Тактика при ранениях склеры. Операции

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 21.12.2024

Открытая травма глаза является одним из тяжелейших повреждений органа зрения в условиях военного времени. Полученные ранения характеризуются не только механическим, но и нередко термическим, токсическим воздействиями с выраженным контузионным компонентом. Это обусловливает тяжесть первичного повреждения, а также в значительной степени усложняет течение посттравматического периода, приводя к неблагоприятным последствиям [1–3]. Вопросы повреждения органа зрения в условиях современных войн приобретают большую актуальность в связи с увеличением частоты санитарных потерь офтальмологического профиля, с учетом сочетанной травмы – до 5,6%. Поражение глаз значительно снижает бое- и трудоспособность, приводит к слепоте [4].

В большинстве случаев военная открытая травма глаза является следствием минно-взрывных ранений, при которых повреждения наносятся преимущественно первичными осколками [5]. Полученные ранения носят осложненный характер, что проявляется обширным размером проникающей раны, неровными краями, дефектами ткани различной выраженности, ущемлением и выпадением внутренних оболочек с их частичным размозжением и загрязненностью, наличием внутриглазных инородных тел, нередко массивных внутриглазных кровоизлияний. Особую тяжесть ранения обусловливает двухсторонняя травма [1, 3, 6].

Главным принципом оказания помощи пострадавшим с боевой открытой травмой глаза является сокращение этапов эвакуации и оказание специализированной медицинской помощи на одном, максимум – двух этапах эвакуации [2, 5, 7]. В случаях ранения органа зрения у мирных жителей Донецка, после оказания первой врачебной помощи в ближайшем лечебном учреждении или непосредственно после ранения пострадавшие направлялись в специализированный Республиканский травматологический центр. Близкое его расположение к месту боевых действий обусловливало быструю доставку раненых, минуя этапы эвакуации. В условиях центра всем пострадавшим производились оперативные вмешательства в ургентном порядке в соответствии с новой системой первичной хирургической обработки ран, предусматривающей, в первую очередь, воссоздание поврежденных анатомических структур переднего отрезка глаза [4].

Одним из проблемных вопросов в офтальмотравматологии является полноценная адаптация краев проникающей раны, требующая применения пластических материалов. Дефицит донорского материала, а часто попросту его отсутствие, вместе с увеличением частоты тяжелой травмы глаза в условиях военного времени заставили нас искать новые решения проблемы восстановления целостности роговицы и сохранения глаз у пострадавших с минно-взрывной травмой. Ранее нами была разработана и успешно применена в клинике методика лечебного аутосклерального тектонического покрытия роговицы при кератитах, язвах роговицы различного генеза с угрозой лизиса [8]. Это дало возможность применить его при осложненной открытой травме глаза, полученной в результате осколочных ранений.

Цель – совершенствование первичной хирургической обработки проникающих ранений глаза, полученных в результате минно-взрывного ранения, путем применения тектонического аутосклерального трансплантата.

Материал и методы

Под наблюдением находилось 34 пострадавших, из которых 22 (64,7%) были военнослужащими и 12 (35,3%) – мирными жителями. Все пострадавшие поступили в первые 48 часов после минно-взрывного ранения. Размер проникающей раны составлял 8–16 мм. Преобладали роговично-склеральные ранения – 19 (55,9%) случаев, чисто роговичных ранений было 15 (44,1%), в т.ч. с повреждением периферической части роговицы – 11 (73,3%) случаев, центральной – 4 (26,7%).

Все ранения характеризовались наличием ран неправильной формы, зачастую скошенной или лоскутной формы, с неравномерно выраженным отеком краев, наличием дефектов ткани роговицы. У 8 (23,5%) пострадавших диагностированы инородные тела, ущемленные в ране.

В большинстве случаев ранения сопровождались значительным повреждением внутриглазных структур – хрусталика, отрывами радужки, массивными внутриглазными кровоизлияниями. Всем пострадавшим при поступлении была произведена комбинированная или реконструктивная первичная хирургическая обработка (ПХО), важным этапом которой являлось наложение швов на края раны с последующим тектоническим аутосклеральным покрытием – 15 человек (44,1%), вошедших в I группу. Показанием к покрытию во время первичной хирургической обработки являлась невозможность полноценной адаптации краев раны швами.

Части больным (II группа) покрытие производилось только через некоторое время после ПХО – 19 (55,9%) пострадавших, у которых она была произведена в срок от 5 до 14 дней – у 6 (31,6%) больных, от 15 суток до 1 месяца – у 13 (68,4%). Показанием к применению аутопластики в более поздний срок явилось вялое формирование рубца, слабая эпителизация дефектов, появление в зоне формирующегося рубца упорных буллезных элементов, лизис поверхностных и более глубоких слоев роговицы.

Методика тектонического аутосклерального покрытия роговицы заключалась в выкраивании П-образных лоскутов склеры, расположенных основанием к лимбу, из расчета возможности полного покрытия обработанной раны роговицы или ее несостоятельного участка. При центральной локализации дефекта выкраивалось 2 лоскута склеры между прямыми мышцами глаза в противоположных квадрантах, после чего они переворачивались, укладывались на область раны роговицы и фиксировались между собой (рис.).

При периферической локализации дефекта лоскуты выкраивались в смежных квадрантах склеры и также фиксировались над дефектом путем фиксации узловыми швами. При невозможности выкраивания 2 лоскутов склеры, что могло быть связано со сниженным внутриглазным давлением, обширным участком повреждения склеры и т.д., выкраивался один лоскут. В 2 случаях, когда не представлялось возможным выкроить лоскут склеры достаточного размера и он едва покрывал имеющийся дефект роговицы, для более надежной фиксации лоскут удлинялся за счет шовной фиксации к нему свободного лоскута конъюнктивы.

Критерием эффективности проводимого оперативного лечения явились данные биомикроскопии, по которым оценивались сроки, вид сформировавшегося рубца, а также результаты визометрии до и после лечения.

Результаты и обсуждение

У большинства больных I группы склеральный лоскут прочно удерживался на поверхности роговицы в течение 2–4 недель, после чего самостоятельно лизировался, в 2 случаях аутотрансплантат рассосался в течение первых 10 дней наблюдения.

В раннем посттравматическом периоде лоскуты склеры прочно удерживались над зоной дефекта, сохранялась умеренная инъекция глаза, явления ирита носили незначительный характер. Видимая часть роговицы у большинства больных была прозрачна, в некоторых случаях наблюдался локальный отек стромы роговицы, преимущественно в зоне обработанной раны и покрытия, который регрессировал в течение нескольких дней. Сроки формирования рубца составили 3–4 недели. В большинстве случаев к этому времени основная часть рубца уже не была прикрыта трансплантатом. Свежий рубец роговицы выглядел достаточно прочным, в местах его формирования сохранялись остатки лоскута, вокруг роговица была спокойна. В 4 (26,6%) случаях при осложненных периферических ранениях роговицы наблюдалась поверхностная или смешанная васкуляризация рубца.

У больных II группы трансплантат удерживался на поверхности роговицы менее продолжительно – 10–14 дней, затем рассасывался. Среди больных, которым производилось покрытие в более ранние сроки после ПХО, явления ирита регрессировали у всех больных в течение первой недели после операции. Сроки формирования рубца составили не более 3 недель, васкуляризация рубца была отмечена у 2 человек. Во всех случаях рубец имел полупрозрачный вид, визуальной деформации роговицы не отмечалось.

У больных с тектоническим покрытием, произведенным через 15–30 суток после ПХО, лоскут лизировался в различные сроки – от 5 суток до 1,5 месяцев. К моменту тектонического аутосклерального покрытия рубец роговицы в этой группе больных был частично или полностью сформированным, однако имел разрыхленный вид, имелись участки крайне вялой эпителизации, предлизиса. После операции в течение первой недели строма роговицы вокруг лоскута просветлевала, явления ирита заметно регрессировали.

В исходе у всех наблюдаемых больных сформировался достаточно прочный рубец роговицы в виде более или менее интенсивного помутнения. Васкуляризация рубца, преимущественно смешанная, отмечена у 8 (23,5%) человек, визуально деформации роговицы не выявлено.

Острота зрения у оперированных больных в большинстве случаев повысилась. Мы учитывали динамику оптических функций при поступлении и выписке только у тех больных, у которых снижение зрения было обусловлено преимущественно состоянием роговицы, а именно, размер проникающей раны не превышал 10 мм, рубец не затрагивал центральную зону роговицы, внутриглазные кровоизлияния были небольшими, локализовались в передних отделах стекловидного тела и хорошо рассасывались на фоне проводимого консервативного лечения. Из 22 пострадавших, острота зрения при поступлении составила: pr.certa – у 11 человек (50,0%), 0,01–0,04 – у 6 (27,3%), 0,05–0,09 – у 4 (18,2%), т.е. в значительном большинстве случаев она не превышала 0,04 (77,3%). После лечения преобладали больные с остротой зрения от 0,05 до 0,09 – 10 человек (45,5%), значительно увеличилось также количество больных со зрением от 0,1 до 0,3 – 5 человек (22,7%), тогда как при поступлении острота зрения 0,1 отмечалась лишь в 1 случае. Количество пострадавших с остротой зрения, равной правильному светоощущению, уменьшилось с 11 до 3 человек, что составило 13,6%.

Предложенный способ тектонического аутосклерального покрытия роговицы у пострадавших с проникающими ранениями, полученными в результате минно-взрывных ранений, позволил во всех случаях сохранить глаза, в большинстве случаев добиться формирования более нежного рубца роговицы и повысить остроту зрения. При формировании посттравматических бельм роговицы сохранение глаз дало возможность в дальнейшем провести реконструктивные оперативные вмешательства с перспективой добиться функционального эффекта. Разработанный способ не требует дополнительных биопластических материалов, хорошо переносится больным, технически легко выполним.

Сведения об авторах:

Сухина И.В. – заведующая отделением «Микрохирургия глаза» Республиканского травматологического центра, доцент

Состояние после проникающих ранений глаза

Проникающие ранения глаза вызываются металлическими осколками, кусочками стекла, режущими и колющими инструментами. При этом ранящий предмет рассекает капсулу глаза. От места рассечения капсулы зависит вид проникающей раны (роговичная, лимбальная, склеральная). Каждое проникающее ранение глаза относится к разряду тяжелых. Нередки случаи, когда при относительно небольшом повреждении тканей развиваются опасные осложнения.

Диагностика проникающих ранений глаза не вызывает затруднений, если есть достоверные (абсолютные) признаки прободного ранения. Такими признаками прежде всего являются сквозная рана роговицы, выпадение внутренних оболочек, отверстие в радужной оболочке, наличие инородного тела внутри глаза.

Помимо достоверных, существует ряд сомнительных (относительных) признаков проникающей травмы. В частности, в свежих случаях ранения почти всегда отмечается гипотония, которая может появляться и после контузии, но чаще она служит важным диагностическим признаком, указывающим на нарушение целости капсулы глаза при проникающих ранениях. Передняя камера вследствие истечения ее влаги может стать мелкой или полностью отсутствовать.

Возможно изменение формы зрачка. Если проникающее ранение располагается в склере, то передняя камера становится глубокой в результате истечения стекловидного тела и смещения сзади радужки и хрусталика.

В отдельных случаях диагностика проникающего ранения глаза оказывается весьма затруднительной. Если ранящий предмет очень острый и незначительных размеров, то довольно быстро наступают склеивание и достаточная адаптация краев раны, передняя камера восстанавливается, гипотензия исчезает.

Хирургическую обработку ран глазного яблока необходимо производить под микроскопом. После удаления загрязняющих рану инородных частиц и размозженных тканей и орошения раны раствором антибиотика накладывают узловые или непрерывные швы. Для этого используют тонкие нити капрона, шелка, биологические нити или женские волосы. Швы следует накладывать так, чтобы наступила полная адаптация краев раны. Наложение швов способствует восстановлению тургора глаза, заживлению раны первичным натяжением. При небольших по протяженности ранах может быть применена бесшовная методика герметизации ран глаза с помощью цианокрилатного клея.

При проникающих ранениях глазного яблока нередко в рану выпадает радужка, реже - хрусталиковые массы и стекловидное тело.

Срочным хирургическим вмешательством при проникающих ранениях является также удаление инородных тел из полости глаза. Чаще всего в полость попадают металлические (магнитные и амагнитные) осколки.

Для диагностики расположения инородных тел внутри глаза применяют метод рентгенолокализации по Комбергу - Балтину, являющийся уникальным по точности. Метод заключается в использовании алюминиевого протеза-индикатора толщиной 0,5 мм с радиусом кривизны, соответствующим кривизне склеры.

В центре протеза-индикатора находится отверстие диаметром 11 мм. На расстоянии 0,5 мм от края отверстия впрессованы четыре свинцовые точки, располагающиеся во взаимно перпендикулярных меридианах. После эпибульбарной анестезии 0,5 % раствором дикаина протез-индикатор надевают на глаз так, чтобы свинцовые метки соответствовали лимбу у 12, 3, 6 и 9 ч. Делают два рентгеновских снимка - в прямой и боковой проекциях. На первом снимке определяют меридиан, по которому располагается инородное тело, а также расстояние его от анатомической оси глаза; на втором устанавливают расстояние инородного тела от лимба. С помощью схем-измерителей и специальной таблицы производят точное определение местоположения инородного тела.

Иногда установление локализации металлических инородных тел в полости глаза затруднено. Это касается прежде всего тех инородных тел, которые располагаются в пограничной зоне, т. е. в оболочках глаза или в непосредственной близости от них. С помощью метода Комберга - Балтина можно и не получить сведений о точной локализации инородного тела, так как измерители рассчитаны на схематический глаз. В таких случаях более надежно сочетание рентгенологического и ультразвукового методов. Ультразвуковой метод позволяет определить размеры глаза и уточнить расположение инородного тела.

Для диагностики мелких инородных тел в переднем отделе глаза, в том числе неметаллических (стекло, камень), применяют бесскелетную рентгенографию по Фогту.

Существуют три способа удаления инородных тел из глаза: диасклеральный, передний и прямой. Большинство магнитных осколков удаляют из глаза диасклеральным путем с помощью электромагнита или ручного постоянного магнита. Прямой путь показан при больших зияющих ранах и инородных телах, ущемленных в ране. Магнитные осколки на глазном дне удаляют из глаза преимущественно диасклеральным путем.

Иногда при внедрении металлического инородного тела в хрусталик он остается почти прозрачным, и сохраняется высокая острота зрения. Железный осколок необходимо удалять невзирая на риск увеличения помутнений хрусталика, так как в противном случае впоследствии неизбежно развитие сидероза и полной травматической катаракты.

Удаление амагнитных инородных тел из полости глаза вызывает значительные трудности. Легче удалить амагнитный осколок, располагающийся вблизи склеры. Уточнить локализацию амагнитного осколка помогают ультразвуковая диагностика, диафаноскопия с применением волоконной оптики. Амагнитные инородные тела, располагающиеся более глубоко, иногда удается извлечь с помощью цанговых пинцетов с применением зуммерной сигнализации. В тех случаях, когда железные и медные осколки по какой-либо причине не удалены из глаза, возникают тяжелые осложнения, связанные с постепенным окислением металла и проникновением окислов в ткани глаза - металлоз.

Наиболее тяжелые изменения вызывает пребывание в глазу осколков, содержащих железо. При этом развивается сидероз. Радужка приобретает ржавый оттенок. Пятна ржавого цвета часто появляются в передних слоях хрусталика. На глазном дне сначала развивается токсическая ретинопатия, а затем нейроретинопатия с вовлечением в патологический процесс зрительного нерва. В конце концов может наступить полная слепота, а позднее приходится прибегать к энуклеации из-за рецидивирующего иридоциклита или абсолютной вторичной глаукомы.

Медные осколки также вызывают изменения в глазу - развивается халькоз вследствие отложения в тканях глаза окислов меди. Наиболее заметные изменения наступают в хрусталике: возникают желтовато-зеленые помутнения в виде цветущего подсолнуха - "медной катаракты". Помутнения подобного оттенка могут быть отмечены также в других тканях и средах глаза - радужке, стекловидном теле, сетчатке.

Явления сидероза и халькоза проявляются в различные сроки после проникновения осколка в полость глаза - от нескольких недель до нескольких месяцев, а иногда и лет.

Если медный осколок удалить не представляется возможным, то в послеоперационном периоде проводят терапию, в известной степени препятствующую развитию халькоза или уменьшающую его проявление. Для выведения ионов меди на больной глаз назначают электрофорез с отрицательного полюса. Явления халькоза уменьшаются после применения натрия тиосульфата, а также унитиола, являющегося антидотом меди. Полезной для уменьшения сидероза и халькоза следует считать и рассасывающую терапию.

Удаление неметаллических инородных тел из глаза - задача трудная. В ряде случаев, когда воспалительные явления в глазу, возникшие после проникновения в его полость неметаллических инородных тел, постепенно стихают, можно ограничиться длительным наблюдением.

Стеклянные инородные тела редко проникают в задний отдел глаза, чаще всего они оседают в углу передней камеры или в радужке.

Обнаружить мелкие стеклянные инородные тела в углу передней камеры удается лишь с помощью гониоскопа. Операцию удаления осколка стекла (или камня) следует производить чрезвычайно осторожно во избежание его смещения. С этой целью применяют оперативный подход с рассечением конъюнктивы и расслоением лимбально-роговичной ткани.

Тактика при ранениях склеры. Операции

Обычно роговично-склеральные ранения имеют больший размер, и при них отмечается более высокая частота пролапса и ущемления сосудистой оболочки. В таких случаях сначала стабилизируют лимб, накладывая 9/0 нейлоновые швы. Таким образом восстанавливают анатомическую целостность лимбального кольца. Затем вправляют сосудистую оболочку, высвобождая ее от ущемления при помощи ранее описанных методов. Как правило, восстановление производят в направлении спереди назад после стабилизации лимба. Закрытие склеральной части ранения мы обсудим в следующем параграфе.

При склеральных ранениях следует заподозрить более глубокое повреждение и пролапс внутриглазного содержимого. Следует также вовремя выявить распространение ранения в задний сегмент. Конъюнктива и тенонова капсула часто отечны и могут скрывать истинные размеры повреждения склеры. Необходимо вскрыть конъюнктиву и тенонову капсулу при помощи зажима и тупоконечных ножниц Westcott для лучшей визуализации заднего сегмента глаза. Закрытие склеральных ран требует швов большего калибра, обычно нейлон 8/0 или 9/0.

Большие ранения часто сопровождаются значительным пролапсом сосудистой оболочки, что осложняет закрытие раны. В таких случаях наложение одного-двух центральных швов поможет стабилизировать рану и произвести контролируемую репозицию выпавших тканей. При накладывании шва для захвата краев раны используют зубчатый зажим (0.12). Швы следует накладывать на 50% глубины, стараясь избегать швов на полную глубину. Лучше накладывать узловые швы, концы которых, по возможности, подрезают и ротируют.

Склеральное ранение может распространяться кзади или проходить под прямой мышцей. В таких случаях на мышцу накладывают 5/0 викриловый шов и отсепаровывают ее от глаза (как при стандартной операции по поводу косоглазия). Отделенная мышца аккуратно удерживается вне операционного поля с помощью наложенного шва и зажима «бульдог». После закрытия раны мышцу возвращают на место и фиксируют к склере при помощи предварительно наложенного викрилового шва.

Задние склеральные ранения технически более сложны. Может потребоваться выполнение конъюнктивальной перитомии на 360°, выведение всех четырех прямых мышц на крючки и прошивание каждой из них петлей из плетеной полиэфирной нити 2/0. Это обеспечит максимальную хирургическую доступность раны. Для профилактики выпадения сосудистой оболочки критичным является ограничение скручивающего момента или давления на глазное яблоко, пока рана еще открыта.

Если рана продолжается кзади от экватора, полное ее закрытие может быть затруднено, особенно с применением обширных манипуляций, которые могут привести к выталкиванию внутриглазного содержимого. В таких условиях самую заднюю часть раны можно оставить для заживления вторичным натяжением. Если имеется утрата ткани, методом выбора является наложение заплатки донорским склеральным или роговичным лоскутом, и это всегда следует предполагать при предоперационном обследовании (следовательно, должна существовать соответствующая договоренность с глазным банком тканей).

Если механизм повреждения предполагает возможность наличия перфорирующей раны, обязательной является ревизия обеих ран — как на входе, так и на выходе. Часто наиболее передняя рана обнаруживается и закрывается первой. Затем проводится ревизия описанным выше способом, с выделением всех прямых мышц и осторожной ревизией каждого квадранта, до тех пор, пока вторая рана (обычно, место выхода) не будет выявлена и ушита.

Конъюнктива закрывается рассасывающимся швом. Авторы предпочитают простой кетгут 6/0, или Викрил 7/0. Под конъюнктиву вводятся антибиотики, и может быть проведена перибульбарная анестезия для послеоперационного обезболивания (особенно полезно у детей).

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Травма глаза. Лечение

В этом месяце жителям районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский» предоставляется скидка 5% на ВСЕ мед.

Консультация офтальмолога – бесплатно!

Консультация офтальмолога БЕСПЛАТНО при удалении халязиона, новообразований (папиллом) век, инородных тел роговиц и конъюнктивы! (цена .

Скидки для друзей из социальных сетей!

Эта акция - для наших друзей в "Одноклассниках", "ВКонтакте", "Яндекс.Дзене", YouTube и Telegram! Если вы являетесь другом или подписчиком стр.

Ардамакова Алеся Валерьевна

Врач-офтальмолог, лазерный хирург

Кандидат медицинских наук

Никулина Ольга Васильевна

Лечим травмы глаз

Мы в Telegram и "Одноклассниках"

"Утро России", ТВ-программа, телеканал "Россия 1" (август 2021г.)

"Знаете ли вы, что?", ТВ-программа, телеканал "РЕН ТВ" (май 2021г.)

"Экстренный вызов 112", ТВ-программа, телеканал "РЕН ТВ" (февраль 2021г.)

"MediaMetrics", радиостанция, программа "Медицинские гаджеты" (ноябрь 2017г.)

Глаза относятся к одним из самых чувствительных органов, наиболее подверженных травмам и повреждениям.

Чаще всего травмы глаз диагностируются у молодых мужчин (в 8 раз чаще, чем у противоположного пола), дети повреждают глаза в 5 раз реже, чем взрослые.

Медицинская статистика свидетельствует:

только у 50% людей, получивших травмы глаз, зрение остается неизменным;
у 10-15% пациентов зрение снижается до минимального уровня;
5% больных из-за серьезных повреждений глаз приходится удалять глазное яблоко.

Травма глаза. Лечение

При любой травме роговицы глаза необходимо срочно обратиться в медицинское учреждение для оказания квалифицированной лечебной помощи! Врач-офтальмолог сделает все возможное, чтобы сохранить вам орган зрения!

Симптомы травм глаз

Можно выделить следующие симптомы, характерные при любых травмах глаз:

светобоязнь;
ухудшение качества зрения;
сильная боль в глазу, головная боль; .

Виды травм глаз

Существует множество различных классификаций травмы глаз, перечислим самые распространенные из них.

Классификация глазных травм по причине получения повреждения:

спортивные травмы глаз (удары о спортивное снаряжение, ушибы мячом и др.);
боевые травмы глаз (удары взрывной волной, осколками снарядов, травмы, полученные при применении «холодного» оружия);
производственные травмы глаз (полученные во время работы с инструментами, на станках);
травмы глаз, появившиеся по причине чрезвычайных ситуаций (аварии на химическом производстве, пожар и т.д.);
бытовые травмы роговицы глаз (удары тяжелыми предметами, конечностями, попадание инородных тел в глаз т.п.).

Иногда в отдельный вид выделяются и детские глазные травмы.

Классификация по степени тяжести

Все глазные повреждения можно разделить на 4 степени:

легкая степень травмы глаза (не снижает зрение у человека);
средняя (снижение зрения носит временный характер);
тяжелая (длительное ослабление функции зрения);
особенно тяжелая (возможна безвозвратная потеря зрения).

Травма глаза. Лечение

Классификация по глубине поражения

По глубине поражения выделяют непроникающие раны (эрозии, контузии, инородные тела) и проникающие (травмы органов зрения с нарушением целостности фиброзной оболочки).

По механизму проявления глазные ранения делятся на следующие категории:

закрытые травмы глаза (ранения, не повреждающие целостность глазного яблока) - контузия и непроникающее ранение;
открытые травмы - разрыв глазного яблока и прободение.
простое проникновение - ранение глаза с одним входным отверстием;
проникновение с присутствиеминородного тела;
сквозное ранение - ранение глаза насквозь;

Кроме этого выделяют химические, термические и лучевые ожоги.

Закрытые повреждения

Контузия - повреждение тупым предметом или взрывной волной, приводящее к ушибу глаза или его сотрясению. Встречаются все 4 вида контузии: от легкой степени до особо тяжелого ранения.

Травмирование глаза может быть прямым (непосредственный удар в глаз) и непрямым (сильный удар в голову, при котором травмируется и орган зрения).

Контузия глаза приводит к повышению внутриглазного давления, деформации глазного яблока и изменениям во всех оболочках глаза:

при повреждении конъюнктивы появляются кровоизлияния;
тяжелая травма роговицы глаза может привести к ее помутнению и развитию рубцов;
разрыв склеры опасен возможностью внутриглазного кровотечения;
изменение радужной оболочки может привести к деформации зрачка или к полному отрыву радужки (травматическая аниридия);
если при контузии был задет хрусталик, то это приводит к его вывиху и перемещению в заднюю камеру глаза, в результате чего может развиться посттравматическая катаракта глаза;
при повреждении сетчатки глаза сначала появляется ее помутнение, кровоизлияние, разрыв, воспаление. А на более поздних сроках травма глаза приводит к дистрофии сетчатки, отслойке и атрофии зрительного нерва.

Помните: даже легкое повреждение глаза может привести к опасным последствиям в будущем! Обязательно обратитесь к врачу при любых нарушениях в работе органа зрения!

Открытые повреждения

При открытом повреждении могут быть как прободные, так и непрободные ранения, угрожающие серьезными осложнениями.

Человек, получивший открытую травму глаза, может испытывать спазм век, сильную боль, возможны отек века и кровотечение из раненого глаза, сильное ухудшение зрения.

О разрушении глазного яблока свидетельствует изменение его размера, сильное кровотечение, помутнение глаза. У пациента повышается температура, появляются резкая боль, отечность, гной в глазу. В таких случаях необходимо срочное оперативное вмешательство!

Ожоги глаз

При химических, термических и лучевых ожогах глаз могут наблюдаться одинаковые симптомы заболевания:

1 степень - появление отека и покраснения тканей глаза;
2 степень - возникновение небольших пузырьков на веке глаза и белых струпов (омертвевшей ткани) на склере и роговице;
3 степень - матовая роговица и омертвение слоев глаза на половине его площади;
4 степень - повреждено более половины площади органа зрения, что приводит к сосудистым нарушениям, деформации, прободению глаза и даже появлению обугливания.

Непроникающие ранения

Непроникающие ранения бывают в случае попадания в область глаза острых и мелких инородных тел (небольшие камешки, древесные опилки, металлические стружки и т.д.).

При данной травме глаза наблюдаются следующие симптомы: появление красноты на конъюнктиве, светобоязнь, затрудненное моргание, точечные, болезненные ощущения.

Не стоит пытаться извлечь инородные тела самостоятельно, это может осложнить ситуацию. Более подробно о проблеме инородного тела в глазу можно прочитать здесь.

Травма глаза. Первая помощь и дальнейшее лечение травмы глаза

Диагностика травмы глаза

Лечение травмы глаза начинается с тщательного обследования в кабинете врача-офтальмолога:

внешний осмотр глаза (врач выясняет, есть ли отек века, ссадины, царапины, кровоподтек, инородное тело в глазу); ; ;
определение границ зрения с помощью периметрии;
определение чувствительности роговицы; (помогает выявить состояние хрусталика и радужной оболочки глаза); - оценивается состояние сетчатки и стекловидного тела, определение характера отслойки сетчатки;
рентгенография в 2-х проекциях (применяется для изучения инородного тела в глазу и для выявления костных повреждений глазницы).

Первая помощь при травме глаза

Чтобы правильно оказать помощь человеку с травмой глаза, нужно придерживаться следующих правил:

при попадании в конъюнктиву мелких инородных тел можно попробовать их вымыть проточной водой;
нельзя пытаться самостоятельно устранить инородное тело, застрявшее в глубоких оболочках глаза;
поврежденный глаз необходимо покрыть чистой повязкой из марли (вату использовать нельзя!);
при сильной боли рекомендуется выпить обезболивающее средство;
необходимо как можно быстрее обратиться к врачу-офтальмологу.

Лечение травмы глаза

Небольшие и несложные повреждения лечатся в амбулаторных условиях, более серьезные травмы глаза - в условиях стационара.

При травмировании глазных оболочек проводятся хирургические манипуляции. При небольших травмах глаза осуществляется первичная обработка раны, а в более серьезных случаях - извлечение инородных тел из полости глаза, пластика глаза и восстановление его структур.

«МедикСити» оказывает помощь пациентам с любыми офтальмологическими заболеваниями. Врачи-офтальмологи клиники владеют всеми современными методами диагностики и лечения в офтальмологии и применяют в своей работе высокоточное оборудование от мировых европейских производителей. Доверьтесь нам, и мы позаботимся о вашем зрении!

Профилактика и современные методы лечения прободных ранении глаз

Ключевые слова

Полный текст

Анализ причин травм на одном из заводов г. Саратова показал, что в 92% случаев они зависят от нечеткого инструктажа по безопасному ведению работ на рабочем месте, недостаточного обеспечения рабочих очками рациональной конструкции. Технические причины вследствие плохой организации коллективных средств защиты на станке составляют лишь 8% [10]. Наиболее тяжелыми среди повреждений органов зрения являются прободные ранения, поскольку они часто ведут к понижению зрения и относятся к главным причинам энуклеации.

Ежегодно в Саратовский офтальмотравматологический центр поступает около 200 человек с прободными ранениями, из них в Среднем 180 больным производится хирургическая обработка раны, 85—90 пострадавшим — удаление инородного тела из глаза. Прободные ранения глаза требуют высококвалифицированного лечения, особенно на этапе оказания ургентной помощи. Небрежная обработка раны и неквалифицированный подход к удалению инородного тела из глаза могут принести больше вреда, чем пользы.

Создание областного офтальмотравматологического центра при глазной клинике г. Саратова в 1973 г. позволило значительно улучшить организацию помощи больным с прободной травмой глаза. Так, в медицинском учреждении, куда впервые обращается пострадавший, производится лишь профилактика инфекции согласно методической рекомендации центра, а затем больного безэтапно направляют в глазную клинику, где он проходит стационарное обследование. В дальнейшем за ним устанавливается диспансерное наблюдение.

Профилактика инфекции начинается в том медицинском учреждении, куда впервые обращается больной, продолжается в амбулатории клиники и в течение 3 — 5 дней в стационаре. В амбулатории центра проводится посев с конъюнктивы или с поверхности раны, под конъюнктиву закапывается 0,5% солафур или антибиотик широкого спектра действия (детям — методом электрофореза). В стационаре спустя 6—7 ч после поступления повторно вводится тот же препарат под конъюнктиву или методом электрофореза. Если больному производится хирургическая обработка раны глаза или удаление инородного тела, антибиотик закапывается в переднюю камеру, супрахориоидально и в стекловидное тело. Местная антибактериальная терапия продолжается не менее 3 дней. Кроме того, вводится 40% уротропин (5,0 мл) внутривенно, витамин В12 по 200 V подкожно ежедневно в сочетании с фолиевой кислотой, назначаются пентоксил по 0,1 г 3—4 раза в день (5 г на курс), аскору- тин, хлористый кальций.

Для обнаружения инородного тела в глазу используются клинические исследования: биомикроскопия, гониоскопия прямой и обратной офтальмоскопии, циклоскопия. Однако основным методом обнаружения и локализации инородного тела в полости глаза является рентгенография.

Исследование начинали с прицельной рентгенографии орбиты. При обнаружении тени от инородного тела применяли локализационную рентгенодиагностику по методу Кемберга—Балтина и Абалихина—Пивоварова. При подозрении на мелкие или малорентгеноконтрастные инородные тела в переднем отделе глаза использовали бес- скелетную рентгенографию по Фогту. При залегании осколка в пограничной зоне производили уточняющую рентгенодиагностику с иглой-индикатором. В некоторых случаях уточнению местоположения осколка помогал метод просвечивания. Поскольку индивидуальные размеры глаза подвержены значительным колебаниям (22— 28 мм), положение инородного тела по отношению к оболочкам глаза мы определяли с помощью биометрии глаза на эхоюфтальмографе «Эхо-21».

Выбор метода извлечения осколков с магнитными свойствами из глаза зависел от их локализации. Через рану удаляли лишь те инородные тела, которые располагались максимально близко к ране. Если же инородное ’ тело залегало от входного отверстия далеко, производили сначала хирургическую обработку раны, а затем выводили осколок через новый разрез. Из передней камеры осколки удаляли через парацентез роговицы или корнеосклеральный разрез ab externum. На операционном столе до вскрытия передней камеры добивались максимального миоза и пытались извлечь инородное тело из угла камеры или отделить его от радужки магнитом. Если осколок свободно продвигался к магниту, его удаляли через парацентез роговицы. Однако если он был инкапсулирован, запутан в ткани радужки или обладал слабыми магнитными свойствами, его извлекали через корнеосклеральный разрез.

При наличии железосодержащего инородного тела в прозрачном хрусталике мы в «свежих» случаях старались магнитом вывести осколок через входное отверстие в капсуле хрусталика, а затем удаляли его через парацентез роговицы. Зрачок максимально - суживали с целью тампонады радужной оболочкой раневого канала в хрусталике, что позволял иногда предупредить прогрессирование катаракты. При длительном пребывании осколка в прозрачном хрусталике без клинических признаков металлоза оставляли больных под динамическим наблюдением. При значительном помутнении хрусталика считали целесообразным одномоментную его экстракцию вместе с инородным телом.

Извлечение магнитных инородных тел из заднего отдела глаза производили по хорошо известному методу [3, 8, 9]. С целью профилактики отслойки сетчатки выполняли криопексию склеры жидким азотом, а при прозрачных оптических средах— фото или лазеркоагуляцию сетчатки вокруг осколка.

Наша тактика при осколках у заднего полюса глаза зависела от реакции на него окружающих тканей. В начальной стадии металлоза, которая характеризовалась легкой деструкцией стекловидного тела, незначительными изменениями электрофизиологических данных при достаточно высокой остроте зрения, мы не спешили с удалением инородного тела, а производили лазеркоагуляцию вокруг осколка. В случае прогрессирования металлоза, то есть при изменениях в радужке, роговице хрусталика и понижении зрения, мы считаем извлечение инородного тела обязательным. С этой целью пытаемся перевести осколок из заднего полюса к зубчатой линии. При безуспешности попытки таких больных отправляем в лечебные учреждения Москвы и Ленинграда для трансвитреальной операции.

Хирургическую обработку проникающих ран глаза следует производить под операционным микроскопом, что позволяет точнее разобраться в топографии оболочек; глаза, восстановить нарушенные анатомические соотношения и выполнить операцию менее травматично. Операции производились под местной анестезией, у детей обязательно под наркозом.

При ушивании роговичной раны иглу проводили на 3 А толщины роговицы с расстоянием между соседними швами, равным 2 мм, шаг шва — 1 мм. В оптической зоне использовали биологический клей из сухой плазмы крови, швов не накладывали При хирургической обработке прободных ран склеры швы проводили через всю толщу ткани с интервалом в 2—2,5 мм. Для предупреждения выпадения стекловидного тела на рану накладывали шов-лигатуру, с помощью которой ассистент поддерживал глаз на весу. Конъюнктиву рассекали постепенно по мере наложения швов на открытую часть склеральной раны.

При тяжелых проникающих ранениях склеры с дефектом ткани мы использовали пластику раневого дефекта ауто- или гомосклерой.

В лечении прободных' ранений в последнее время находит признание тактика одномоментной ликвидации всех осложнений: удаление травматической катаракты, реконструкция радужки, устранение гемофтальма [11]. Несомненно, раннее восстановление анатомических соотношений в поврежденном глазу весьма желательно. Однако размеры и локализация раны фиброзной капсулы глаза не всегда позволяют подойти к радужке и хрусталику в момент первичной хирургической обработки. Удлинять, же рану роговицы или производить новый разрез в корнеосклеральной области, как это предлагает Р. А. Гундорова (1976), мы считаем нецелесообразным, так как дополнительные разрезы пагубно влияют на трофику глаза. Мы полностью присоединяемся к мнению В. В. Волкова и Р; А. Трояновского (1978), что при проведении исчерпывающей хирургической обработки раненого глаза очень важно не вызвать дополнительной травматизации тканей глазного яблока.

Наш многолетний опыт позволил уточнить показания к ранним хирургическим вмешательствам на радужной оболочке, хрусталике и стекловидном теле. Выпавшую радужную оболочку тщательно промывали стерильным физиологическим раствором с добавлением солафура или антибиотиков, а затем вправляли в рану струей жидкости из шприца или шпателем. У некоторых больных выпавшую часть радужки приходилось отсекать, что было вызвано не страхом перед возможным развитием инфекции, а нежизнеспособностью ее ткани. Швы на радужку накладывали нейлоном 12-0 лишь при удобной локализации роговичной раны и достаточных ее размерах. Мы отказались от попытки наложения швов путем вытягивания радужки через небольшие раны роговицы, поскольку дополнительная ее травматизация нередко сопровождалась кровоизлиянием. Поэтому при отсутствии условий для реконструктивных операций на радужной оболочке мы проводили их в отдаленном, так называемом «холодном» периоде: Они нередко сочетались с экстракцией зрачковой пленки, имплантацией интраокулярной линзы. Свободный доступ через широкий корнеосклеральный разрез на «спокойной» радужке позволял добиваться ликвидации посттравматических осложнений (колобом, иридодиализа).

При осложнении прободного, ранения гйаза травматической катарактой тактика в момент первичной хирургической обработки зависела от степени повреждения хрусталика и от возраста больного. Так, при частичной катаракте с сохранением розового рефлекса с глазного дна хрусталик оставляли интактным у лиц любого возраста. У детей и лиц молодого возраста при значительном нарушении передней капсулы и выхождении катарактальных масс в переднюю камеру применяли ирригационно-аспирационный метод по общепринятому способу [5, 6].

Использование микроскопа 12-кратного увеличения в процессе аспирации катарактальных масс позволяло бережно относиться к задней капсуле и более тщательно вымывать мутные массы. Несмотря на это, часть прозрачных масс хрусталика полностью, вывести не удавалось, что привело впоследствии к формированию пленчатой катаракты.

У больных пожилого возраста аспирировали лишь мягкие катарактальные массы, выпавшие в переднюю камеру. Ядро хрусталика, как правило, не удаляли и не отмечали интенсивного набухания хрусталика в этой возрастной группе. Особое внимание обращали на случаи, когда ядро хрусталика было раздроблено на фрагменты, между которыми ущемлялось стекловидное тело и образовывалась так называемая «смертоносная смесь». При этом мы считали необходимым обязательное удаление хрусталика с передней витрэктомией. Если небольшой размер раны роговицы затруднял выведение фрагментированного хрусталика, то только тогда мы удлиняли рану во внеоптической зоне.

Оптимальным сроком экстракции катаракты при набухании хрусталика мы считаем 2 нед с момента травмы. К этому времени наступает более полное набухание хрусталиковых масс, исчезает вязкость, что позволяет тщательно вывести их и предупреждает развитие воспалительного процесса [5].

Экстракцию «спокойных» травматических, а также пленчатых катаракт производили через 6—7 мес после ранения и обычно сопровождали их восстановительными операциями на радужной оболочке и интраокулярной коррекцией посттравматической афакии. Мы пользуемся искусственным хрусталиком модели Федорова— Захарова., Применение интраокулярной коррекции обеспечивает медицинскую и трудовую реабилитацию большинства больных.

Особого обсуждения требует вопрос обработки тяжелых прободных ран, граничащих с разрушением. Диагноз разрушения глаза определяет его гибель и оправдывает энуклеацию. Однако мы присоединяемся к мнению авторов, что на современном этапе лечения прободных ран прибегать к первичной энуклеации не следует [4 б]. Наш опыт показал, что квалифицированная хирургическая обработка тяжелых прободных ранений, близких к разрушению глаза, часто позволяет сохранить его не только как анатомический орган, но и добиться предметного зрения. Так, из 148 больных с обширными ранами (более 15 мм длиной) и нарушением целостности внутренних оболочек у 15% пострадавших острота зрения в исходе была 0,01—0,3. Первичная энуклеация показана только в том случае, когда не удается наложить швы на рану и восстановить форму и размеры глаза. За 10 лет работы травматологического центра удалено 5 глаз, в которых почти отсутствовали внутренние оболочки. Можно считать, что обработка ран глаза под микроскопом позволит заменить первичную энуклеацию эвисцерацией глаза. Тщательное исследование полости склеры в заднем отделе гарантирует полное удаление сосудистой оболочки, остатки которой, согласно литературным данным, могут стать причиной симпатической офтальмии. _?

Большое внимание уделялось лечению посттравматического увеита. Анализ литературных данных и собственных наблюдений о роли аутоиммунного компонента в развитии посттравматического увеита позволил нам с полным основанием приме- . нять патогенетическую иммунодепрессивную терапию указанного осложнения. Местное лечение заключалось в назначении инстилляций в глаз 1% суспензии гидрокортизона, 1% раствора преднизолона 5 раз в день с мидриатиками. Под конъюнктиву парабульбарно вводили дексазон 0,2—0,3 мл ежедневно (всего 8—10 инъекций), внутрь бутадион 0,15 г 3 раза в день в течение 7 дней, антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен), 10% хлористый кальций, аскорбиновую кислоту по 0,3 г 3 раза в день.

Для лечения тяжелых форм воспаления, которое не купировалось в течение 2—3 нед, назначали общее лечение кортикостероидами, чаще преднизолоном: первые 5 дней по 0,005 г 4 раза в день (то есть 20 мг в день), далее снижали дозу на 0,005 г каждые 5 дней. Длительность лечения у взрослых — 12—25 дней в зависимости от тяжести процесса.

Как правило, местная и общая иммунодепрессивная терапия позволяла добиться стихания воспаления в травмированном глазу. С целью профилактики симпатической офтальмии больным с прободной травмой, осложнившейся воспалительным процессом, два раза в год проводится противорецидивное лечение в стационаре.

Благодаря применяемому нами комплексному лечению прободных ранений значительно улучшились исходы, число энуклеаций снизилось до 3% по отношению к больным с проникающей травмой глаза.

Показанием к профилактической энуклеации мы считаем длительно протекающий (более 1,5—2 мес) или рецидивирующий увеит с явлением нарастающей атрофии на слепом глазу, который не поддается медикаментозному лечению.

Читайте также: