Гормональные пробы у женщин в гинекологии. Проба с прогестероном, хорионическим гонадотропином

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 14.12.2024

Первым этапом лабораторного обследования лиц обоего пола, страдающих нарушениями репродуктивной функции, по рекомендации ВОЗ является измерение концентрации пролактина (молочного гормона) в сыворотке (плазме) крови. Пролактин не оказывает непосредственного влияния на функциональную активность половых желез, в то же время уровень пролактина в крови четко коррелирует с состоянием гипоталамуса и аденогипофиза. Пролактин регулирует секрецию молока во время лактации. Пролактин является гормоном-антагонистом ФСГ и ЛГ, и при повышении выработки пролактина нарушается гормональная функция яичников и возникает гиперпролактинемическая форма бесплодия. Физиологическая гиперпролактинемия наблюдается у женщин, кормящих грудью. У некормящих женщин повышенный уровень пролактина может быть связан с приемом некоторых лекарственных препаратов, опухолью гипофиза или нарушением его работы. Одним из проявлений гиперпролактинемии является выделение молозива или молока из молочных желез, особенно у нерожавших женщин. Патологические изменения в организме, при повышенных или пониженных уровнях пролактина представлены в таблице 1.

Таблица 1. Патологические изменения в организме при повышенных или пониженных уровнях пролактина

Увеличение концентрации

Неврогенные и психиатрические нарушения, нарушения менструального цикла

Острые и хронические физические и психические стрессовые ситуации (депрессия, операции, болезненные месячные)

Пролактин находится в сыворотке крови в трех различных формах. Преобладает биологически и иммунологически активная мономерная форма (приблизительно 80%), 5-20% присутствует в виде димерной неактивной форме и 0,5-5% в виде тетрамерной, также неактивной форме. В таблице 2 представлены референтные величины концентраций мономерной формы (биологически активной) пролактина.

Показания к определению:

Женщины детородного периода:

Нарушения менструального цикла и аменорея
Бесплодие
Нарушения лактации
Галакторрея
Синдром гиперфункции гипофиза
Недостаточность гипофиза
Заместительная терапия после удаления опухоли гипофиза

Тестикулярная недостаточность
Азооспермия, олигоспермия
Галакторрея
Синдром гиперфункции гипофиза
Недостаточность гипофиза
Заместительная терапия после удаления опухоли гипофиза

сыворотка крови
гепаринизированная плазма крови

ФСГ и ЛГ - «основные» гормоны репродукции

Если определение уровня пролактина в крови дает информацию о функциональном состоянии гипоталамо-гипофизарного комплекса в целом, то для оценки активности репродуктивной системы применяют измерение содержания в крови гонадотропных гормонов - ФСГ и ЛГ.

Именно эти гормоны обеспечивают рост и развитие фолликулов (ФСГ) и стимулирует синтез половых гормонов в гонадах (ЛГ). Секреция ЛГ и ФСГ находится, в свою очередь, под контролем половых гормонов гонад (механизм отрицательной обратной связи). Повышение уровня половых гормонов, прежде всего эстрадиола, в крови сопровождается угнетением секреции гонадотропинов (и наоборот). Секреция ФСГ дополнительно регулируется ингибином - полипептидом, синтезируемым гонадами. В предовуляторный период созревший доминантный фолликул секретирует в кровь большие количества эстрадиола, под влиянием которого происходит овуляторный выброс ЛГ и ФСГ (феномен положительной обратной связи). Этот подъем (овуляторный пик) продолжается очень недолго, 1-2 дня. Интенсивность секреции гонадотропинов в периовуляторный период определяет будущую функциональную активность желтого тела. Суточный (циркадный) ритм секреции ЛГ и ФСГ у взрослых людей не выражен, в отличие от подростков, в то же время цирхоральный (почасовой) ритм секреции очень характерен именно для гонадотропинов.

Современные ИФА тест-системы на определение ФСГ и ЛГ основаны на использовании монклональных антител, которые не имеют перекрестной реакции с близкородственными гормонами ТТГ и ХГЧ.

Подготовка проб для анализа

Не рекомендуется использовать гемолизированные, липемические или иктерические образцы, так как это может оказать влияние на результаты анализа.

Кровь необходимо отбирать иглой с широким просветом, самотеком либо при незначительном отрицательном давлении поршня шприца.

Определение половых гормонов

Несомненно, что для полного обследования состояния репродуктивной системы необходимо наличие ИФА тест-систем для определения половых гормонов (эстрадиола, тестостерона, прогестерона) в сыворотке крови. Если синтез половых гормонов в гонадах резко снижен, то по механизму отрицательной обратной связи секреция гонадотропинов резко увеличивается так, что диагноз отсутствия функции яичников не вызывает затруднений.

В диагностическом алгоритме обследования при подозрении на эндокринное бесплодие ключевым является определение концентраций ЛГ, ФСГ, эстрадиола и тестостерона.

Методы определения этих гормонов на сегодняшний день преимущественно базируются на иммунноферментной или иммунофлуоресцентной технологии, что обеспечивает их широкое применение.

Эстрадиол

Эстрадиол - основной эстрогенный стероидный гормон. Катаболизм в печени приводит к трансформации эстрадиола в эстриол или же в глюкурониды и сульфаты, выделяемые в мочу.

У женщин эстрадиол синтезируется и секретируется в яичниках, в оболочке и гранулезных клетках фолликулов. Он стимулирует развитие первой фазы овариального цикла, вызывая увеличение мышечного белка матки и гиперплазию эндометрия. На гипофизарном уровне он также действует на секрецию ЛГ, ФСГ. В течение первой фазы цикла нарастающее увеличение концентрации эстрадиола приводит к массивной секреции ЛГ, который “запускает овуляцию”. При беременности концентрация эстрадиола увеличивается. Анализ эстрадиола в плазме крови является основным параметром в слежении за индукцией овуляции и стимуляцией яичников. Увеличение скорости синтеза эстрадиола и его концентрация в конце стимуляции отражает число и качество созревающих фолликулов.

Таблица 4. Референтные величины концентрации эстрадиола в сыворотке крови.

контроль за стимулированной овуляцией,
оценка функции яичников,
нарушения менструального цикла,
аменорея гипоталамического происхождения,
опухоли, вырабатывающие эстрогены,
контроль за лечением бесплодия,
остеопороз;

дети:

Таблица 5. Заболевания и состояния, при которых может изменяться концентрация эстрадиола в сыворотке крови

Прогестерон

Прогестерон - один из основных стероидных гормонов. Он секретируется в небольшом количестве клетками желтого тела яичников в лютеиновой фазе менструального цикла. Он действует на эндометрий вместе с эстрадиолом, вследствие чего менструальный цикл переходит из пролиферативной фазы в секреторную. Уровень прогестрерона достигает своего максимума на 5 - 7-й день после овуляции. Если не происходит оплодотворения, уровень прогестерона уменьшается, и наоборот, если оплодотворение произошло, желтое тело продолжает секретировать большое количество прогестерона до 12 недель беременности. Затем включается в действие плацента, которая становится основным участком выработки гормона. Прогестерон также секретируется в небольших количествах корой надпочечников и семенниками и является промежуточным звеном в синтезе андрогенов.

В крови прогестерон находится как в свободном, так и в связанном с белками переносчиками (альбумин и транскортин) состояниях. Период полураспада гормона составляет несколько минут, две трети прогестерона метаболизируется в печени и секретируется в мочу в виде свободного прегнандиола, глюкуронида прегнандиола и сульфата прегнандиола.

нарушения овуляции,
отсутствие овуляции с олигоменореей или без нее,
недостаточность функции желтого тела;
точное определение овуляции
индукция овуляции человеческим гонадотропином менопаузы или кломифеном (как в присутствии ХГЧ, так и без него);
подтверждение овуляции (определение во второй половине цикла);
наблюдение за ходом овуляции у женщин, перенесших самопроизвольный аборт;

Прогестерон вызывает увеличение базальной температуры тела. В случае диагностики недостаточности функции желтого тела, пробы берутся 3 раза (каждая после 3-4 дней предыдущего взятия). По крайней мере, в 2 случаях концентрация прогестерона должна превышать 10 мкг/мл.

Тестостерон

У женщин тестостерон образуется в коре надпочечников и яичниках в соотношении 1:1 и служат субстратом для образования эстрогенов, а также стимулирует предовуляторый выброс ЛГ. Уровни тестостерона у женщин с возрастом не изменяются. Уровни тестостерона в норме у женщин - 0 - 0,9 нг/мл.

синдром Клайнфельтера и другие хромосомные заболевания;
гипопитуитаризм;
ферментативные нарушения синтеза андрогенов;
гирсутизм и вирилизация женщин;
большинство андрогенвырабатывающих опухолей яичников и почек.

У женщин необходимо также определять уровень ДГЭА - сульфата, который обладает сходным с тестостероном действием (у мужчин является вспомогательным средством при исследовании тестостерона).

сыворотка крови женщин на 3 -7 день менструального цикла, лучше между 8 и 10 часами утра.

Стероидсвязывающий глобулин (ССГ) в сыворотке крови

ССГ - белок, связывающий и транспортирующий тестостерон и эстрадиол. Помимо своей транспортной функции, ССГ защищает тестостерон и эстрадиол от метаболической активности по пути от секретирующей их железы к органу-мишени, и образует своего рода депо гормонов в организме. ССГ - кислый гликопротеид с молекулярной массой 45 000 дальтон. Нарушение синтеза ССГ приводит к нарушению доставки гормонов к органам-мишеням и выполнению их функциональной активности. Концентрацию ССГ в сыворотке крови повышают эстрогены, пероральные контрацептивы, снижают - андрогены, Т4, ТТГ.

Таблица 7. Референтные величины концентрации ССГ в сыворотке крови

Возраст

Концентрация нмоль/мл

Концентрация мг/л

Предшественники биосинтеза андрогенов и эстрогенов

17а-Гидроксипрогестерон (17ОН-П) - промежуточный стероид в биосинтезе глюкокортикоидов, андрогенов и эстрогенов, который синтезируется из прогестерона и 17а-гидроксипрегненолона. Секретируемый корой надпочечников, яичниками и семенниками, он циркулирует в крови, как в свободном, так и связанном, подобно прогестерону, с двумя белками - альбумином и транскортином, состоянии. Период полужизни 17ОН-П составляет несколько минут. Он метаболизируется печенью и выделяется в мочу в виде прегнантриола.

17ОН-П вырабатывается в небольших количествах яичниками во время фолликулярной фазы, затем его концентрация возрастает и остается постоянной в течение лютеиновой фазы. Если оплодотворения не происходит, уровень 17ОН-П уменьшается. При имплантации оплодотворенной яйцеклетки желтое тело продолжает секретировать 17ОН-П.

Анализ 17ОН-П очень важен для диагностики врожденной гиперплазии надпочечников и обнаружения дефицита фермента, ответственного за возникновение данного заболевания.

Уровень 17ОН-П в крови особенно показателен и имеет решающее значение в диагностике дефицита 21-гидроксилазы у новорожденных.

В зрелом возрасте при частичном или поздно проявившемся дефиците фермента основной уровень активности 17ОН-П может быть в норме или повышен

врожденный дефицит фермента, ответственный за возникновение гиперплазии надпочечников;
заболевания, связанные с дефицитом 21-гидроксилазы у новорожденных (высокий уровень 17ОН-Р);
частично или поздно проявившаяся нехватка 21-гидроксилазы (нормальный или высокий уровень 17ОН-Р);
дифференциальная диагностика бесплодия.

сыворотка крови;
плазма крови с добавлением гепарина.

Дегидроэпиандростерон

Дегидроэпиандростерон (ДГЭА) - один из наиболее важных андрогенов (точнее их предшественник), синтезируемый корой надпочечников и половыми железами из 17ОН-Р. Он катаболизируется в вирилизирующие андрогены: андростендиол, тестостерон и дигидротестостерон.

Большая часть ДГЭА модифицируется путем присоединения сульфата в (ДГЭА-С), который биологически неактивен, но удаление сульфатной группы, восстанавливает активность ДГЭА. ДГЭА фактически является прогормоном, обладает более коротким периодом полужизни и более высокой скоростью метаболического обмена, в связи, с чем его концентрация в крови в 300 раз ниже уровня ДГЭА-С.

ДГЭА характеризуется циркадным уровнем секреции с максимальным выбросом гормона в утренние часы. В менструальном цикле значительных изменений его концентрации не наблюдается. В отличие от тестостерона, ДГЭА в циркулирующей крови не связан с ССГ, поэтому изменение концентрации связывающих белков не влияет на его уровень.

гирсутизм;
вирилизация;
задержка полового созревания

Дегидроэпиандростерон-сульфат

ДГЭА-С синтезируется в надпочечниках (95%) и в яичниках (5%), выделяется с мочой и составляет основную фракцию 17a-кетостероидов. Определение ДГЭА-С концентрации в сыворотке крови заменяет исследование 17a-кетостероидов мочи.

ДГЭА-С секретируется со скоростью 10-20 мг/24 часа (35-70 мкмоль/24 часа) у мужчин и 3,5-10 мг/24 часа (12-35 мкмоль/24 часа) у женщин, причем, без циркадного ритма. Он не связывается со специфическими белками плазмы крови и, следовательно, их концентрация не влияет на уровень ДГЭА-С. Однако ДГЭА-С связывается с альбумином сыворотки крови.

Кроме ДГЭА-С в циркулирующей крови присутствует ДГЭА, составляющей ¼ и ½ от скорости секреции ДГЭА-С у мужчин и у женщин, соответственно. Благодаря высокой концентрации ДГЭА-С в крови, длительного периода полужизни и высокой стабильности, а также потому, что его источником, в основном, являются надпочечники, ДГЭА-С является отличным индикатором андрогенной секреции.

Если у женщин наблюдается повышенный уровень тестостерона, то с помощью определения концентрации ДГЭА-С можно установить связано ли это с нарушением функции надпочечников, или с заболеванием яичников.

1 нг/100мл = 28,8 нмоль/л;
1 нмоль/л = 2,6 нг/мл
1 нг/мл = 368,46 мкмоль/л

опухоли надпочечников;
дифференциальная диагностика заболеваний яичников;
остеопороз;
задержка полового созревания.

Аутоиммунные заболевания репродуктивной системы

Физиологическое истощение фолликулов яичников у женщин происходит в возрасте 45-55 лет. При прекращении функции яичников до 40 лет свидетельствует о заболевании, известным как, преждевременная недостаточность яичников. Следствием этого заболевания является бесплодие. В ряде случаев, причиной этому может быть аутоиммунный процесс, связанный с образованием антител к половым гормонам яичников.

В некоторых случаях развитие бесплодия у мужчин обусловлено наличием в сыворотке кроки или семенной плазме специфических антител.

Овариальные антитела в сыворотке крови

В норме в сыворотке крови женщины овариальные антитела отсутствуют. Овариальные антитела (к антигенам яичников) были обнаружены у женщин при преждевременной менопаузе, бесплодии и при оплодотворении invitro. Эти антитела могут вырабатываться клетками Лейдига, грануцилезными клетками яичников и клетками плаценты. Для определения антител к половым гормонам используют метод непрямой иммунофлюресценции и ИФА. ИФА метод позволяет определять, как суммарные, так и антитела к различным классам иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA). Аутоиммунные антитела можно обнаружить в крови женщин за много лет до развития клинических проявлений преждевременной недостаточности яичников.

Помимо овариальных антител метод ИФА позволяет выявлять антитела к прозрачной оболочке ооцита - суммарные и антитела к классам (IgG, IgM, IgA), которые имеют такое же диагностическое значение, как и овариальные антитела.

У женщин выявить четкую корреляцию между концентрацией антител в сыворотке крови и прогнозом в отношении фертильности обычно не удается.

Антиспермальные антитела в сыворотке крови

В норме в сыворотке крови женщины антиспермальные антитела отсутствуют. У мужчин антиспермальные антитела образуются в результате аутоиммунной реакции на спермальный эпителий. Причиной развития такой реакции может быть травма яичка, бактериальные и вирусные инфекции, хирургические операции на яичке. Для определения антиспермальных антител в настоящее время применяют метод ИФА, который отличается большой чувствительностью и специфичностью, а также позволяет количественно определять антитела различных классов иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA), что позволяет оценить остроту и выраженность аутоиммунного процесса. Кроме того, у мужчин концентрация антиспермальных антител коррелирует в отношении восстановления способности к оплодотворению.

У женщин в норме антитела против антитегов сперматозоидов не вырабатываются, однако различные этиологические факторы (инфекции, аутоиммунные заболевания) могут приводить к потере иммунологической толерантности. Если в крови женщины присутствуют антиспермальные антитела, тогда нарушаются процессы формирования трофобласта, рост и формирование плаценты, имплантации. А это приводит к прерыванию беременности, гестозу, задержке развития плода, фетоплацентарной недостаточности.

Исследование на антиспермальные антитела рекомендуют проводить у всех пар с необъяснимым бесплодием.

Хорионический гонадотропин (ХГч) в сыворотке крови

В таблице 11 приведены концентрации ХГч в сыворотке крови женщины в динамике физиологической беременности.

Тактика подготовки к беременности пациенток с гиперандрогенией

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

При неясных клинических данных, при подозрении на гиперандрогению, необходимо провести пробу с АКТГ (синактен-депо). Неадекватное увеличение содержания кортизола, ДЭА и 17ОП указывает на скрытую, неклассическую форму адреногенитального синдрома.

Надпочечниковая гиперандрогения

По тестам функциональной диагностики:

НЛФ в чередовании с ановуляцией;
Инфекция, как причина невынашивания и НЛФ, исключена;
Нет внутриматочных синехий;
Особенности кариотипа могут быть или не быть;
Совместимости по HLA нет;
Нет аутоиммунных нарушений;
По данным УЗИ яичники не изменены;
Есть андроидный тип строения тела, широкие плечи, узкие бедра, есть гирсутизм;
Гормональные параметры выявляют повышение уровня 17КС (иногда только во II фазу цикла), ДЭА-С, 17ОП повышены или эти показатели на верхней границе нормы;
В анамнезе - неразвивающиеся беременности.

При такой ситуации необходимо уточнить источник гиперандрогении. Провести пробу с дексаметазоном - снижение уровней 17КС, 17-ОП и ДЭА-С на 80-90% означает, что источник андрогенов - надпочечники.

При установлении диагноза надпочечниковои гиперандрогении подготовка к беременности заключается в назначении дексаметазона в дозе от 0,125 мг до 0,5 мг под контролем 17КСв моче или 170П и ДЭА-С в крови. У большинства пациенток после начала приема дексаметазона нормализуется менструальный цикл, наблюдается нормальная овуляция и беременность (нередко на фоне дексаметазоновой пробы). Одновременно с дексаметазоном назначаются комплексы метаболической терапии или витамины для беременных с дополнительной таблеткой фолиевой кислоты.

При отсутствии беременности в течение 2-3 циклов можно провести стимуляцию овуляции клостилбегидом или кломифеном в дозе 50 мг с 5 по 9 день цикла на фоне приема дексаметазона.

Альтернативным методом подготовки к беременности может быть дача контрацептива с антиандрогенным эффектом - Диана-35 на два-три цикла. И в цикле, когда планируется беременность, - дексаметазон с 1-го дня цикла.

По данным исследований, у 55% больных с надпочечниковой гиперандрогенией беременность наступила только на фоне лечения дексаметазоном. Длительность реабилитационной терапии составила в среднем 2,4 циклов. При беременности все пациентки с надпочечниковой гиперандрогенией должны продолжать прием дексаметазона в индивидуально подобранной дозе, которая, как правило, не превышает 0,5 мг (чаще 1/2 или 1/4 таблетки).

Подготовка к беременности пациенток с яичниковой формой гиперандрогении

В анамнезе: позднее менархе, нарушение менструального цикла по типу олигоменореи первичной, либо вторичной, нередко - вторичная аменорея. Беременности наступают редко и прерываются по типу неразвивающейся беременности, между беременностями длительные периоды бесплодия;
По тестам функциональной диагностики в основном ановуляция и очень редко овуляторные циклы с НЛФ;
Отмечается гирсутизм, акне, стрии, особенности пигментации, тембр голоса, особенности морфометрии, высокий индекс массы тела;
При гормональном исследовании отмечается повышенный уровень тестостерона, нередко повышенный уровень ЛГ и ФСГ, соотношение ЛГ/ ФСГ больше 3; уровень 17КС повышен;
При УЗИ выявляются поликистозные яичники;
Инфекция исключена, либо вылечена. Учитывая, что у 2/3 больных с гиперандрогенией в процессе беременности наблюдается истмико-цервикальная недостаточность, вопрос об инфицировании эндометрия для них чрезвычайно актуален;
Нет аутоиммунных нарушений;
Нет совместимости по HLA;
Особенности кариотипа могут быть и не быть.

Подготовка к беременности начинается с назначения гестагенов во II фазу цикла. В связи с тем, что Дюфастон и Утрожестан не подавляют собственную овуляцию, их использование предпочтительнее, чем других гестагенов. По данным исследований, гестагены, подавляя ЛГ, снижают уровень андрогенов. Другое мнение высказывает Hunter M. и соавт. (2000) - что гестагены не снижают уровень андрогенов, но способствуют секреторной трансформации эндометрия.

Дюфастон в дозе 10 мг 2 раза в день, Утрожестан 100 мг 2 раза в день назначают с 16 дня цикла 10 дней, 2-3 цикла подряд под контролем графиков базальной температуры. Затем, назначается дексаметазон в дозе 0,5 мг до нормализации уровня 17 КС. Следует отметить, что уровень тестостерона при назначении дексаметазона не изменяется. Дексаметазон снижает уровень надпочечниковых андрогенов, уменьшая суммарное их действие. В следующем цикле (если не наступила беременность) проводится стимуляция овуляции клостилбегидом в дозе 50 мг с 5 по 9 день цикла. В следующем цикле, если не наступила беременность, дозу можно увеличить до 100 мг и повторить стимуляцию еще 2 цикла. При этом во II фазу цикла вновь назначать производные прогестерона. При лечении клостилбегидом необходим контроль фолликулогенеза:

при УЗИ на 13-15 день цикла отмечается доминантный фолликул - не менее 18 мм, толщина эндометрия - не менее 10 мм;
по графику ректальной температуры - двухфазный цикл и вторая фаза не менее 12-14 дней;
уровень прогестерона в середине второй фазы - более 15 нг/мл.

Подготовка к беременности пациенток со смешанной формой гиперандрогении

Смешанная форма гиперандрогении чрезвычайно схожа с яичниковой формой гиперандрогении, но при гормональном исследовании, определяется:

повышенный уровень ДЭА;
умеренная гиперпролактинемия;
отсутствует достоверное повышение 17ОП;
уровень 17КС увеличен только у 51,3% пациенток;
повышен уровень ЛГ, снижен уровень ФСГ;
при УЗИ у 46,1% отмечается типичная картина поликистозных яичников, у 69,2% - мелкокистозные изменения;
при повышенном уровне 17КС отмечается гирсутизм, избыток массы тела (ИМТ - 26,5+07);
при дексаметазоновой пробе с ХГ отмечается смешанный источник гиперандрогении, тенденция к увеличению 17КС, достоверное увеличение тестостерона и 17ОП после стимуляции ХГ на фоне подавления дексаметазоном.

У больных со смешанной формой гиперандрогении отмечены в анамнезе стрессовые ситуации, травмы головы, на энцефалограммах часто выявляются изменения биоэлектрической активности мозга. Для этих больных характерна гиперинсулинемия, нарушения липидного обмена, повышение артериального давления.

Гиперинсулинемия нередко ведет к развитию диабета II типа (diabetus mellitus).

Подготовка к беременности у женщин со смешанным генезом гиперандрогении начинается со снижения массы тела, нормализации липидного, углеводного обмена, применения диеты, разгрузочных дней, физических упражнений, применения седативных средств (перитола, дифенина, рудотель). Полезны сеансы иглорефлексотерапии. На время этого этапа подготовки к беременности целесообразно назначать оральные контрацептивы типа Диана-35, проводить лечение гирсутизма.

При нормальном уровне глюкозы, инсулина, липидов целесообразно назначение гестагенов во вторую фазу цикла на фоне приема 0,5 мг дексаметазона, затем - стимуляция овуляции клостилбегидом. При повышенном уровне пролактина в схему стимуляции овуляции включаем парлодел с 10 по 14 день цикла в дозе 2,5 мг 2 раза в день. При отсутствии эффекта от терапии, в случае ненаступления беременности аналогичная терапия проводится не более 3-х циклов, а затем может быть рекомендовано оперативное лечение поликистозных яичников.

При подготовке к беременности вне зависимости от формы гиперандрогении рекомендуется назначение комплексов метаболической терапии. Это необходимо в связи с тем, что глюкокортикоиды даже в малых дозах обладают иммуносупрессивным действием, а большинство пациенток с привычным невынашиванием вне зависимости от его генеза являются вирусоносителями. Для профилактики обострения вирусной инфекции на фоне приема дексаметазона целесообразно использовать комплексы метаболической терапии, которые, снимая тканевую гипоксию, препятствуют репликации вирусов. По нашим данным, в результате подготовки беременность наступила у 54,3% пациенток. Длительность подготовки составила в среднем 6,7 циклов.

Функциональные пробы в гинекологии

Функциональные пробы применяют для уточнения функционального состояния различных отделов репродуктивной системы. Принцип исследования основан на том, что введенные в организм гормоны обладают такими же свойствами, как эндогенные.

Наиболее часто применяются следующие пробы.

Проба с гестагенами

Показания: выяснить степень дефицита эстрогенов и реактивность эндометрия. Назначается при аменорее любой этиологии.

Проба заключается во введении гестагена прогестерона по 10-20 мг в сутки в течение 3-5 дней (оксипрогестерона капроната 125 мг однократно внутримышечно или норколута по 5 мл в день в течение 8 дней).

Появление кровотечения через 3-5 дней после окончания пробы оценивается как положительный результат, отсутствие - как отрицательный.

Положительная проба указывает на умеренную эстрогенную недостаточность, так как прогестерон вызывает секреторную трансформацию эндометрия и отторжение его только в том случае, если эндометрий достаточно подготовлен эстрогенами. Отрицательная проба может быть при маточной форме аменореи или при эстрогенной недостаточности.

Проба может проводиться как дифференциально-диагностическая при синдроме склерокистозных яичников. До и после нее исследуют экскрецию 17-КС (17-кетостероидов). Если после пробы экскреция 17-КС снижается на 50 % и более, проба оценивается как положительная и свидетельствует о гипоталамо-гипофизарном генезе заболевания. Отсутствие или незначительные изменения уровня 17-КС - отрицательная проба, указывающая на яичниковый генез.

Проба с эстрогенами и гестагенами

Показания: исключить заболевания или повреждения эндометрия (так называемую маточную форму аменореи) и выяснить степень дефицита эстрогенов. Проводится при аменорее.

Проба с гонадотропином

Показания: подозрение на первичную яичниковую недостаточность. Применяют для установления причины ановуляции.

Используется пергонал внутримышечно (150 ME) в течение 5-7 дней или гонадотропин хорионический (профазы) по 1500-3000 ЕД в течение трех дней.

Контролем является определение содержания эстрадиола в крови до и после введения препарата. При положительной пробе происходит увеличение уровня эстрадиола в 3-5 раз. Отрицательная проба указывает на первичную неполноценность яичников.

Кроме того, имеют диагностическое значение при проведении пробы снижение КИ (менее 50 %), повышение базальной температуры, ультразвуковое исследование яичников, при котором регистрируется наличие фолликулов диаметром более 18 мм. Положительная проба свидетельствует о первичной недостаточности гипоталамо-гипофизарной системы.

Проба с кломифеном

Для определения уровня нарушения гипоталамо-гипофизарной системы применяется также проба с кломифеном.

Показания: заболевания, сопровождающиеся хронической ановуляцией на фоне аменореи или гипоменструального синдрома.

Перед проведением пробы вызывают менструальноподобную реакцию (гестагенами или оральными контрацептивами). С 5-го по 9-й день от начала реакции назначают кломифен по 100 мг в день (2 таблетки). По своему действию это антиэстроген, который вызывает временную блокаду эстрогеновых рецепторов и усиление секреции люлиберина (гонадотропного рилизинг-гормона). Это приводит к выбросу гипофизом ФСГ (фолликулостимулирующего гормона) и ЛГ (лютеинизирующего гормона) и созреванию фолликулов в яичнике с синтезом стероидных гормонов.

Положительная проба указывает на сохраненную активность гипоталамуса, гипофиза и яичников.

Контролируется проба с кломифеном по базальной температуре и появлению менструальноподобной реакции через 25-30 дней после приема кломифена.

При этом возможны ановуляторные циклы (менструальная реакция наступила, базальная температура монофазная), овуляторные циклы (базальная температура двухфазная, менструация в срок) и циклы с недостаточностью лютеиновой фазы (базальная температура двухфазная с укороченной менее 8 дней второй фазой и менструация в срок).

Отрицательная проба - отсутствие увеличения эстрадиола, гонадотропинов в крови, монофазная температура, отсутствие менструальноподобной реакции - указывает на нарушение функциональной способности и гипоталамуса и гипофиза.

Проба с гормональными контрацептивами

Показания: уточнение генеза гиперандрогении. Препараты типа ОК (оральных контрацептивов) назначаются по 2 таблетки в день в течение 10 дней. До и после пробы определяют экскрецию 17-КС. Положительная проба (снижение экскреции 17-КС на 50 % и более) свидетельствует о яичниковом генезе заболевания, отрицательная - о надпочечниковом.

Для установления источника гиперандрогении у женщин с клиническими проявлениями вирилизации применяется проба с дексаметазоном.

Повышенная секреция андрогенов яичниками возможна при эндокринных заболеваниях и вирилизующих опухолях. Источником андрогенов могут быть и надпочечники, поэтому перед проведением пробы необходиммо исключить опухоль яичников (с помощью ультразвуковой диагностики или лапароскопии). Проба основана на тормозящем действии высоких концентраций глюкокортикоидов на выделение АКТГ передней долей гипофиза, вследствие чего снижается образование и выделение андрогенов надпочечниками.

Имеются две разновидности пробы - малая и большая. Малый тест заключается в назначении внутрь по 0,5 мг дексаметазона 4 раза в сутки в течение трех дней. До и после проведения пробы определяют содержание 17-КС.

Большой тест состоит в назначении 2 мг дексаметазона каждые 6 ч в течение трех дней также с определением содержания 17-КС.

Проба считается положительной при снижении содержания 17-КС на 50-75 % по сравнению с исходным и указывает на надпочечниковый генез заболевания (гиперплазия коркового вещества).

Отрицательная проба (отсутствие снижения 17-КС) говорит о наличии вирилизующей опухоли надпочечников, так как в ней секреция андрогенов имеет автономный характер и не снижается при блокаде АКТГ гипофиза дексаметазоном.

Кожно-аллергический тест

Основан на появлении аллергической реакции в ответ на введение гормональных препаратов.

В кожу внутренней поверхности предплечья вводят 0,2 мл 0,1 % масляного раствора эстрадиола бензоата. На месте введения препарата образуется небольшая папула диаметром 5-6 мм. Во время овуляции (максимальное содержание эстрогенов в организме) возникает местная аллергическая реакция в виде покраснения папулы и увеличения ее в диаметре до 10-12 мм, появления зуда. При ановуляторном цикле изменения папулы отсутствуют. Для диагностики дисфункции желтого тела вводится 0,2 мл 2,5 % масляного раствора прогестерона. О произошедшей овуляции и удовлетворительной функции желтого тела свидетельствует покраснение и увеличение папулы в позднюю лютеиновую фазу (максимальная функция желтого тела).

Тест является показательным, если его проводят на протяжении нескольких менструальных циклов.

Гормональные исследования

Гормональные исследования применяются в гинекологии для уточнения диагноза и выявления причин эндокринных патологий или в рамках проведения дифференциальной диагностики «по горизонтали» (исследуются функции яичников, надпочечников и щитовидной железы) и «по вертикали» (оценивается работа матки, яичников, гипофиза, гипоталамуса) и помогают определиться с тактикой лечения.

Гормональный фон оказывает огромное влияние на течение менструального цикла женщины и постоянно меняется. Поэтому целесообразно проводить анализы несколько раз.

Для определения количества полипептидных и стероидных гормонов обычно назначаются методы радиоиммунологического анализа, которые позволяют оценить работу:

гипоталамуса (исследуются люлиберин, фолиберин и другие);
гипофиза (пролактин, тиреотропин, фолликулостимулирующий, лютеинизирующий, адренокортикотропный и прочие гормоны);
яичников (прогестерон, андрогены);
щитовидной железы (трийодтиронин, тироксин);
надпочечников (тестостерон, кортизол и другие).

Также возможно исследование мочи на гормоны. В ней могут быть выявлены метаболиты андрогенов, синтезируемых яичниками и надпочечниками.

Большое диагностическое значение имеют гормональные исследования, проводимые в виде функциональных проб. Наиболее распространены следующие:

с прогестероном — назначается при аменорее, синдроме поликистозных яичников — гормон вводится внутримышечно в течение 8 дней (стандартная дозировка составляет 10 мг в сутки) или однократно (рекомендуемая доза варьируется от 125 до 250 мг), после чего через несколько дней (обычно 3-5) у пациентки начинается кровотечение, подобное менструальному; в таком случае проба расценивается как положительная (свидетельствует об умеренной недостаточности эстрогенов); при отсутствии кровотечения — как отрицательная (может говорить о маточной форме аменореи или более выраженной эстрогенной недостаточности);
с гонадотропином — показана при подозрении на недостаточность яичников (первичную), отсутствии овуляции — заключается во внутримышечном введении гормона на протяжении 5-7 дней в дозировке 150 МЕ или в течение 3 дней в дозировке от 1500 до 3000 единиц; проба считается положительной, если началась менструальноподобная реакция, а уровень эстрадиола в крови поднялся в 3-5 раз, по сравнению с начальными показателями; при отрицательной пробе диагностируется первичное поражение яичников;
с кломифеном — помогает выявить патологии, при которых на фоне олигоменореи или аменореи отсутствует овуляция — проводится по окончании менструального или вызванного пробой с прогестероном кровотечения, предполагает прием гормонального препарата в период с 5 по 9 день от начала месячных в дозировке 100 мг в сутки; при положительной пробе уровень эстрадиола и гонадотропинов в крови увеличен, происходит овуляция; в противном случае диагностируются нарушения в работе гипоталамуса и гипофиза;
с дексаметазоном — показана при высоком уровне андрогенов, при котором наблюдаются признаки вирилизации (оволосение по мужскому типу, изменение тембра голоса) — пациентке назначается гормональный препарат дексаметазон в дозировке по 2 мг в день в течение 2-3 дней или по 8 мг в день на протяжении 3 дней при малой и большой пробах соответственно; положительным считается результат, когда уровень 17-КС снижается на 50-75% от изначального (основным источником андрогенов являются надпочечники); отрицательная проба (отсутствие или незначительное снижение уровня 17-КС) говорит об яичниковом происхождении андрогенов.

По показаниям могут проводиться альтернативные гормональные исследования для уточнения причин имеющихся нарушений, назначения или коррекции терапии.

Диагностика эндокринных нарушений в гинекологии: анализы на гормоны

Врач — гинеколог-эндокринолог. Стаж 25+ лет. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема 2500 руб.

Запись опубликована: 17.10.2022
Reading time: 5 минут чтения

В диагностике нарушений из круга гинекологической эндокринологии важна оценка концентрации отдельных гормонов, связанных с активностью гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси. Больным назначаются анализы на: фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютропин (ЛГ - лютеинизирующий гормон), пролактин, прогестерон, эстрадиол. Оценка концентрации гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) не имеет практического применения.

Анализ на ФСГ

Концентрация фоллитропина (ФСГ) принципиально изменяется во время менструального цикла, поэтому важно сделать базовую оценку его концентрации в первые дни. Анализ на ФСГ (экспонент функционального резерва яичников) и анализ соотношения концентрации ЛГ/ФСГ (используется при диагностике синдрома поликистозных яичников) должны производиться на 1-3-й день менструального цикла.

Однозначная концентрация ФСГ (измеряется в МЕ/л) свидетельствует о нормальной гормональной функции яичников. Концентрация >20 МЕ/л делает овуляцию и беременность практически невозможными. Для менопаузы типичны концентрации >60, часто >100 МЕ/л.

Единичный факт повышенной концентрации ФСГ в сыворотке крови, особенно у пациенток с нерегулярными циклами, не может быть четко интерпретирована, так как концентрации 30-60 МЕ/л наблюдаются, например, во время предовуляторного пика. Поэтому, чтобы исключить возможность наступления беременности и, например, отказаться от попыток лечения бесплодия или прекратить контрацепцию, анализ на ФСГ должен проводиться повторно. Концентрация >40 МЕ/л должна демонстрироваться с интервалом не менее двух недель.

Оценка концентрации ФСГ для возможной коррекции дозы гормонов при замещении в постменопаузе не очень полезна, так как замена эстрогениола слабо влияет на концентрацию фолликулостимулирующего гормона. Введение эстрогенов вместе с прогестином оказывает более выраженное влияние на секрецию гонадотропинов. Но даже у пациенток, у которых удалось устранить симптомы дефицита, концентрации ФСГ или ЛГ в пременопаузе не достигаются.

Мониторинг изменений концентрации ФСГ в менструальном цикле при диагностике бесплодия в спонтанном цикле или, например, при оценке реакции на стимуляцию антиэстрогенами (кломифенцитратом) имеет мало практического значения. Этот метод был заменен вагинальным УЗИ.

Анализ на ЛГ

Оценка концентрации ЛГ не имеет большого практического значения. Этот анализ обычно проводится совместно с анализом на ФСГ для подтверждения диагноза синдрома поликистозных яичников, при котором классическая форма концентрации ЛГ как минимум в три раза выше ФСГ (в норме концентрация ЛГ ниже концентрации ФСГ).

Оценка изменений концентрации ЛГ в сыворотке крови в течение внутреннего или индуцированного цикла не имеет большого практического значения.

Для оценки предовуляторного пика секреции ЛГ при терапии бесплодия или в составе методов контрацепции часто используются тесты, оценивающие выведение ЛГ с мочой. В нормальных условиях повышение концентрации ЛГ после менопаузы ниже, чем повышение концентрации ФСГ, поэтому достоверность оценки ЛГ при оценке овариального резерва невелика.

Тест с гонадолиберином (ГнРГ)

Анализ заключается в оценке изменений концентрации гонадотропинов через 30 и 60 минут после внутривенного введения 100 мкг ГнРГ. Это тест эффективности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси, используемый в основном в диагностике задержки полового созревания и оценке гипофизарного резерва, например, в случае опухолей гипоталамо-гипофизарной области. Это исследование в последнее время частично утратило актуальность.

В нормальных условиях концентрация ЛГ увеличивается больше и быстрее, чем концентрация ФСГ - самая высокая концентрация ЛГ наблюдается через 30 минут теста. ФСГ реагирует намного слабее и медленнее: через час она выше, чем через 30 минут, но как минимум вдвое ниже ЛГ.

При гипопитуитаризме исходная концентрация обоих гонадотропинов прослеживается и практически не изменяется во время теста с ГнРГ. При функциональной недостаточности гипоталамо-гипофизарной системы наблюдается незначительное повышение концентрации ФСГ и несколько более выраженное, но медленное повышение концентрации ЛГ. Концентрация ЛГ через час выше, чем концентрация через 30 мин.

В препубертатном периоде, в детском возрасте, у пациентов с гипоталамическим гипогонадизмом или нервной анорексией повышение концентрации ЛГ ниже, чем в нормальных условиях и через 60 мин теста концентрация ФСГ выше ЛГ.

У больных с синдромом СПКЯ наблюдается чрезмерное повышение концентрации ЛГ: через 30 и 60 минут теста она может превышать 100 МЕ/л. Однако сейчас проводить тест на ГнРГ при диагностике синдрома СПКЯ бессмысленно, так как есть другие методы.

Анализ на эстрадиол

Анализ на концентрацию эстрадиола (Е2) в сыворотке крови — один из основных в гинекологической эндокринологии. Концентрация эстрадиола значительно изменяется в течение цикла.

Таблица 1. Физиологические изменения эстрадиола в менструальном цикле

Фаза менструального цикла	Концентрация эстрадиола
I фаза	растет с ростом фолликулов яичников
непосредственно перед овуляцией	снижается
II фаза начало	увеличивается из-за активности желтого тела, продуцирующего эстрогены и прогестерон
II фаза конец	уменьшается вследствие исчезновения функции желтого тела

Во время менструации концентрация эстрадиола составляет несколько десятков пг/мл, во второй половине первой фазы она увеличивается до 100-300 пг/мл. После овуляции она постепенно снижается - с 150 до 100 до 40 пг/мл, но никогда, ни в один день цикла не равна нулю.

Клиническое применение

Комплекс анализов на эстрадиол и ФСГ используется для оценки эффективности работы яичников. Если в первые дни цикла изменена концентрация ФСГ в МЕ/л, и она выше концентрации эстрадиола, оцениваемой в пг/мл, то диагностируется гормональный сбой яичников.

Очень важный элемент в мониторинге стимуляции овуляции — концентрация эстрадиола. Значительно повышенная концентрация эстрадиола, неадекватно высокая к количеству фолликулов, или ее очень быстрый рост говорят о необходимости прекращения стимуляции и, например, отсрочки переноса эмбрионов при ЭКО - с целью снижения риска развития синдрома гиперстимуляции.

Оценка концентрации эстрадиола во второй фазе цикла не имеет большого клинического значения.

Также клинически неважно оценивать концентрацию эстрадиола при симптомах климактерического синдрома. При назначении лечения необходимо руководствоваться их выраженностью. В сомнительных случаях, например, когда нет уверенности, не вызваны ли симптомы заболеванием, анализ следует провести.

Анализ на прогестерон

Прогестерон — это стероид, продуцируемый желтым телом в лютеиновой фазе цикла и гестационными клетками желтого тела и трофобласта во время беременности. Помимо ситуации, когда происходит лютеинизация неразорванного фолликула, что случается редко, свидетельство овуляции — повышенная концентрация прогестерона (>3 нг/мл) во второй фазе цикла.

Но следует иметь в виду важные факты:

Максимальная концентрация прогестерона обнаруживается в середине лютеиновой фазы, и циклами овуляции могут быть 25-35-дневные циклы, поэтому день сдачи анализа должен быть скорректирован под цикл пациентки.
Прогестерон, как и другие гормоны, секретируется импульсно. Поэтому, чтобы избежать ошибки в фазе между импульсами, полезно провести 3-кратный анализ между 5 и 9 днями после предполагаемой овуляции (сумма определений должна превышать 30 нг/мл).

Клиническое отражение увеличения секреции прогестерона — повышение базальной температуры тела на 0,4-0,8°С по сравнению с температурой перед овуляцией. Измерения температуры — простой, но полезный способ демонстрации циклов овуляции и оценки закономерности лютеиновой фазы, которая может быть нарушена многими состояниями, общий знаменатель которых — нарушения выработки ГнРГ и секреции гонадотропина, особенно ФСГ.

Состояния, нарушающие лютеиновую фазу:

активные физические нагрузки;
значительная потеря веса;
эндокринопатия, например, гипотиреоз или гиперпролактинемия.

Анализ на ингибин и антимюллеров гормон

Ингибин - это пептид, секретируемый зернистыми клетками яичника, отвечающий за обратное ингибирование (подавление) секреции ФСГ. При уменьшении количества фолликулов в яичниках снижается секреция ингибина и связанное с этим угнетение ФСГ. Этот механизм отвечает за укорочение циклов в пременопаузальном периоде: снижение ингибина → более высокий ФСГ → более сильная стимуляция доминантного фолликула → более короткая I фаза цикла.

Антимюллеров гормон (АМГ) - пептид, один из основных факторов, ответственных за мужскую детерминацию. У женщин, начиная с полового созревания, он секретируется зернистыми клетками антральных пузырьков.

Уменьшение количества фолликулов коррелирует со снижением концентраций ингибина и АМГ, поэтому анализ их концентрации используется при оценке овариального резерва.

Гистопатологические исследования

Биопсия эндометрия

Иногда с целью оценки лютеиновой фазы проводится биопсия эндометрия. Этот метод предполагает, что эндометрий трансформируется в результате взаимодействия гормонов яичникового цикла - эстрадиола и прогестерона. В фолликулярной фазе происходят пролиферативные изменения, вызванные эстрадиолом, а прогестерон в лютеиновой фазе вызывает секреторную трансформацию. Этот процесс готовит эндометрий к имплантации бластоцисты.

Поскольку изменения эндометрия происходят в определенной временной последовательности, врач может определить по гистологической картине, сколько времени прошло с момента овуляции. Отклонения гистологического изображения от нормы для данного этапа свидетельствуют об аномалии в течении лютеиновой фазы (лютеиновая недостаточность).

Проблема этого исследования — разная продолжительность циклов у женщин, к тому же это инвазивный метод, хотя и редко вызывающий осложнения.

Диагностика гиперандрогении

Гиперандрогения — распространенная проблема в гинекологии, сопровождающаяся косметическими дефектами: гирсутизмом и акне.

Гирсутизм

Гирсутизм может быть признаком повышенной активности 5α-редуктазы в коже, что приводит к периферическому превращению сильного андрогена - тестостерона - в еще более сильный дигидротестостерон. В этих случаях концентрация андрогенов в крови в норме, и проблему с точки зрения врача можно считать косметической.

Также гирсутизм может быть симптомом серьезного заболевания, например, рака надпочечников или яичников или синдрома Кушинга. Поэтому при признаках гирсутизма необходимо назначать гормональную диагностику и определять концентрацию андрогенов.

Анализ на Тестостерон

Тестостерон — самый сильный андроген в крови. Около половины пула тестостерона вырабатывается непосредственно в равной степени надпочечниками и яичниками. Другая половина синтезируется по принципу периферической конверсии из андростендиона, в тех же пропорциях, вырабатываемых надпочечниками и яичниками. У женщин с гирсутизмом в подавляющем большинстве случаев за повышенную концентрацию этих гормонов отвечают яичники.

На выработку и действие тестостерона влияет множество факторов:

Гиперинсулинемия. Увеличивает выработку тестостерона в яичниках и снижает печеночную выработку глобулина, связывающего половые гормоны. ГСПГ у женщин связывает до 80% тестостерона. Факторы, влияющие на концентрацию ГСПГ, существенно влияют на концентрацию свободного тестостерона, составляющего 1% из оставшихся 20.%.
Андрогены. Снижают концентрацию ГСПГ (механизм порочного круга).
Гормоны щитовидной железы и эстрогены. Действуют в обратном порядке, повышая концентрацию ГСПГ. Это основной механизм благотворного влияния этинилэстрадиола на гирсутизм.

Анализ на Дегидроэпиандростерон сульфат (ДЭА-SО4)

Этот гормон, как и ДГЭА (дегидроэпиандростерон), вырабатывается почти исключительно в надпочечниках. Его анализ дают гораздо более достоверные результаты, чем ДГЭА, поскольку он имеет длительный период полураспада и его концентрация не подвержена суточным колебаниям в зависимости от АКТГ.

Значительно повышенная концентрация ДЭА-SО4 >700 мкг/дл говорит о патологии надпочечников.

Анализ на 17α-гидроксипрогестерон

Этот гормон вырабатывается надпочечниками и яичниками (во второй фазе цикла). Анализ проводят в рамках скрининга при гирсутизме на неклассическую форму врожденной гиперплазии надпочечников. Эта патология, заключающаяся в дефиците ферментов, участвующих в синтезе глюкокортикостероидов в надпочечниках - чаще всего 21-гидроксилазы, встречается у ≤5% больных гирсутизмом.

Анализ нужно сдавать утром, в первой фазе цикла, чтобы концентрация 17-гидроксипрогестерона, секретируемого корой надпочечников, не перекрывалась этим же гормоном, но секретируемым яичником в лютеиновой фазе менструального цикла.

Читайте также: