Стеноз обусловленный язвой желудка. Показания к операции при язве двенадцатиперстной кишки.

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Стеноз обусловленный язвой желудка. Показания к операции при язве двенадцатиперстной кишки.

Язвы желудка, которые могут приводить к стенозу, локализуются в препилорической зоне. Более проксимально расположенные язвы приводят к стенозу редко. Начинать лечение этих язв следует с назогастральной интубации, которая включает аспирацию содержимого желудка и восстановление электролитного баланса. Если стеноз обусловлен отеком, то обычно он ликвидируется за 3—4 дня. В этих случаях медикаментозное лечение можно продолжить до тех пор, пока при гистологическом исследовании не будет выявлено признаков малигнизации.

Если консервативное лечение не дает эффекта, следует рекомендовать операцию. Наиболее эффективный метод лечения стенозирующих язв желудка — резекция желудка. В случае если пациент не может перенести резекцию, можно выполнить гастроэнтеростомию с последующим окончательным лечением, если позволит состояние больного.

Лечение язв двенадцатиперстной кишки, в основном, медикаментозное. Около 95% неосложненных язв двенадцатиперстной кишки лечат консервативно в течение трех месяцев. Частота оперативного лечения язв двенадцатиперстной кишки в последние годы значительно снизилась, и пациенты, которые подвергаются операции, часто имеют опасные для жизни осложнения. Такие изменения в тактике лечения обусловлены эффективным действием Н2-антагонистов и омепразола, ингибитора протонного насоса, что ведет к значительному снижению секреции соляной кислоты.

Показания к операции при язве двенадцатиперстной кишки

Оперативные вмешательства по поводу язвы двенадцатиперстной кишки в настоящее время ограничены группой пациентов, имеющих язвы, которые устойчивы к медикаментозному лечению, а также язвы, осложненные кровотечением, перфорацией или стенозом.

Оперативное лечение дуоденальной язвы должно соответствовать следующим требованиям: а) излечивать язву; б) летальность и количество осложнений должны быть минимальными; в) частота рецидивов должна быть минимальной; г) количество побочных эффектов, обусловленных операцией (диарея, потеря массы тела, демпинг-синдром и т.д.) должно быть минимальным.

Выбор оперативного вмешательства при лечении дуоденальной язвы, устойчивой к медикаментозной терапии

Существует несколько видов операций, применяемых для лечения язв двенадцатиперстной кишки, устойчивых к медикаментозной терапии.
1. Резекция 2/3 желудка.
2. Гемигастрэктомия со стволовой ваготомией.
3. Стволовая ваготомия с дренирующей операцией, пилоропластикой или гастроэнтеростомией.
4. Селективная ваготомия с дренирующей операцией.
5. Проксимальная желудочная ваготомия.
6. Проксимальная желудочная ваготомия исфинк-теропластика Holle.

Резекция 2/3 желудка

Резекция 2/3 желудка была операцией выбора при хирургическом лечении язвы двенадцатиперстной кишки в течение многих лет. При этой операции полностью резецируют антральный отдел одновременно со значительным сегментом тела желудка и его кислотопродуцируюшими клетками. Если целостность желудочно-кишечного тракта восстанавливают по Billroth II, то послеоперационные язвы анастомоза встречаются реже. Если пассаж по кишечнику восстанавливают методом Billroth I, частота возникновения язв анастомоза составляет 15%.

Однако если дополнить резекцию по Billroth I стволовой ваготомией, вероятность возникновения язв анаотомоза значительно уменьшается, становясь такой же, как при резекции 2/3 желудка с анастомозом по Billroth II. Это подтверждает необходимость всегда дополнять операцию стволовой ваготомией. когда хирург принимает решение выполнять анастомоз по Billroth I.

Резекция 2/3 желудка может быть причиной возникновения некоторых послеоперационных симптомов, обусловленных расширенной резекцией желудка. Некоторые из этих симптомов — потеря массы телами демпинг-синдром. Если восстановление непрерывности желудочно-кишечного -факта выполняют по Billroth I со стволовой ваготомией для профилактики развития язвы анастомоза, могут встречаться и другие симптомы, обусловленные стволовой ваготомией, такие как диарея, функциональные нарушения желчевыводящих путей, желчные камни и т.д.
Чтобы произвести резекцию желудка при дуоденальной язве, хирург должен быть знаком с техникой выполнения операпий на «трудной» двенадцатиперстной кишке.

При резекции 2/3 уровень пересечения желудка произвольный, а ориентиром могут служить желудочные артерии. Желудок пересекают со стороны малой кривизны, там, где левая желудочная артерия входит в контакт с малой кривизной, отдав кардио-пищеводную артерию. Это приблизительно на 3 см дистальнее пищеводно-желудочного перехода. По большой кривизне желудок пересекают на уровне первого короткого сосуда, или в точке, где левая желудочно-сальниковая артерия соприкасается с желудком, или на уровне нижнего полюса селезенки, если она не увеличена.

- Вернуться в оглавление раздела "Неотложная хирургия."

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Показания к дистальной резекции желудка при язвенной болезни. Абсолютные, относительные

В арсенал хирургических методов лечения заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки входят как различные варианты резекционных методик, так и органосохраняющие и органомоделирующие операции. Резекция желудка — это общепризнанный вариант хирургической тактики при злокачественных новообразованиях, а также наиболее радикальный способ оперативного лечения осложненных форм язвенной болезни.

В зависимости от локализации патологического процесса, его характера и осложнений определяется оптимальный объем оперативного вмешательства и удаляемый отдел резецируемого органа, а также способ восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта.

В частности, выделяют проксимальные и дистальные резекции желудка, при этом объем резецируемой части органа варьирует от гастрэктомии и субтотальной резекции до «экономных» резекций, составляющих 1/2 и 1/3 органа.

Способы же восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта после резекции желудка можно разделить на две основные группы в зависимости от исключения либо сохранения дуоденального пассажа пищи.
Современная желудочная хирургия находится в поиске путей улучшения функциональных результатов лечения. Разработаны приемы, позволяющие гарантированно сохранить функционирующий привратниковый «механизм», разработаны способы оперативной коррекции пилоробульбарного отдела путем замены органически или функционально несостоятельного привратника пило-русмоделирующими структурами.

На смену стандартной резекции 2/3 желудка, превращающей этот полифункциональный орган в «канал», соединяющий пищевод с кишкой, пришли новые функцию сохраняющие, или функцию восстанавливающие методики операций. Меняются принципы желудочной хирургии: от формирования дренирующих соустий к приемам, позволяющим сохранить или смоделировать привратниковый «механизм»; от радикального подавления кислотообразования к его коррекции до умеренного уровня, безопасного в плане развития рецидива язвенного процесса.

Улучшение результатов хирургического лечения больных с язвенной болезнью во многом зависит от обоснования показаний к операции. В вопросе определения показаний руководствуются принципами, сформулированными ведущими специалистами в хирургии желудка (Е.Л. Березов, Ю.Е. Березов, А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, М.И. Кузин, Ю.М. Панцырев, B.C. Савельев, С.С. Юдин).

Показания к оперативному лечению язвенной болезни подразделяются на абсолютные и относительные.

Абсолютные показания: перфорация, органический стеноз привратника с нарушением эвакуации из желудка, подозрение на малигнизацию желудочной язвы, профузное желудочное кровотечение.

Относительные показания: каллезные, длительно не рубцующиеся язвы, плохо поддающиеся консервативному лечению пенетрирующие язвы, рецидивы язвенной болезни после ушивания перфоративной язвы, неоднократное кровотечение в анамнезе, безуспешность консервативного лечения.

Направляя больных с язвой желудка на оперативное лечение, мы пользуемся следующей схемой. При неосложненной язве желудка выполняется эндоскопическое исследование с обязательной множественной биопсией из краев и дна язвы. При наличии дисплазии II—III степени больным с язвенным анамнезом более трех лет предлагается оперативное лечение. В остальных случаях морфологического подтверждения доброкачественной природы язвы больным в условиях стационара проводится курс противоязвенной терапии с обязательным эндоскопическим контролем и повторными контрольными биопсиями слизистой оболочки желудка.

При сохранении язвенного дефекта, а тем более, если язва увеличивалась в размерах, больным рекомендуют операцию. Если язва уменьшалась, но полностью не эпителизировалась, следует продолжить консервативное лечение с эндоскопическим контролем и взятием биоптатов.

При частых рецидивах, возрасте 45—55 лет, явлениях атрофического гастрита больным настойчиво предлагают оперативное лечение.
Пациенты с язвенной болезнью желудка, как правило, находятся на дипспансерном наблюдении и не менее 1—2 раз в год проходят эндоскопическое исследование.

Показания к оперативному лечению осложненных язв двенадцатиперстной кишки не вызывают дискуссии среди врачей, чего нельзя сказать о неосложненных язвах.

В связи с широким внедрением органосохраняющих операций показания к хирургическому лечению были расширены. М.И. Кузиным был выдвинут тезис: «Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки должно идти впереди ее осложнений».
По мнению B.C. Маята и соавт. показания к хирургическому лечению неосложненной язвы двенадцатиперстной кишки должны быть достаточно хорошо аргументированы.

Операцию следует считать показанной больным:
а) с длительным язвенным анамнезом заболевания, частыми рецидивами, отчетливыми рентгеноэндоскопическими признаками язвы, безуспешностью консервативного лечения или при невыполнении по какой-либо причине этого лечения и потере трудоспособности больного;
б) с наличием язвенной ниши и профузного кровотечения в анамнезе;
в) с упорным язвенным симптомокомплексом после перенесенного ранее ушивания перфоративной язвы.

В своей практической работе при решении вопроса о показаниях к хирургическому лечению язвы двенадцатиперстной кишки мы придерживаемся следующей схемы. При обращении больного, прошедшего не менее 2—3 курсов стационарного лечения, с ремиссиями не более 4—6 месяцев, с утратой трудоспособности, при выраженном болевом синдроме и при положительной психологической мотивации пациента выполнялась операция.

При осложненном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (пенетрация, стеноз), сопровождающемся нарушением моторно-эвакуаторной функции желудка, двенадцатиперстной кишки, а также функциональной недостаточностью кардии или грыжей пищеводного отверстия диафрагмы с развитием рефлюкс-эзофагита больным предлагалось оперативное лечение.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Выбор метода оперативного вмешательства при лечении язв желудка. Кровоточащие язвы желудка.

При наличии показаний к хирургическому лечению язв желудка операцией выбора является резекция желудка. При язвах, локализующихся вдистальной части желудка, показана гемигастрэктомия. При язвах, расположенных в проксимальных отделах, производят резекцию желудка на 3 см выше края язвы. Восстановление непрерывности пищеварительного тракта можно осуществить по Billroth I или Billroth II. Каждый из двух методов можно использовать с равным успехом. Но из-за большой частоты рецидивов нельзя достичь такях же хороших результатов, оперируя по Billroth I при дуоденальных язвах. Если резекцию желудка дополнить стволовой ваготомией, то вероятность рецидива при резекции по Billroth I будет такой же низкой, как и при резекции по Billroth П. Некоторые хирурги при язве привратника и препилорической язве с желудочной гиперсекрецией дополняют гемигастрэктомию стволовой ваготомией.

Пациентам, имеющим одновременно язву желудка и двенадцатиперстной кишки (II тип по Johnson), также показана резекция желудка. Если при язве двенадцатиперстной кишки выполняется гемигастрэктомия, необходимо дополнять ее стволовой ваготомией. В случае, когда предусматривается удаление 2/3 желудка и более при дуоденальной язве, дополнять резекцию стволовой ваготомией нет необходимости.

Пациенты с высоко расположенными язвами малой кривизны желудка или кардиальными язвами должны подвергаться расширенной резекции с иссечением язвы по Pauchet, которая будет описана далее. Есть хирурги, которые вместо операции Pauchet резецируют высоко лежащую язву и закрывают дефект стенки желудка двухрядным швом, дополняя эту операцию стволовой ваготомией с пилоропластикой. Некоторые хирурги остаются сторонниками операции Kelling— Madlener, которая включает резекцию кардиальной и субкардиальной язв.

Операция Pauchet является, несомненно, наиболее адекватной и безопасной при высоко расположенных язвах желудка, особенно сопровождающихся кровотечением.

Все упомянутые выше операции можно выполнять только при доброкачественных язвах. Если кардиальная или субкардиальная язва оказывается малигнизированной. во время операпии необходимо соблюдать принципы выполнения онкологических операций, применяемые для лечения изъязвленного рака (язва-рак) проксимального отдела желудка.

Кровоточащие язвы желудка

Резекция желудка — наиболее безопасная и адекватная операция при язве желудка, осложненной кровотечением, которая не поддается медикаментозной терапии. Если язва локализуется высоко по малой кривизне в зоне кардии, следует оперировать по Pauchet.

Некоторые хирурги, однако, осуществляют гемостаз кровоточащей язвы путем прошивания изъязвленной кровоточащей зоны. Другие иссекают язву, не выполняя резекции желудка, и закрывают дефект двухрядным швом. Локальную резекцию язвы они обычно дополняют стволовой ваготомией с пилоропластикой. Прошивание кровоточащей язвы, так же как и локальная резекция язвы, не гарантирует остановки кровотечения, и кровотечение часто рецидивирует. Дополнение пилоропластикой и стволовой ваготомией не улучшает результатов. Операции, не включающие резекцию желудка одновременно с резекцией язвы, следует выполнять лишь пациентам в очень тяжелом состоянии, неспособным перенести резекцию желудка, или в случае, когда хирург не имеет опыта выполнения резекции желудка, особенно по Pauchet. Некоторых пациентов очень трудно удержать в стабильном состоянии при большой кровопотере.

Им нужно немедленно, как только будет открыта брюшная полость, остановить кровотечение, чтобы стабилизировать состояние, а затем перейти к резекции желудка, включающей зону язвы. Порядок операции следующий. Сначала находят язву и выполняют гастротомию. Так как рассеченные стенки обычно кровоточат, на края разреза накладывают несколько больших атравматических зажимов Duval как для остановки кровотечения, так и для осуществления тракции за стенки, чтобы лучше осмотреть желудок. Хирург обеими руками удаляет сгусток крови из желудка. Аспирация для удаления сгустков обычно неэффективна, так как при этом повреждается слизистая, что усиливает кровотечение. При обнаружении язвы и источника кровотечения накладывают швы для достижения временного гемостаза. Когда эта цель достигнута, гастротомическое отверстие закрывают непрерывным швом и выполняют резекцию желудка, включающую зону язвы.

Следует помнить, что около 15% кровоточащих язв желудка являются малигнизированными.
Некоторым пациентам с кровоточащими язвами желудка до операции можно провести временную эндоскопическую остановку или уменьшение кровотечения с помощью электрокоагуляции, термокаутеризации или лазерного облучения.

Гипертрофический пилоростеноз у взрослых (K31.1)

Пилородуоденальный стеноз (язвенный стеноз, рубцово-язвенный стеноз привратника) - осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при котором в результате сужения просвета в этой области желудочно-кишечного тракта нарушается эвакуация содержимого из желудка, что приводит к нарушению питательного статуса пациента и возникновению тяжелых расстройств гомеостаза Гомеостаз - относительное динамическое постоянство внутренней среды (крови, лимфы, тканевой жидкости) и устойчивость основных физиологических функций (кровообращения, дыхания, терморегуляции, обмена веществ и т.д.) организма.
, в особенности водно-электролитного баланса.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

13-15 октября, Алматы, "Атакент"

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.

Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация

(Клиническая хирургия: национальное руководство, 2008)

Этиология и патогенез

1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) с многократно рецидивирующими хроническими язвами пилородуоденальной области приводит к нарушению проходимости и эвакуаторной способности желудка. Зачастую нарушение опорожнения желудка компенсируется гипертрофией его мышечной оболочки и усилением двигательной активности. Однако компенсаторные возможности желудка ослабевают по мере прогрессирования стеноза, что усугубляет нарушения желудочной эвакуации. Желудок растягивается и увеличивается в размерах, ослабляется его перистальтика.
Постепенно возникают признаки декомпенсации патологического процесса: рвота застойным желудочным содержимым, значительное замедление эвакуации пищи из желудка, нарушение питания больного.
У больных наблюдаются прогрессирующий метаболический алкалоз (гипохлоремический), нарушение водно-электролитного и белкового баланса. Развивается нарушение обмена кальция, обуславливающее появление судорог. Гипокалиемия приводит к мышечной слабости, парезам, параличам. При снижении уровня калия менее 1,5 ммоль/л развивается парез межреберных нервов, диафрагмы с остановкой дыхания.

Также стеноз с выраженной дилатацией и нарушениями моторно-эвакуаторной функции желудка приводит к резкому истончению стенки желудка, потере возможности восстановления моторной активности и микробному обсеменению слизистой оболочки вследствие усиления гнилостного брожения застоявшейся пищи.

3. Часто встречается сочетание рубцово-язвенного стеноза с другими осложнениями язвенной болезни желудка и ДПК (перфорацией, кровотечением).

Эпидемиология

Возраст: преимущественно зрелый и пожилой возраст

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 5

С введением в практику ингибиторов протонной помпы (ИПП) и Н2-блокаторов частота развития стеноза снизилась.

Факторы и группы риска

- наличие язвенного поражения пилородуоденальной зоны;
- операция ушивания перфоративной язвы;
- рецидивирующее течение язвенной болезни желудка и ДПК;
- неадекватная терапия язвенной болезни желудка и ДПК с локализацией язвенного дефекта в пилородуоденальной зоне;

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Субкомпенсация
- постоянное чувство тяжести и переполнения в эпигастральной области в сочетании с болью и отрыжкой воздухом;

- частая (несколько раз в день) обильная рвота сразу или через 1-2 часа после еды только что принятой и съеденной накануне пищей без признаков гнилостного брожения. Рвота (иногда больной сам её вызывает) приносит временное облегчение.

Объективно:
- при аускультации - "шум плеска" в проекции желудка;
- при зондировании натощак - большое количество содержимого в желудке;

- снижение индекса массы тела.

При осмотре выявляют сухость кожи и языка.
При аускультации отмечается "шум плеска" в проекции желудка.
При зондировании желудка - эвакуация большого количества застойного желудочного содержимого с признаками брожения и гниения. В стадии декомпенсации опорожнение желудка с помощью зонда значительно облегчает самочувствие больного.

Вследствие резко выраженных электролитных расстройств в стадии декомпенсации нарушается нервно-мышечная возбудимость, что может проявляться симптомами Труссо ("рука акушера") и Хвостека (подергивание мышц лица при поколачивании в области лицевого нерва).

В ряде случаев развиваются запоры, обусловленные недостаточным поступлением в кишечник пиши и воды. Нередки поносы вследствие проникновения из желудка в кишечник продуктов гниения.

Диагностика

Рентгенологическое исследование

Стадия компенсации (стадия I):

- некоторое увеличение размеров желудка и усиление его перистальтики;
- рубцово-язвенная деформация и сужение пилородуоденальной зоны;
- замедление желудочной эвакуации до 6-12 часов.

1. Признаки начинающейся декомпенсации моторики желудка:
- увеличение желудка;
- ослабление перистальтической активности;
- натощак желудок содержит жидкость.
2. Появление симптома "трехслойного желудка" (трехслойное содержимое - контрастное вещество, слизь, воздух). Задержка эвакуации составляет 12-24 часов.

- значительное увеличение размеров желудка;
- снижение перистальтики;
- резкое сужение пилородуоденального канала;
- выраженные нарушения желудочной эвакуации (бариевая взвесь остается в желудке более 24 часов).

Эзофагогастродуоденоскопия

Стадия II:
- значительное сужение пилородуоденального канала до 0,3-0,5 см;
- задержка эвакуации желудочного содержимого;
- увеличение размеров желудка.

Электрогастроэнтерография
Исследование моторной функции при помощи данного метода позволяет получить представление о тонусе, частоте, электрической активности и амплитуде сокращений желудка натощак и после приема пищевого раздражителя, а также позволяет определить время задержки начальной эвакуации.
Стадия I: редкий ритм активных желудочных сокращений.
Стадия II: моторная функция снижена.
Стадия III: резкое снижение тонуса и двигательной активности желудка.

УЗИ - применяется для экспресс-диагностики, однако не является точным методом для определения стадии стеноза. Выполнение УЗИ брюшной полости натощак в поздних стадиях стеноза позволяет визуализировать наполненный жидкостью желудок (т.е. диагностировать факт нарушения эвакуации).

Электрокардиография - возможно выявление изменений, вызванных гипокалиемией: удлинение интервала QТ, уменьшение амплитуды зубца Т, появление зубца U.

Лабораторная диагностика

На поздних стадиях пилородуоденального стеноза:
- возрастание гематокрита;
- признаки метаболического гипохлоремического алкалоза;
- гипокалиемия;
- гипохлоремия;
- снижение концентрации ионизированного кальция;
- гипопротеинемия;
- в тяжелых случаях - азотемия Азотемия - избыточное содержание в крови азотсодержащих продуктов белкового обмена
.

Дифференциальный диагноз

Проводится дифференциальная диагностика язвенного пилородуоденального стеноза с опухолевым поражением выходного отдела желудка, опухолью головки поджелудочной железы с прорастанием в двенадцатиперстную кишку, которые вызывают нарушения эвакуации из желудка.
В стадии декомпенсации при развитии тяжелых электролитных расстройств больные могут попадать в неврологические стационары с судорожным синдромом.

Для постановки правильного диагноза необходимо изучение анамнеза, данных рентгенологического исследования и гастродуоденоскопии. В ряде случаев осуществляются УЗИ, КТ и гистологическое исследование биопсийного материала.

Осложнения

Отдельно выделяют так называемые "болезни оперированного желудка" вероятность развития которых зависит от многих факторов (методики операции, технического исполнения, адекватной противоязвенной терапии, состояния желудочно-кишечного тракта пациента и прочих).

Лечение

Консервативное (не хирургическое) лечение пилородуоденального стеноза применяют исключительно как этап подготовки к оперативному вмешательству.

Механическая декомпрессия желудка - выполняется путем постоянной или фракционной аспирации желудочного содержимого через назогастральный зонд.

Питание - производится через зонд, проведенный эндоскопически за уровень сужения в тощую кишку. Подачу питательных смесей производят дробно малыми порциями. Проведение частичного или полного парентерального питания показано при декомпенсации процесса и невозможности зондового питания.

Медикаментозное лечение
Направления:

- улучшение моторики желудка (современные прокинетики - для профилактики развития послеоперационных осложнений, включая моторно-эвакуаторные расстройства). Применение прокинетиков оправдано при компенсированных формах или в послеоперационном периоде.

Поскольку процесс рубцевания пилородуоденальной зоны имеет прогрессирующий и необратимый характер, лечение стеноза всегда оперативное (вне зависимости от тяжести клинических проявлений, степени расширения желудка, выраженности нарушений его моторной и эвакуаторной функции).

При выборе метода оперативного вмешательства учитывают:
- стадию развития стеноза;
- степень нарушений моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК);
- особенности желудочной секреции;
- степень операционного риска.

Возможные методы оперативного лечения

1. Стволовая ваготомия в сочетании с дренирующими желудок операциями - наиболее частое вмешательство при пилородуоденальном стенозе; операция выполняется более чем у половины больных.
Показана при компенсированном пилородуоденальном стенозе. Также может быть проведена и при субкомпенсированном стенозе, при условии адекватной предоперационной подготовки.
Летальность при операции, выполняемой в плановом порядке, близка к нулю.

2. Лапароскопигеская стволовая ваготомия с пилоропластикой из мини-доступа.
Показана при компенсированном пилородуоденальном стенозе.
Послеоперационная летальность минимальна.

3. Стволовая ваготомия с антрумэктомией.
Показана при пилородуоденальном стенозе с признаками субкомпенсации и декомпенсации, при сочетанной форме язвенной болезни.
Комбинация резекции желудка со стволовой ваготомией позволяет уменьшить объем удаляемой части органа, сохраняя при этом лечебный эффект операции.
Летальность составляет 0-2%.

4. Резекция желудка (гемигастрэктомия).
Показана при декомпенсированном стенозе со сниженной кислотопродукцией желудка.
Летальность составляет 1-4%.

В основной массе случаев операцией выбора является резекция желудка или ваготомия с дренирующей операцией. В качестве дренирующей операции , как правило, выполняется гастроэнтероанастомоз, поскольку выполнение пилоропластики или дуоденопластики осложняется из-за рубцовой ткани.

Показание к ваготомии с дренирующей операцией: тяжелое состояние больных (с целью сокращения продолжительности операции).

Особенности послеоперационного периода

1. Существует высокий риск развития моторно-эвакуаторных нарушений в послеоперационном периоде с ваготомией. Риск обусловлен длительностью заболевания, частыми обострениями, активной язвой на момент госпитализации, нарушениями координации работы смежных отделов желудка и ДПК и другими факторами.

Для профилактики нарушений моторно-эвакуаторной функции в ходе операции устанавливают двухканальный зонд. При этом один его канал открывают в желудок (он служит для декомпрессии в послеоперационном периоде), второй - в тощую кишку за связку Трейца (для кормления).

Развитие нарушений желудочной эвакуации в послеоперационном периоде диагностируется по клиническим и инструментальным (УЗИ, рентгеноконтрастное исследование) признакам. Со стороны больного жалобы могут отсутствовать, но в условиях перенесенной ваготомии следует обращать внимание даже на минимальные проявления нарушения моторики (например, тяжесть в желудке, возникающая вечером или после приема пищи, отрыжка, изжога, икота). Если при этом из желудка аспирируется литр и более жидкости, вероятная причина заключается в том, что стома не функционирует или развился паралитический илеус . Необходимо продолжать аспирацию, проводить парентеральное питание. При неэффективности рассматривается вопрос о повторном оперативном вмешательстве.

2. В послеоперационном периоде необходимо проведение медикаментозного лечения прокинетиками параллельно зондовому питанию. Лечение направлено на профилактику и ликвидацию развившегося замедления желудочной эвакуации.
В некоторых случаях у больных развивается рвота желчью вследствие ее заброса в желудок через энтеростому. Иногда со временем рвота проходит. Если рвота сохраняется в течение последующих 2 лет, решается вопрос об оперативном вмешательстве.

3. Необходимо проведение комплексного противоязвенного лечения: антисекреторный препарат (Н2-блокатор, блокатор протонной помпы) или препарат висмута в комбинации с антибиотиками. Если симптомы язвы сохраняются, наиболее вероятная причина - неполная ваготомия. Если симптомы и признаки язвы при ФГДС сохраняются на фоне 4-недельной адекватной терапии, то решается вопрос о повторной операции.

Прогноз

Прогноз у большинства больных благоприятный при проведении соответствующего лечения.
Основная причина летальных исходов у больных со стенозом - выраженные нарушения гомеостаза, возникшие на фоне поздних стадий стеноза, а также декомпенсация сопутствующей патологии у пожилых больных.

Стеноз двенадцатиперстной кишки

Стеноз двенадцатиперстной кишки – уменьшение просвета начального отдела тонкого кишечника вследствие его органических или функциональных изменений. Выделяют несколько этапов развития патологии (компенсации, субкомпенсации и декомпенсации), каждый из которых отличается клиническими признаками. Основные симптомы заболевания - постоянное чувство тяжести в животе, боль, частая рвота, слабость, обезвоживание, бледность и сухость кожи, слизистых. Диагноз устанавливается на основании характерных признаков и результатов обследования: анализа крови и мочи, рентгенографии пищеварительной системы, ФГДС. Лечение хирургическое, обязательно включает в себя устранение этиологического фактора.

Общие сведения

Стеноз двенадцатиперстной кишки – сужение начального отдела кишечника, приводящее к нарушению процессов пищеварения. Заболевание может быть врожденным или приобретенным. Врожденный порок развития двенадцатиперстной кишки составляет примерно 30% среди всех аномалий ЖКТ, встречается чаще у мальчиков. Приобретенная форма развивается чаще всего у мужчин в возрасте 30-50 лет, является осложнением заболеваний пищеварительного тракта (как правило, язвенной болезни 12п. кишки). Проблема язвенной болезни не теряет своей актуальности в наши дни: медикаментозная терапия позволяет добиться хороших результатов, однако остается высоким риск развития рецидивов (30-80%), которые заканчиваются осложнениями, в т. ч. стенозом двенадцатиперстной кишки.

Причины

Причинами врожденного стеноза двенадцатиперстной кишки являются аномалии развития пищеварительного тракта плода, вызванные различными факторами. Формирование приобретенного стеноза обусловлено деформацией и сужением просвета ДПК рубцовой тканью, злокачественными новообразованиями. Иногда данное состояние появляется в результате спазма мышечной стенки и отека слизистой оболочки на фоне обострившейся основной патологии.

Стеноз ведет к затрудненной эвакуации химуса по пищеварительному тракту, поэтому он длительно задерживается в желудке, вызывая его переполнение. Постепенно полость органа растягивается, а его стенки истончаются, это усугубляет патологические изменения желудка. Застойные процессы сопровождаются диспепсией и нарушением обмена веществ.

Первоначально затруднение транспорта пищи компенсируется повышенной работой желудка, что приводит к гипертрофии его стенок. Постепенно возможности организма истощаются, полное опорожнение желудка становится невозможным. Учащается рвота и увеличивается количество рвотных масс, в состав которых входит много жидкости и минералов. Для продукции желудочного секрета не хватает ионов хлора, они в большом количестве поступают из крови, что приводит к высвобождению натрия и формированию щелочных групп. В результате развивается алкалоз крови, разрушаются белки, увеличивается концентрация азота. Все это ведет к выводу кальция из тканей и образованию его соединений с фосфатами. Перечисленные обменные нарушения при стенозе двенадцатиперстной кишки приводят к расстройству деятельности нервной системы и усилению возбудимости мышечной ткани.

Симптомы стеноза

Симптомы стеноза двенадцатиперстной кишки зависят от периода патологии (компенсация, субкомпенсация либо декомпенсация). Стадия компенсации не сопровождается ярко выраженными признаками. Для нее характерны чувство тяжести в области живота, изжога и отрыжка, редко - рвота содержимым желудка, которая приносит облегчение пациенту.

Период субкомпенсации протекает с усилением всех симптомов: чувство тяжести и заполнения желудка становится более выраженным, отрыжка имеет тухлый запах, так как формируется застой пищевых масс. Пациенты отмечают коликообразную боль в области живота, появляется частая рвота, которая улучшает общее состояние, поэтому больные вызывают ее искусственно. Также для стеноза двенадцатиперстной кишки на этой стадии характерно похудение.

Этап декомпенсации обусловлен прогрессированием патологии, чрезмерным растяжением стенок желудка и его дисфункцией. Общее состояние больного значительно ухудшается. Для этого периода характерна многократная рвота, которая больше не приводит к улучшению самочувствия. Рвотные массы имеют зловонный запах, вызванный длительным брожением пищевых масс в просвете желудка. Пациенты отмечают усиление чувства тяжести в животе. Помимо этого, они истощены, мало двигаются.

Кожные покровы и слизистые становятся сухими, развиваются обезвоживание и расстройства минерального обмена. Это, в свою очередь, приводит к появлению бледности кожи, головокружения, слабости, обмороков; учащению пульса, снижению артериального давления, формированию аритмий, уменьшению мочеиспускания. Снижение концентрации калия вызывает мышечную слабость, паралич диафрагмы, что может закончиться остановкой дыхания и сердечной деятельности. Обезвоживание приводит к дисфункции почек, снижению количества мочи, затрудненному выведению метаболитов из крови, судорогам и развитию почечной недостаточности. Прогрессирование алкалоза обусловливает сгущение крови, дистрофические нарушения в органах и тканях, которые могут быть несовместимы с жизнью.

Гастроэнтеролог выставляет диагноз стеноза двенадцатиперстной кишки, основываясь на характерных признаках, результатах инструментальных и лабораторных методов исследования: рентгенографии пищеварительной системы с контрастным веществом, фиброгастродуоденоскопии (ФГДС), анализов крови и мочи.

Результаты рентгенографии могут быть полиморфны, они зависят от стадии патологии. На первом этапе выявляется незначительное расширение полости желудка и уменьшение просвета 12-перстной кишки. Полная эвакуация пищи замедляется до 12 часов. Этап субкомпенсации характеризуется утолщением стенок желудка, натощак в нем определяется жидкость, выявляется ослабление перистальтики. Также для данного этапа характерно сужение просвета кишечника, транспорт пищи замедлен на сутки. Третьему периоду присуще сильное растяжение стенок желудка, в нем длительно находятся пищевые массы, нарушена перистальтика желудка и кишечника; транспорт пищи замедляется больше чем на сутки.

ФГДС дает возможность определить степень уменьшения просвета кишечника и состояние слизистой желудка: 1 стадия – просвет уменьшен до 0,5-1 см, определяется рубцовая ткань; 2 стадия – сужение кишечника до 0,5-0,3 см, стенки желудка растянуты; 3 стадия – просвет менее 0,3 см, желудок сильно увеличен в размере, слизистая оболочка атрофирована.

Анализы мочи и биохимический анализ крови позволяют охарактеризовать степень обменных нарушений: у пациентов отмечают гипохлоремию (уменьшение уровня ионов хлора в крови), гипокалиемию (снижение концентрации калия в крови), гипопротеинемию (недостаточный уровень белка в крови), метаболический алкалоз (ощелачивание крови), олиго- либо анурию (снижение диуреза).

Лечение стеноза двенадцатиперстной кишки

Терапевтические мероприятия при стенозе двенадцатиперстной кишки осуществляют в стационарных условиях, в отделении гастроэнтерологии либо хирургии. Если патология развивается вследствие функциональных нарушений на фоне обострения основного заболевания, то проводят его консервативное лечение.

Лечение органического стеноза двенадцатиперстной кишки, в том числе врожденной патологии, всегда хирургическое. Перед хирургической процедурой необходимо откорректировать обмен веществ: пациенту вводят растворы альбумина, декстрана, глюкозы, электролитов (ионы калия, натрия и хлора), физиологический раствор. Помимо этого, важно постоянное удаление содержимого желудка через зонд для снижения внутригастрального давления. Больным назначают парентеральное питание для восполнения энергетических потерь. После подобной подготовки примерно через неделю проводят оперативное вмешательство (ваготомию, баллонное расширение просвета двенадцатиперстной кишки, резекцию желудка и т. п.).

Прогноз и профилактика

Прогноз стеноза двенадцатиперстной кишки зависит от стадии, при развитии субкомпенсации и декомпенсации он неблагоприятный. Врожденная патология при отсутствии оперативного вмешательства всегда приводит к ранней гибели ребенка. Поздняя диагностика и терапия характеризуются развитием грозных осложнений, несовместимых с жизнью.

Профилактика патологии заключается в своевременном лечении заболеваний пищеварительной системы, отказе от вредных привычек, соблюдении принципов здорового питания. Чтобы предотвратить формирование стеноза двенадцатиперстной кишки, важно регулярно проходить медицинские осмотры и выполнять рекомендации лечащего врача.

Читайте также: