Воспалительно-деструктивные процессы в пищеводе. Деструкция стенки пищевода

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 05.11.2024

Разрыв пищевода – нарушение целостности пищеводной стенки травматического или спонтанного характера. Разрыв пищевода проявляется внезапными сильными болями за грудиной и в эпигастрии, нарушением дыхания, цианозом лица, губ и конечностей, появлением на шее подкожной эмфиземы. С целью диагностики разрыва пищевода показано выполнение обзорной рентгенографии брюшной полости и грудной клетки, рентгеноскопии пищевода с водорастворимым контрастом, в сомнительных случаях – эзофагоскопии. При выявлении свежего разрыва пищевода производится ушивание дефекта эзофагеальной стенки, гастростомия, дренирование плевральной полости; при запущенном разрыве пищевода - дренирование средостения, эзофагостомия, гастростомия.

Общие сведения

Разрыв пищевода относится к неотложным состояниям, требующим проведения ряда экстренных хирургических мероприятий. Запоздалая диагностика разрыва пищевода приводит к тяжелым гнойным осложнениям (флегмоне шеи, медиастиниту, эмпиеме плевры, сепсису), пищеводно-респираторным свищам, кровотечениям и высокой летальности. В гастроэнтерологии выделяют перфорацию пищевода и спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве), которые различаются по причинам своего возникновения.

Причины разрыва пищевода

Причинами перфорации пищевода могут выступать ятрогенные лечебно-диагностические процедуры - эзофагоскопия, трахеостомия, бужирование пищевода, кардиодилатация, интубация трахеи, повреждения пищеводной стенки при операциях на шее, органах грудной клетки, животе. Химические ожоги пищевода, язвы, опухоли и инородные тела пищевода также могут приводить к некрозу эзофагеальной стенки и ее перфорации. В ряде случаев разрыв пищевода вызывается проникающими ранениями шеи и грудной клетки.

Спонтанный разрыв пищевода возникает при внезапном резком повышении внутриэзофагеального давления. Главной причиной спонтанного разрыва пищевода служит тяжелая рвота, развивающаяся при переедании и приеме большого количества алкоголя. При забросе газов и желудочного содержимого в пищевод и спазме нижнего эзофагального сфинктера внутрипищеводное давление резко повышается, в результате чего происходит разрыв пищевода в его наиболее слабом отделе, расположенном над диафрагмой. Такая ситуация нередко развивается при сознательном желании сдержать рвотный позыв во время приема пищи, за столом, поэтому данная патология получила название «банкетный пищевод». Реже спонтанный разрыв пищевода происходит при натуживании (во время подъема тяжестей, в родах), при кашле, эпилептическом приступе, тупой травме живота. Спонтанные разрывы пищевода в более чем 80 % случаев диагностируются у мужчин в возрасте 50-60 лет.

Различают полные и неполные разрывы пищевода. В первом случае повреждение затрагивает всю толщу стенки органа; во втором - разрыв происходит в пределах одной или нескольких оболочек пищевода.

Симптомы разрыва пищевода

После воздействия травмирующего фактора (эндоскопической процедуры, рвоты и др.) развивается внезапная резкая загрудинная или эпигастральная боль, нередко иррадиирующая в надплечье или поясничную область. Дыхание становится поверхностным и затрудненным, пульс – частым; развивается цианоз кожных покровов (лица, губ, конечностей), выступает холодный пот. В области шеи быстро нарастает подкожная эмфизема, обусловленная выходом воздуха в подкожно-жировую клетчатку. Во время глотания, кашля, глубокого вдоха боли в груди усиливаются; в некоторых случаях отмечается гиперсаливация и кровавая рвота.

В случае разрыва пищевода, произошедшего на фоне проникающего ранения грудной клетки, преобладают симптомы повреждения легких, обусловленные гемо - и пневмотораксом.

К поздним признакам разрыва пищевода, свидетельствующим о воспалительном процессе в средостении и брюшной полости, относятся лихорадка, тахикардия, одышка, критическое ухудшение состояния пациента, явления интоксикации и шока.

Диагностика разрыва пищевода

В диагностике разрыва пищевода опираются на данные анамнеза, физикального исследования, инструментальных обследований. Пальпаторно определяется болезненность в эпигастральной области, подкожная эмфизема, напряжение мышц брюшной стенки; при перкуссии - коробочный звук над легкими, при аускультации – резкое ослабление дыхания.

При обзорной рентгенографии грудной клетки и брюшной полости выявляется скопление газа в средостении (пневмомедиастинум) и параэзофагеальном пространстве, гидропневмоторакс. Проведение рентгенографии пищевода с водорастворимым контрастом позволяет увидеть выход вещества за пределы эзофагеальной стенки и уточнить место разрыва пищевода. В сомнительных случаях выполняется фарингоскопия, эзофагоскопия, медиастиноскопия.

При подозрении на разрыв пищевода исключают другие заболевания, протекающие с загрудинными и абдоминальными болями: инфаркт миокарда, расслаивающуюся аневризму, перфоративную язву желудка, острый панкреатит, спонтанный пневмоторакс, разрыв трахеи и бронхов. В связи с этим дополнительно производится ЭКГ, УЗИ аорты, исследование ферментов поджелудочной железы, рентгеноскопия грудной клетки, бронхоскопия, УЗИ плевральных полостей и т. д. При необходимости исключения перфорации желудка может потребоваться проведение лапароскопии.

Лечение разрыва пищевода

Консервативная тактика допустима при свежих травмах на уровне гипофарингса (гортанной часть глотки) или шейного отдела, а также при неполном разрыве пищевода. В этих случаях производится экстренная госпитализация пациента, исключается питание через рот, назначается обезболивающая и антибактериальная терапия. За пациентом устанавливается динамическое наблюдение с целью раннего выявления показаний к оперативному вмешательству. В случае усиления болей, нарастания подкожной эмфиземы, повышения температуры тела производится срочная операция. При разрыве шейного отдела пищевода показана шейная медиастинотомия с установкой двухпросветного дренажа к месту перфорации.

При разрыве грудного отдела пищевода в первые сутки с момента повреждения производится торакотомия, ушивание и укрытие дефекта плевральным или перикардиальным лоскутом, гастростомия, дренирование плевральной полости и средостения. Если со времени разрыва пищевода прошло более 24 часов, проводятся паллиативные вмешательства (без ушивания пищевода): эзофагостомия, медиастинотомия, гастростомия, еюностомия, дренирование плевральной полости и средостения.

В постоперационном периоде осуществляется промывание полостей антисептиками, введение протеолитических ферментов, антибиотикотерапия, инфузионная терапия.

Прогноз и профилактика разрывов пищевода

Летальность при спонтанных разрывах пищевода составляет от 25 до 85% в зависимости от срока начала оказания медицинской помощи. Поздняя диагностика разрыва пищевода и развитие вторичных осложнений (флегмоны шеи, эмпиемы плевры, медиастинита, сепсиса, пищеводно-бронхиальных свищей, кровотечения и др.) ухудшает шансы на выздоровление.

Профилактика ятрогенных повреждений пищевода заключается в осторожном проведении эндоскопических процедур, трахеостомии, интубации, оперативных вмешательств. Предупреждение спонтанного разрыва пищевода требует исключения провоцирующих факторов – переедания, приема большого количества алкоголя, резких физических усилий и др.

Воспалительно-деструктивные процессы в пищеводе. Деструкция стенки пищевода

Патологический процесс в просвете пищевода. Патологический процесс стенки пищевода

Исключив внепищеводную локализацию патологического процесса, переходят к следующему этапу дифференциальной диагностики— решению вопроса, находится ли данное патологическое образование в просвете органа, не поражая его стенку, или же исходит из поверхностных либо глубоких слоев стенки пищевода?

Патологический процесс в просвете пищевода. Патологическое или иное образование находится в просвете пищевода (без внедрения в стенку), если в процессе многопроекционного рентгенологического исследования оно не выводится за пределы внутренних контуров органа, не вызывает его смещения, не изменяет нормальную картину рельефа слизистой оболочки, не нарушает эластичность стенок и их перистальтическую способность, смещается в пределах всего органа или исчезает при повторных исследованиях.

Подобная рентгенологическая картина может наблюдаться при наличии в пищеводе инородных тел или остатков пищи. При повреждении инородным телом стенки пищевода рентгенологически отличить это повреждение и связанный с ним отек слизистой оболочки от инородного тела удается не всегда. В таких случаях прибегают к эзофагоскопии.

Контрастные инородные тела дифференцируют от окостенения задних краев пластинок щитовидного и печатки перстневидного хрящей, а также от обызвествленных лимфатических узлов и других патологических образований средостения, а неконтрастные — от опухолей пищевода. Последнее обстоятельство важно помнить еще и потому, что застревайте инородного тела может быть одним из первых проявлений нарушения проходимости пищевода на почве ракового или другого органического поражения.

Установив наличие инородного тела, необходимо исключить возможные осложнения — перфорацию стенки пищевода, наличие свищей, абсцессов, газа в средостении и других признаков медиастинита, а также патологических изменений в легких и плевре.

Патологический процесс, поражающий стенку пищевода. Патологическое образование относится к стенке пищевода (поражает ее), если оно стойко суживает просвет пищевода, не вызывая его смещения (функцию кардии), смещается в вертикальном направлении при глотательных движениях, не выводится за пределы контуров пищевода, существенно не меняет свою форму и размеры при исследовании больного в вертикальном и горизонтальном положениях.

Установив, что выявленные патологические изменения (деформация, сужение просвета, депо бария или дефект наполнения) свидетельствуют о поражении стенки пищевода, переходят к разграничению общепатологических процессов (групп заболеваний), при которых эти изменения могут наблюдаться. При этом стремятся установить, какой конкретно общепатологический процесс мог обусловить рентгенологическую семиотику, обнаруженную у данного больного.

Достигается это путем последовательного сопоставления рентгенологических признаков поражения пищевода с симптомокомплексом, характерным для каждой из указанных на схеме 15 групп общепатологических процессов, которые могут обусловить такую рентгенологическую картину.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Рентгенологическая картина при воспалительных процессах в пищеводе слагается из патологической перестройки рельефа слизистой оболочки, а также нарушений тонуса, эластичности и двигательной функции органа.

Изменения рельефа слизистой оболочки могут быть ограниченными или диффузными, сопровождаться утолщением, отеком и дезорганизацией или обрывом складок, либо, наоборот, их уплощением и полным отсутствием. Перестройка рельефа может сочетаться с сужением (спазм, рубцовые изменения) или расширением (например, при ахалазии) просвета пищевода, а также понижением эластичности стенки вследствие воспалительной ее инфильтрации.

Эти изменения отличаются нестабильностью. Так, просвет пищевода и форма суженного участка меняются в зависимости от степени заполнения его бариевой взвесью и положения больного во время исследования, а также во время прохождения перистальтических волн. Подобная изменчивость рентгенологической картины, а также соответствующие анамнестические данные (обычно больные жалуются на затруднения глотания в виде неприятных ощущений в пищеводе без определенной локализации, чувство жжения, иногда легкую боль, срыгивание; дисфагия при этом носит перемежающийся характер) существенно облегчают дифференциальную диагностику воспалительных изменений пищевода с опухолевыми.

Деструкция стенки пищевода, вызванная эрозивным (коррозивным) или язвенным процессом, при рентгенологическом исследовании проявляется прямым симптомом — депо бария или нишей. Язвенная ниша имеет конусовидную или неправильную форму. Длинник ее расположен перпендикулярно контуру пищевода, размер колеблется от 0,2—0,3 до 0,6—0,8 см.

В краеобразующем положении она выступает за пределы внутреннего контура пищевода. При этом воспалительный вал у ее основания иногда обусловливает своеобразную краевую деформацию стенки пищевода, имеющую вид цифры 3. Хроническое течение воспалительно-деструктивного процесса в пищеводе сопровождается конвергенцией складок слизистой оболочки к нише, эзофагитом, сужением и деформацией (укорочением) органа.

Изъязвления пищевода часто (до 50%) сочетаются с аналогичным процессом в желудке или двенадцатиперстной кишке, а также с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Язвенную нишу пищевода необходимо дифференцировать от скопления (депо) бария в кратере распадающейся опухоли, в небольшом дивертикуле и деформированных или изъязвленных участках стенки, появившихся на почве бывшего ожога, инородного тела, периэзофагита или варикозного расширения вен.

В распознавании изъязвлений, возникших вследствие инородных тел или ожога пищевода, большое значение имеют данные анамнеза, а язв при варикозном расширении вен — наличие типичной для основного заболевания рентгенологической картины. В отличие от распадающейся опухоли пептическая язва пищевода имеет более правильную форму и ровные очертания.

Инфильтративный вал у ее основания симметричен, глубина кратера превышает его ширину, а степень сужения просвета пищевода в зоне поражения в процессе исследования меняется в широких пределах, особенно при применении спазмолитических препаратов. Подобной изменчивости рентгенологической картины при раковом поражении пищевода не наблюдается. Однако в ряде случаев отличить рентгенологически пептическую язву пищевода от язвенной формы рака не представляется возможным [Петерсон Б. Е., 1969].
В подобной ситуации сущность процесса уточняется с помощью эзофагоскопии с биопсией.

Дифференциация лимфом пищевода. Воспалительно-деструктивные заболевания пищевода

Злокачественные лимфомы пищевода трудно дифференцировать от его ракового поражения. Однако при лимфогранулематозе, ретикуло- и лимфосаркоме пищевода отмечаются более значительное, чем при раке, и симметричное расширение срединной тени за счет увеличенных лимфатических узлов средостения, большая протяженность поражения и отсутствие значительного сужения пищевода, а также наличие больших и глубоких изъязвлений, приводящих к развитию перфораций и свищей [Каган Е. М., 1968; Тихонова Л. П., 1972; Viala et al., 1961, и др.].

Несмотря на значительную протяженность поражения, эластичность стенок и перистальтика при злокачественных лимфомах сохраняются, а выраженное супрастенотическое расширение пищевода отсутствует. Рентгенологическая картина в процессе исследования меняется. При этом аналогичные изменения могут выявляться одновременно и в других отделах желудочно-кишечного тракта, а также в лимфатических узлах средостения или других областей. При отсутствии противопоказаний окончательный диагноз ставится после гистологического исследования материала, полученного во время эзофагоскопии.

Если же процесс с увеличенных медиастинальных лимфатических узлов на пищевод не переходит, то при рентгенологическом исследовании определяются смещение и сужение просвета органа на ограниченном участке, соответствующем параэзофагеальному компоненту, без нарушения эластичности, перистальтики и рельефа слизистой оболочки.

Воспалительно-деструктивные заболевания пищевода

Установив соответствующую общепатологическую группу, приступают к клинико-рентгенологическому определению конкретной болезни, входящей в данную группу (внутригрупповая дифференциальная диагностика).

В этой группе заболеваний дифференцируют неспецифические (эзофагит, дивертикулит) и специфические (туберкулез, сифилис) поражения пищевода, а также деструктивные (эрозия, язва) процессы, которые могут сочетаться с воспалительными (сопутствующий эзофагит) или Рубцовыми (спаечными) изменениями органа. Клинико-рентгенологические особенности этих заболеваний и некоторых их осложнений приводятся ниже.

Эзофагит встречается часто, обычно развивается в дистальной трети пищевода. Различают острый и хронический эзофагит, а также рефлюкс-эзофагит (пептический эзофагит), связанный с недостаточностью функции пищеводно-желудочного перехода и забрасыванием кислого желудочного содержимого в пищевод (желудочно-пищеводный рефлюкс). Обычно острый эзофагит вызывается действием на слизистую оболочку пищевода повреждающих факторов— горячей или раздражающей пищи, кислот или щелочей, инородных тел и др. Встречается также при некоторых острых инфекционных болезнях и аллергических состояниях.

Сопровождается ощущением постоянного жжения за грудиной, болями при глотаний и по ходу пищевода, резко усиливающимися во время прохождения пищи.
Рентгенологически острый эзофагит проявляется отеком складок слизистой оболочки и скоплением комков слизи на ее поверхности, повышением тонуса (спазм) и нарушением моторной функции пищевода. При остром эрозивном эзофагите иногда можно обнаружить округлой формы возвышения с плоским депо бария в центре. Проявления острого эзофагита особенно хорошо видны во время эзофагоскопии.

Эзофагит

Причины возникновения

Наиболее частой причиной эзофагита является заброс кислого содержимого в пищевод, так называемый желудочно-пищеводный рефлюкс (врачи называют его чаще гастроэзофагеальным), приводящий к повреждению слизистой пищевода вследствие воздействия содержимого желудка на его стенки. В случае, если эзофагит вызван рефлюксом, он называется рефлюкс-эзофагитом.

Другие причины эзофагита включают в себя инфекции (наиболее часто грибки рода кандида, вирус простого герпеса, цитомегаловирус). Эти инфекции наиболее часто встречаются у больных с пониженным иммунитетом, в частности, у страдающих СПИДом или получающих иммуносупрессивную терапию, глюкокортикоиды, противоопухолевые химиопрепараты.

Эзофагит может быть вызван воздействием внешних факторов, таких, как химический ожёг щёлочью или кислотой, растворителем (например бензин, ацетон), сильным окислителем типа перманганата калия. Такой эзофагит обычно наблюдается у детей после случайной пробы или у взрослых после попытки суицида с использованием щелочи, кислоты, растворителя или окислителя.

Часто эзофагит наблюдается у алкоголиков - в данном случае повреждающим фактором является этиловый спирт. Провоцирует эзофагит употребление очень горячей, острой пищи - алиментарный эзофагит.
Физическое повреждение пищевода вследствие лучевой терапии или введения зонда также может быть причиной эзофагита.

Симптомы, течение эзофагита

Эзофагиты проявляются дисфагией (чувством замедления либо препятствия при прохождении еды по пищевому тракту), одинофагией (болью при прохождении еды), болью за грудиной (в данном случае необходимо проводить дифференциальную диагностику со стенокардией), изжогой (жжение за грудиной при контакте слизистой оболочки пищевого тракта с кислым желудочным содержимым — характерный признак рефлюкс-эзофагита). При геморрагическом эзофагите могут быть рвота красной кровью и мелена (черный полужидкий стул).

Виды эзофагита

По течению различают острый и хронический эзофагит.

Острый эзофагит – воспаление стенки пищевода, проявляющееся болями, особенно выраженными при прохождении пищи. В подавляющем большинстве случаев он протекает в сочетании с болезнями желудка и поражает обычно нижнюю часть пищевода.

Началу заболевания способствуют нарушения питания, ожоги, химические вещества, полигиповитаминоз, обширная инфекция.

При остром эзофагите может повышаться температура тела, отмечается общее недомогание, появляются неприятные ощущения по ходу пищевода во время продвижения пищи, может беспокоить жжение, иногда резкая боль в пищеводе. Больные могут жаловаться на боль в области шеи, отрыжку, слюнотечение, нарушается глотание.

Хронический эзофагит – хроническое воспаление стенки пищевода. Болезнь может развиться при недостаточно вылеченном остром эзофагите либо как первично-хронический процесс. Хронический эзофагит может развиться при длительном приеме чрезмерно грубой или острой пищи, крепких алкогольных напитков.

Эозинофильный эзофагит - клиническая форма поражения пищевода, развивающаяся на фоне аутоимунных заболеваний. Симптомы эозинофильного эзофагита сходны с симптомами у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, однако антисекреторная терапия не приносит результатов. Предполагают, что причиной такой формы эзофагита является пищевая или респираторная аллергия. Такая форма эзофагита требует иного, отличного от ГЭРБ, лечебного подхода, в частности соблюдение диеты и назначения гормональных противоаллергических препаратов.

По характеру воспалительного процесса и его выраженности различают катаральный, отечный, эрозивный, псевдомембранозный, геморрагический, эксфолиативный, некротический и флегмонозный эзофагиты.

Катаральный и отёчный эзофагит ограничиваются гиперемией (покраснением) слизистой и её отёком.

Эрозивный эзофагит характеризуется возникновением эрозий (повреждение поверхностного слоя) слизистой. Они возникают при остром инфекционном процессе, при химических и тепловых ожогах пищевода.

Геморрагический эзофагит сопровождается кровоизлияниями в стенку пищевода.

Некротический эзофагит развивается при тяжелом течении инфекции и сопровождается омертвением тканей стенки пищевода.

Флегмонозный эзофагит развивается при повреждении стенки пищевода инородным телом, а также после инструментальных исследованиях пищевода (эзофагоскопии).

По локализации и распространенности воспалительного процесса различают дистальный, проксимальный и тотальный эзофагит.

Диагностика эзофагита

Диагностика эзофагита включает в себя рентгенологическое исследование, эзофагоскопию, эзофагоманометрию, которая фиксирует различные по характеру нарушения моторики пищевода, суточную рН-метрию пищевода.

Лечение эзофагита

Лечение эзофагита зависит от тяжести заболевания и может быть консервативным и хирургическим.

Консервативное лечение основывается на приёме антацидов и производных альгиновой кислоты, антисекреторных препаратов, прокинетиков. Дополнительно к медикаментозному лечению применяют эндоскопическую лазеротерапию, гипербарическую оксигенацию, прямую внутрипищеводную электростимуляцию кардии, электрофорез с новокаином на эпигастральную область.

Хирургическое лечение необходимо в тех случаях, когда не помогло консервативное лечение, при осложнениях эзофагита (стриктуры, повторные кровотечения), при частых аспирационных пневмониях, при пищеводе Барретта (из-за опасности малигнизации, т.е. перерождения в онкологию).

После принятия пищи избегать наклоны вперед и не ложиться в течение 1,5 часов.
Спать с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом кровати.
Не носить тесную одежду и тугие пояса.
Ограничить потребление продуктов, агрессивно действующих на слизистую оболочку пищевода (жиры, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые и др.).
Отказаться от курения.

Врачи относят эзофагит к рубрике K20 в Международной классификации болезней МКБ-10.

Материалы для профессионалов здравоохранения, затрагивающие проблемы эзофагита

Литература

Видео

Кадр «Сравнительная эффективность и переносимость ингибиторов протонной помпы (ИПП)» из видео Маев И.В. Боли за грудиной как проявление ГЭРБ

Читайте также: