует содержать в отдельных клетках до пробуждения
• Ни в коем случае неполностью пробудившееся животное нельзя возвращать в клетку с другими животными, так как у них не исключается каннибализм
• Животное следует уложить в физиологическое положение для обеспечения свободного дыхания
• Грызунов нельзя укладывать непосредственно на подстилку из мелких частиц, так как они могут закупорить ноздри; следует использовать теплую впитывающую бумажную или тканевую подстилку
• Также при укладывании грызунов следует следить, чтобы нос не утыкался в стенку клетки
• В периоде пробуждения следует продолжать согревание животного; животные просыпаются быстрее, если температура тела поддерживается в нормальном диапазоне
• Согревание в послеоперационном/посленаркозном периоде следует продолжать до полного исчезновения последствий применения анестетика. Этот период может длиться несколько часов после восстановления установочного рефлекса

• Операция может привести к чрезмерной потере жидкости
• После пробуждения животное может некоторое время не пить
• Из-за малого размера тела грызуны подвержены развитию обезвоживания в посленаркозном периоде
• Для восполнения потерь необходимо обеспечить поступление жидкости, подогретой до температуры тела
• Потребность в жидкости во время операции составляет около 10 мл/кг/ч
• Жидкость можно вводить подкожно или внутрибрюшинно во время анестезии; если животное в сознании, жидкость можно давать перорально
• Контроль массы тела животного до и после операции позволяет примерно оценить объем потерь жидкости

• В течение нескольких дней после операции следует проводить тщательный контроль за состоянием животного
• Очень полезными объективными показателями являются масса тела и температура тела
• Для оценки эффективности восстановления после операции и необходимости дальнейшего назначения анальгетиков можно использовать другие показатели, например, поведение животного (горбится, забивается в угол), депрессия, отказ от еды или питья, вылизывание места операции и т.д.
• Для улучшения выздоровления животному может потребоваться проведение инфузионной терапии и назначение дополнительного питания
• Анальгетики в раннем послеоперационном периоде следует применять в рекомендованных дозах и с рекомендованной частотой
• Необходимо тщательно контролировать изменение физиологических процессов и/или поведения животного, что может указывать на наличие болевых ощущений

Грязный вид из-за недостаточного ухода за шерстью; передвижение с неохотой; хромота; нахождение в углу клетки в стороне от остальных животных

Более или менее смирное или агрессивное

Трясет или царапает определенную область тела; гиперактивность, бег по кругу, подергивания кожи

Снижение приема пищи и/или воды

Горбится (боль в животе); стоит с разведенными передними лапами (боль в груди)

Чрезмерное вылизывание или жевание конечностей

Нарушение дефекации или мочеиспускания

Запор; уплотнение стула; учащение или урежение мочеиспускания; недержание мочи

Взъерошенная шерсть; помутнение глаз

ХОРОШИЙ УХОД ИМЕЕТ ВАЖНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ХОРОШЕЙ ВЫЖИВАЕМОСТИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ.

Виды наркоза – спинальная и эпидуральная анестезия, эндотрахеальный и местный наркоз

Наркоз – это обезболивание, которое дает возможность врачу оказать хирургический вид медицинской помощи. Специалисты используют в своей работе различные виды наркоза, конкретный выбор зависит от тяжести проводимой операции, общего состояния здоровья пациента и других факторов.

Ингаляционный наркоз

Это наиболее часто применяемый вид наркоза, который отличается простотой выполнения, относительно легкой управляемостью и кратковременностью действия, что важно для проведения небольших оперативных вмешательств. Ингаляционный наркоз – это введение наркотических средств посредством маски, которая обеспечивает их поступление в органы дыхательной системы. Чаще всего для проведения этого вида наркоза используют Наркотан, закись азота, Трилен, Фторотан и Этран. Существует определенная проблема – для достижения нужного результата необходимо, чтобы действие наркоза было глубоким, а это чревато серьезными осложнениями. Поэтому чаще всего этот вид наркоза используется в детской хирургии. Дети под наркозом, введенным путем ингаляции, чувствуют себя отлично, у них не наблюдается нарушений дыхательной функции, осложнения отмечаются крайне редко.

Внутривенный наркоз

Этот вид обезболивания относится к неингаляционным видам наркоза, которые характеризуются продолжительным действием и большей глубиной воздействия по сравнению с ингаляционным наркозом. Внутривенный наркоз может проводиться с использованием следующих препаратов:

Тиопентал, Рекофол, Оксибутират и Пропофол – классическое обезболивание
Фентатил с димедролом – нейролептаналгезия, которая может проводиться на спонтанном дыхании или сочетаться с искусственной вентиляцией легких
Сибазон с Фентатилом – атаралгезия, которая обеспечивает поверхностный, щадящий наркоз и может осуществляться с другими видами обезболиваниями.

Такой вид наркоза используется для удаления абсцессов и флегмон, которые протекают с осложнениями, возможно и лечение доброкачественных опухолей небольших размеров, если их удаление под общим наркозом провести нет возможности.

Местный наркоз

Лечение под наркозом – это единственная возможность оказания хирургической помощи пациенту или проведения сложных манипуляций. Нередко врач проводит обезболивание конкретной области, что обеспечивается обкалыванием ее раствором анестетика и называется местным наркозом. Используется такое обезболивание при вскрытии гнойников, лечении зубов, иссечении грыжи. Местный наркоз – это введение анестетика в кожу и другие анатомические структуры того места, где предполагается проведение хирургического вмешательства.

Инъекции анестетика поверхностные, только в исключительных случаях врач может провести более глубокое введение препарата. Местный наркоз выполняется путем введения препарата через очень тонкую иглу, поэтому собственно процедура обезболивания является малоболезненной. Нередко введение анестетика комбинируется с седацией – в организм пациента вводят успокоительные средства, которые нормализуют психологическое состояние человека, уменьшая чувство тревоги и беспокойства.

Несмотря на то что местная анестезия применяется в медицине очень широко, последствия наркоза могут быть достаточно серьезными. Например, местные анестетики могут оказывать негативное воздействие на сердце, головной мозг, что приводит к нарушениям сердечного ритма, судорогам и потере сознания. Одновременно с этим врачи утверждают, что местная анестезия по сравнению с общим наркозом более безопасна для здоровья пациента.

Эндотрахеальный наркоз

Один из наиболее часто применяемых методов анестезии при выполнении сложных хирургических вмешательств – эндотрахеальный наркоз, который подразумевает погружение организма в состояние глубокого наркотического (медикаментозного) сна. Одновременно с этим полностью расслабляется мускулатура, у пациента отсутствует самостоятельное дыхание. Чтобы достичь нужно состояния, врачи проводят пациенту комплекс мероприятий:

Интубация трахеи – введение в просвет трахеи интубационной трубки, которая нужна для обеспечения искусственной вентиляции легких.
Внутривенное введение наркотических анестетиков, седативных препаратов и транквилизаторов.
Введение миорелаксантов – они блокируют нервно-мышечную передачу.
Искусственная вентиляция легких.

Качество наркоза эндотрахеального вида зависит не только от опыта анестезиолога, но и от того, насколько правильно ведется контроль за состоянием больного. Обязательно нужно проводить мониторинг артериального давления, пульса, сатурации кислорода.

Спинальная и эпидуральная анестезия

Использование наркоза при кесаревом сечении – необходимая процедура. Правильно проведенная анестезия помогает активно участвовать в рождении ребенка и уменьшает риск возникновения осложнений. Кроме этого, во время операции по поводу родоразрешения не представляется возможным использование интубации трахеи.

Эпидуральный наркоз имеет ряд преимуществ:

сознание пациента во время операции полностью сохраняется
сердечно-сосудистая система работает стабильно
частично сохраняется двигательная активность
отсутствуют рефлекторные реакции на раздражение верхних дыхательных путей.

Существует и спинальный наркоз, который обеспечивает наступление эффекта максимум через 5 минут после введения препаратов, то есть представляется возможность срочно приступить к операции. Такой вид обезболивания обладает четкими преимуществами:

в техническом плане исполнение более простое и менее опасное
системная токсичность полностью отсутствует
ранняя активизация женщины после проведения операции
есть возможность раннего грудного вскармливания
медикаментозная депрессия новорожденных отсутствует

Кстати, цена хорошего наркоза складывается из многих составляющих, что касается спинальной анестезии, то здесь расходы пациентки сокращаются.

Любая операция под общим наркозом – это стресс для организма, поэтому проводить все манипуляции по поводу введения пациента в медикаментозный сон должен специалист с опытом. Только грамотная работа анестезии может стать гарантией отсутствия последствий.

Всю информацию о том, как проводится наркоз, сколько отходят от наркоза и что опасного в нем, можно получить на нашем сайте Добробут.ком.

Читайте также: