Характеристика инфузионно-трансфузионных средств. Общие принципы компонентной гемотерапии

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Для стабилизации центральной гемодинамики первостепенное значение имеет возмещение дефицита ОЦК. Тактика борьбы с гиповолемией до настоящего времени продолжает оставаться дискуссионной. Существует три группы препаратов, применяющихся с этой целью:

Солевые растворы - кристаллоидные плазмозаменители;

Консервированная донорская кровь (сейчас не используется) и препараты крови (эритроцитсодержащие препараты и препараты плазмы);

Поскольку анемия не является основным патогенетическим звеном острой кровопотери, использование консервированнной крови в качестве основного лечебного препарата при острой кровопотере, принцип возмещения «капля за каплю» в настоящее время повсеместно признан не верным. Кроме того, консервированная кровь, обладая большой вязкостью, значительно ухудшает микроциркуляцию, усугубляет ацидоз, может вызывать иммунологические осложнения. Особенно велик риск проведения массивной трансфузионной терапии у больных пожилого и старческого возраста и детей. В то же время компоненты крови являются совершенно незаменимыми для восполнения кислородотранспортной функции, факторов свертывающей и противосвертывающей системы крови.

Инфузионная терапия всегда начинается с введения кровозаменителей, а не компонентов крови. Переливание крови и ее компонентов никогда не является реанимационным мероприятием.

Объем инфузионно-трансфузионной терапии при острой кровопотере должен существенно превышать объем кровопотери (может составлять до 2-3,5 объемов кровопотери).

Наряду с восполнением ОЦК в ходе инфузионно-трансфузионной терапии должна проводиться коррекция нарушений коагуляции и реологии крови. Основные препараты для этого - это СЗП и гепарин.

Переливание препаратов эритроцитов показано только при клинически значимых признаках дефицита кислородоносителя, которые развиваются только при массивной кровопотере (более 25% ОЦК, то есть около 1500 мл для взрослого человека).

При переливании препаратов эритроцитов, перед ними и вместе с ними (две системы через тройник или в разные вены) необходимо переливать свежезамороженную плазму (СЗП) из расчета не менее трех доз СЗП на дозу эритроцитов (понятие «дозы» - см. часть третья, Источники крови для переливания). Цельная кровь при острой кровопотере может использоваться только при отсутствии фракционированных препаратов эритроцитов и СЗП, т.е. в крайних случаях, безвыходных ситуациях.

За последние 50-60 лет было предложено большое число схем инфузионно-трансфузионной терапии острой кровопотери, отражающих состояние научного изучения проблемы, появление новых кровезаменителей, личный опыт авторов. К сожалению, ни одна из схем не может предусмотреть многообразия индивидуальных реакций и клинических ситуаций. По мнению большинства современных исследователей придерживаться какой-либо одной схемы не возможно. Тактика должна гибко меняться в зависимости от состояния пациента и его реакций на проводимые мероприятия. На сегодняшний день можно рекомендовать следующий примерный алгоритм действий:

Инфузионную терапию целесообразно начинать со струйного или быстрого капельного (100 мл/мин) вливания 1-2 литров физиологического раствора в периферическую вену.

При отсутствии повышения систолического АД хотя бы до 60 мм рт.ст. необходимо катетеризировать центральную вену и начать струйное введение коллоидных плазмозаменителей. Препаратами выбора при этом являются плазмозаменители на основе ГЭК и модифицированной желатины. Следует указать, что в современной зарубежной литературе часто рекомендуется начинать инфузионную терапию при острой кровопотери с препаратов ГЭК или модифицированной желатины, а не с физиологического раствора. Данные рекомендации можно считать вполне обоснованными, однако данные препараты в России пока не производятся, достаточно дороги и в отечественном практическом здравоохранении в качестве препаратов экстренной помощи обычно отсутствуют. Использовать вместо них другие коллоиды, в частности декстраны, опасно, поскольку может развиться острая почечная недостаточность.

В дальнейшем восполнение ОЦК должно строиться на совместном применении коллоидов и кристаллоидов. Соотношение их может быть различно и определяется онкотическими свойствами переливаемых препаратов и сохранением сократительной способности сердца. При низком ЦВД, у молодого пациента без фоновой патологии сердечно сосудистой системы в инфузионной программе могут преобладать гиперосмотические коллоиды, что обеспечит быстрое восстановление ОЦК и органной перфузии, но будет сопряжено с некоторой дегидратациенй тканей. У пожилого больного с сопутствующей сердечной недостаточностью слишком быстрое восстановление ОЦК может привести к перегрузке сердца с развитием отека легких. Назначение гиперосмотических коллоидов в этом случае должно быть ограничено. В целом, следует согласиться с мнением академика А.И.Воробьева (2001): «…в действительности мы не знаем ответа на вопрос «Каково оптимальное соотношение солевых растворов и коллоидов в структуре трансфузионных сред при острой массивной кровопотере?» и должны ориентироваться на индивидуальные клинические показатели и их динамику в ответ на терапию».

В это время необходимо организовать и провести подготовительные мероприятия для переливания СЗП, которую следует начать переливать как можно раньше, в количестве не менее 1 литра (3-4 дозы).

Препараты эритроцитов следует переливать при наличии признаков гемической гипоксии - бледность, заторможенность, одышка, тахикардия (ЧСС>100). Из инструментальных методов исследования наиболее веские аргументы в пользу назначения переливания препаратов эритроцитов могут быть получены при исследовании показателей сатурации и газового состава (см ниже - Критерии эффективности терапии).

Препаратом выбора в данном случае является ЭМОЛТ, которую следует переливать по одной дозе, чередуя с СЗП и постоянно оценивая клинический эффект трансфузии.

Результатом такой коррекции (при любой степени кровопотери) должна являться нормоволемическая гемодилюция. Изложенная тактика отвечает патогенетическому принципу терапии, поскольку гемодилюция является естественным адаптационным механизмом при острой кровопотере. Особенно ценной оказывается создание гемодилюции при наличии сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы, в геронтологической практике, поскольку при этом снижается вязкость крови, что обеспечивает уменьшение периферического сопротивления и улучшение микроциркуляции.

Важной особенностью современной тактики инфузионно-трансфузионной терапии острой кровопотери является определение тактики в первую очередь на основании клинических показателей характеризующих центральную гемодинамику, микроциркуляцию и оксигенацию организма (см. ниже - критерии эффективности). Концентрационные показатели красной крови, которым ранее придавалось большое значение (Hb, Ht) не должны являться определяющими.

Кровь как источник лекарственных средств

Классификация компонентов и препаратов крови. Характеристика кровезаменителей и инфузионно-трансфузионных средств. Общие принципы компонентной гемотерапии. Основные препараты крови: плазма, альбумин, протеин. Инфекционная безопасность донорской крови.

Рубрика Медицина
Вид реферат
Язык русский
Дата добавления 21.10.2015
Размер файла 45,1 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

УО "Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет"

Кафедра клинической и биологической химии

Реферат на тему:

"Кровь как источник лекарственных средств"

Оглавление

1. Классификация компонентов и препаратов крови

2. Характеристика кровезаменителей

3. Характеристика инфузионно-трансфузионных средств. Общие принципы компонентной гемотерапии

4. Характеристика основных препаратов крови

6. Инфекционная безопасность донорской крови

Переливание крови и продуктов крови ежегодно способствует спасению миллионов человеческих жизней. Благодаря переливанию можно продлить и сделать более качественной жизнь пациентов, страдающих от состояний, которые представляют угрозу для жизни, а также поддерживать сложные медицинские и хирургические процедуры. Переливание крови и продуктов крови необходимо также для охраны здоровья матери и ребенка и во время антропогенных и стихийных бедствий.

Однако во многих странах спрос превышает предложение, а перед службами крови стоит сложная задача создать достаточные запасы крови, обеспечив при этом ее качество и безопасность. Надлежащие запасы могут быть обеспечены только на основе регулярного добровольного безвозмездного донорства крови. Цель ВОЗ заключается в том, чтобы к 2020 году все страны получали все свои запасы крови от добровольных неоплачиваемых доноров.

Сегодня лишь в 62 странах национальные запасы крови основаны почти на 100-процентом добровольном безвозмездном донорстве крови, а 40 стран до сих пор зависят от семейных доноров и даже от платных доноров.

Целью написания данного реферата было рассмотрение областей использования крови в медицине в качестве источника лекарственных средств, обзор перечня заболеваний, при которых можно использовать препараты крови.

I. Компоненты крови:

1) эритроцитарная масса,

2) лейкоцитарная масса

3) тромбоцитарная масса.

II. Препараты плазмы комплексного действия:

1) плазма (нативная, замороженная, сухая),

III. Гемостатические препараты:

1) для внутривенного введения:

а) антигемофильная плазма,

б) антигемофильный глобулин (АГГ),

2) для местного применения:

а) тромбин сухой,

б) гемостатическая губка,

в) фибринная гемостатическая губка,

г) биологический антисептический тампон (БAT),

д) фибринная пленка.

IV. Пластические препараты:

1) изогенная фибринная пленка,

2) гетерогенная фибринная пленка,

V. Препараты противосвертывающего действия:

2) тромболитин (трипсин-гепариновый комплекс).

VI. Препараты иммунологические:

1) иммунные гамма-глобулины,

2) гамма-глобулин неспецифический,

3) гамма-глобулины направленного действия:

а) противококлюшный гамма-глобулин,

б) противооспенный гамма-глобулин,

в) противогриппозный гамма-глобулин,

г) противостолбнячный гамма-глобулин,

VII. Антианемические и стимулирующие препараты:

2) стерилизованная сыворотка Ф (Филатова).

Современные кровезаменители делятся на несколько групп.

1. Регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия.

Изотонический раствор натрия хлорида (0,9%) -- один из наиболее часто употребляемых растворов для восстановления ОЦК, хотя он быстро покидает кровяное русло и рассматривается как средство для выигрыша времени перед переливанием компонентов крови. Также этот раствор обладает способностью улучшать реологические свойства крови, нормализовать микроциркуляцию, способствовать профилактике образования микросгустков и диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Солевой раствор Рингер лактата часто применяется при шоке или кровопотере, обезвоживании организма и интоксикации в комплексе с другими инфузионными растворами. В состав раствора входит хлорид натрия, бикарбонат натрия, хлорид кальция, хлорид калия, глюкоза.

Раствор Гартмана (Рингер лактат, лактасол), растворные добавки, способствующие нормализации кислотно-щелочного равновесия.

Клиническую эффективность солевых растворов можно значительно усилить, используя их в сочетании с коллоидными кровезаменителями гемодинамического действия, переливаниями компонентов и препаратов крови.

2. Кровезаменители гемодинамического (противошокового) действия.

Такие кровезаменители применяют в трансфузионной терапии острой кровопотери и шока. Требования к гемодинамическим кровезаменителям предусматривают их длительную циркуляцию в сосудистом русле для выполнения роли белков плазмы по поддержанию коллоидно-осмотического давления и затем постепенное выведение из организма без повреждения внутренних органов.

В медицинской практике применяют препараты гемодинамического действия, полученные на основе декстрана (полимер глюкозы), желатина и гидроксиэтилкрахмала (ГЭК). Существует два типа препаратов декстрана: среднемолекулярные (полиглюкин) и низкомолекулярные (реополиглюкин).

Полиглюкин -- это 6% раствор декстрана с добавлением 0,9 % раствора натрия хлорида. Он длительно удерживается в кровеносном русле и способствует удержанию жидкости в нем и повышению АД. Полиглюкин активно привлекает воду из внесосудистого пространства в кровеносное русло. Препарат применяют для профилактики и лечения шоков, коллапса и других нарушений гемодинамики, требующих восполнения ОЦК.

Реополиглюкин (реомакродекс) -- это 10% коллоидный раствор декстрана. Он уменьшает вязкость крови, способствует восстановлению кровотока в мелких капиллярах, предотвращает и снимает агрегацию форменных элементов крови. По сравнению с полиглюкином реополиглюкин сильнее привлекает воду в сосуды из внесосудистого пространства, повышает ОЦК быстрее, но на менее продолжительное время.

Реополиглюкин применяется для улучшения капиллярного кровотока и восполнения объема циркулирующей плазмы при различных шоках. Он широко применяется для улучшения артериального и венозного кровообращения с целью профилактики и лечения тромбозов, тромбофлебитов, эндартериитов, болезни Рейно, в сосудистой хирургии.

К препаратам желатина относится желатиноль, гелофузин, модежель. В последнее время стали широко применять гелофузин в клинике. Гелофузин -- это 4 % раствор модифицированного жидкого желатина. Его используют для профилактики и лечения шока, заполнения аппаратов искусственного кровообращения, с целью гемодилюции.

3. Кровезаменители дезинтоксикационного действия.

В настоящее время препараты этой группы кровезаменителей практически отсутствуют. С 2005 г. снят с производства и запрещен к применению в России препарат гемодез и его аналоги из-за многочисленных побочных действий и токсичности.

4. Препараты для парентерального питания.

Одним из эффективных методов коррекции различных нарушений обмена веществ является парентеральное питание, которое представляет собой особую форму лечебного питания и может быть полным (при невозможности естественного питания) и неполным (вспомогательным, частичным, дополняющим получение питания естественным путем). Белковый компонент парентерального питания обеспечивается белковыми гидролизатами и аминокислотными смесями, а энергетический -- жировыми эмульсиями, глюкозой, фруктозой, многоатомными спиртами. Минеральные вещества и витамины включаются в программу парентерального питания в виде препаратов калия, кальция, фосфора, магния и специальных добавок.

5. Переносчики кислорода.

К синтетическим переносчикам кислорода относится перфторан (10% эмульсия перфторорганических соединений), который обладает газотранспортной функцией за счет высокой способности растворять кислород. Применение перфторана показано во всех случаях, когда имеются гипоксия, нарушения микроциркуляции и кровообращения.

Перфторан несовместим с коллоидными кровезаменителями (декстранами и препаратами ГЭК) в одной системе. Предварительно обязательно проводят биологическую пробу. Перфторан хранится при температуре от -4 до -18 "С, размораживается при комнатной температуре, но не выше +30 °С.

Важнейшими характеристиками инфузионно-трансфузионных средств являются такие их параметры, как осмолярность, осмотичность, онкотическое давление. Осмолярность -- моль-концентрация всех осмотически действенных молекул в 1 л раствора (осмоль -- единица измерения осмотически действенных ионов и недиссоциированных молекул вещества в водном растворе: 1 мосмоль (мосм)/л = 1/1000 осмоль). Осмотичность -- моль-концентрация всех осмотически действенных молекул в 1 кг воды. Осмотическое давление -- давление на раствор, отделенный от чистого растворителя полупроницаемой мембраной, при котором прекращается осмос, х е. переход молекул растворителя в раствор через разделяющую их полупроницаемую мембрану или переход молекул растворителя через полупроницаемую мембрану от раствора меньшей концентрации в раствор большей концентрации. Коллоидно-осмотическое, или онкотическое, давление (КОД) -- осмотическое давление, обусловленное высокомолекулярными веществами. Парентеральное введение компонентов и препаратов крови, различных кровезаменяющих растворов, препаратов для парентерального питания является основным составляющим компонентом инфузионно-трансфузионной терапии, главная цель которой -- коррекция нарушений гомеостаза. Общие принципы компонентной гемотерапии Многолетние фундаментальные исследования гематологов, иммунологов, изосерологов, морфологов, биохимиков и др. состава и функции клеток и плазмы крови, накопившийся клинический опыт применения донорской крови и ее компонентов позволили пересмотреть устоявшееся представление о переливании цельной консервированной крови как о методе гемотерапии "многостороннего действия". На начальных этапах внедрение и клиническое применение консервированной крови, особенно в военно-полевых условиях, критических ситуациях, было оправданно и приносило необходимую пользу при лечении больных. Но с течением времени такое положение перестало устраивать врачей. Необоснованное и широкое назначение переливания крови для поднятия "защитных" сил организма, для стимуляции гемопоэза, активации иммунитета, ЦНС, миокарда, функции печени и др. органов и систем в качестве "укрепляющего" или "питательного" средства приводило в итоге к большому числу гемотрансфузионных осложнений. Вред больному от гемотрансфузии в ряде случаев превышал пользу, на которую рассчитывали врачи. С течением времени пришло понимание, что необоснованное назначение переливания крови крайне опасно. Опыт многих десятилетий по применению консервированной крови позволил сначала выдвинуть, а затем шаг за шагом реализовать концепцию компонентной гемотерапии. Одна из основных аксиом современной трансфузионной медицины -- гемотерапию необходимо выполнять строго по показаниям и теми компонентами крови, в которых испытывает недостаток организм больного. Основу принципа компонентной гемотерапии составляет дифференцированное получение от донора крови необходимых компонентов клеточного состава или плазмы крови и замещение ими недостающих компонентов крови у больного. Другими словами, концепция компонентой гемотерапии -- терапия компонентами крови, т. е. переливанием. Такой подход позволяет экономить ресурсы донорской крови (кровь одного донора может приносить пользу сразу нескольким больным) и обеспечивает оптимальный метод гемотрансфузии пациентам, требующим большого количества того или иного специфического компонента крови. Существенное значение при дефиците донорских кадров имеет то обстоятельство, что внедрение идеологии компонентной гемотерапии, кроме очевидной клинического пользы, позволяет увеличить ресурсы банка крови в препаратах крови, так как из одной дозы цельной консервированной крови получают несколько ее компонентов. Переход к компонентой гемотерапии стал возможен во многом благодаря двум обстоятельствам: внедрению в повседневную практику забора цельной донорской крови в специальные пластиковые емкости (мешки) и методам криоконсервирования -- сохранению разделенных компонентов крови при низких температурах продолжительное время. К переливанию компонентов крови необходимо относиться как к серьезной медицинской инвазивной процедуре -- операции, могущей иметь как непосредственные, так и отдаленные осложнения и последствия. Консервированная донорская кровь и ее компоненты -- это не лекарственные препараты, как их понимают в обычном смысле, а ткань организма и, соответственно, отношение к их применению должно быть таким же, как к трансплантации других органов и тканей. В каждом конкретном случае врач назначает и применяет тот компонент крови, который наиболее необходим данному пациенту. Использование отдельных компонентов крови -- компонентная гемотерапия, выполняющаяся на основании клинических и лабораторных показателей, значительно повышает лечебную эффективность гемотерапии, снижает риск и опасность реакций и осложнений. Современная трансфузионная гемотерапия базируется преимущественно на принципе заместительного и (или) гемостатического лечебного эффекта соответствующего компонента крови. Так, в условиях анемизации при острой кровопотере о заместительном действии гемотрансфузии эритроцитной массы свидетельствует улучшение клинического состояния пациента, сопровождающееся повышением уровня гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов, насыщения крови кислородом и нормализации артериовенозной разницы.

Кровь как источник лекарственных препаратов

Классификация компонентов и препаратов крови. Характеристика основных инфузионно-трансфузионных средств. Анализ общих принципов компонентной гемотерапии. Препараты плазмы и корректоры системы гемостаза. Основные препараты иммунологического действия.

Рубрика Медицина
Вид реферат
Язык русский
Дата добавления 20.04.2017
Размер файла 24,9 K

Соглашение об использовании материалов сайта

Просим использовать работы, опубликованные на сайте, исключительно в личных целях. Публикация материалов на других сайтах запрещена.
Данная работа (и все другие) доступна для скачивания совершенно бесплатно. Мысленно можете поблагодарить ее автора и коллектив сайта.

Подобные документы

Классификация компонентов и препаратов крови. Характеристика кровезаменителей и инфузионно-трансфузионных средств. Общие принципы компонентной гемотерапии. Основные препараты крови: плазма, альбумин, протеин. Инфекционная безопасность донорской крови.

реферат [45,1 K], добавлен 21.10.2015

Классификация антисклеротических и антигипертензивных препаратов. Исследование основных задач профилактики и лечения атеросклероза. Корректоры нарушений мозгового кровообращения. Характеристика свойств и особенностей применения лекарственных средств.

реферат [17,0 K], добавлен 09.03.2013

История возникновения психотропных препаратов как класса лекарственных средств, характеристика их основных групп: транквилизаторы, седативные препараты и снотворные; гетероциклические антидепрессанты; ингибиторы моноаминоксидазы; препараты лития.

реферат [27,0 K], добавлен 28.11.2012

Противогрибковые препараты, их роль в современной фармакотерапии и классификация. Анализ регионального рынка противогрибковых лекарственных препаратов. Характеристика фунгицидных, фунгистатических и противобактериальных лекарственных препаратов.

курсовая работа [1,8 M], добавлен 14.12.2014

Рассмотрение понятия триады Вирхова. Изучение системы гемостаза и основных форм нарушения свертывания крови. Общая характеристика гемостатических и антитромботических препаратов, механизм их действия на организм человека и основные побочные эффекты.

Современная инфузионная терапия. Достижения и возможности

Инфузионная терапия является неотъемлемой частью лечения различных категорий больных. О возможностях применения ее достижений в клинической практике рассказывает профессор-консультант Центра экстракорпоральной детоксикации (ВМедА), д-р мед. наук Альфред Львович Костюченко.

История

В начале 30-х годов XIX столетия английский врач Т. Latta в журнале "Lancet" опубликовал работу о лечении холеры внутривенным вливанием растворов соды.

10 июля 1881 года Landerer успешно провел вливание больному "физиологического раствора поваренной соли", обеспечив бессмертие этой инфузионной среде, с которой мировая медицинская практика вошла в XX век - век становления и развития инфузионной терапии.

1915 год - использован на практике кровезаменитель на основе желатины (Hogan) - первый из коллоидных кровезаменителей;

1940 год - внедрен в практику "Перистой", первый из кровезаменителей на основе синтетического коллоида поливинилпирролидона (Reppe, Weese и Несht);

1944 год - разработаны кровезаменители на основе декстрана (Gronwall и Ingelman). Последующие четверть века были эрой безраздельного господства декстрановых кровезаменителей;

1962 год - началось клиническое внедрение растворов гидроксиэтидированного крахмала (Thompson, Britton и Walton), однако настоящий расцвет эры ГЭК происходит только к концу 20-го столетия.

В 60-х годах, одновременно в США (Rabiner) и СССР в ЛИПКе (академик АН. Филатова с сотр.) ведутся работы по созданию кровезаменителей на основе очищенного от стромы человеческого гемоглобина. В результате в нашей стране создается клинически доступный препарат "Эригем", успешно использованный для кровезамещения во время операций на легких (ВМедА, академик И.С. Колесникова с сотр.).

1966 год - первые публикации по перфторуглеродам (ПФУ) как возможным искусственным переносчикам кислорода в организме человека (L.Clark, LF. Gollan).

1979 год - В СССР создан первый в мире, в последующем клинически апробированный, кровезаменитель на основе ПФУ - "Перфторан" (ГР. Граменицкий, ИЛ. Кунъянц, Ф.Ф. Белоярцев).

1992 год - введен в клиническую практику оригинальный кровезаменитель на основе полиэтиленгликоля - "Полиоксидин" (Петербургский НИИГПК, Л А Седова, ЛГ. Михайлова и др.).

1997 год - прошел клинические испытания созданный в Петербургском НИИГПК полимеризированный человеческий гемоглобин "Геленпол" (ЕА Селиванов с сотр.). Разрешен к медицинскому применению с 1998 года.

Сегодня повсеместно для лечения больных используется инфузионная терапия - вливание в организм больного больших количеств различных жидкостей в течение значительного времени.

Цели проведения инфузионной терапии разнообразны: от психологического воздействия на пациента (как же - ведь "ставится капельница!") и разведения до безопасного уровня необходимых сильнодействующих лекарственных средств до решения ряда задач реанимации и интенсивной терапии.

Именно последние - задачи реанимации и интенсивной терапии, возникающие перед врачом в конкретных клинических ситуациях - и определяют основные направления инфузионной терапии:

  • волюмокоррекция - востановление адекватного объема циркулирующей крови (ОЦК) и нормализация ее состава при кровопотере;
  • гемореокоррекция - нормализация гомеостатических и реологических свойств крови;
  • инфузионная регидратация - поддержание нормальной микро- и макроциркуляции (в частности - при клинически отчетливой дегидратации);
  • нормализация электролитного баланса и кислотно-основного равновесия;
  • активная инфузионная дезинтоксикация;
  • обменкорригирующие инфузии - прямое воздействие на тканевой метаболизм за счет активных компонентов кровезаменителя.

Волюмокоррекция

При кровопотере и для востановления адекватного ОЦК могут быть использованы инфузионные среды с различным волемическим эффектом.

Изотонические и изоосмотические электролитные растворы моделируют состав внеклеточной жидкости, обладают малым непосредственным волюмическим эффектом (не более 0.25 от объема введенной среды, даже при отсутствии гипопротеинемии), но являются предпочтительными при сочетании кровопотери и дегидратации.

В настоящее время из группы коллоидных кровезаменителей все большую популярность приобретают растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) - инфукол, рефортан, стабизол, ХАЭС-стерил. Они обладают высоким непосредственным волемическим эффектом (1.0 и более) и большим периодом полувыведения при относительно небольшом количестве побочных реакций.

Сохраняют свои клинические позиции волюмокорректоры на основе декстрана (полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман, лонгастерил, реомакродекс, неорондекс) и желатины (желатиноль, модежель, гелофузин). Все больше внимания привлекает новый препарат на основе полиэтиленгликоля - полиоксидин. В интенсивной терапии для восстановления адекватного ОЦК используются препараты крови. Однако применение донорской плазмы значительно ограничено редкостью препарата, побочными реакциями, опасностью переноса вирусной инфекции. Поданным некоторых авторов, при внутривенном использовании человеческого сывороточного альбумина (ЧСА), из-за повышенной проницаемости эндотелия для альбумина, препарат быстро выходит из кровеносного русла в интерстициальное пространство, усиливая отек, в том числе в органах жизнеобеспечения (легкие, тонкая кишка).

Появляется все больше публикаций о преимуществах терапии острого дефицита ОЦК и шока так называемой низкообъемной гиперосмотичной волюмокоррекцией (НГВ). Она заключается в последовательном внутривенном введении гипертонического электролитного раствора (например, 7.5% раствора NaCl из расчета 4 мл/кг массы тела (МТ) больного) с последующей инфузией коллоидного кровезаменителя (например, 250 мл полиглюкина или рефортана) для закрепления эффекта перемещения в сосуды интерстициальной жидкости.

  • рациональный доступ к сосудистой системе с помощью канюлирования или катетеризации сосудов или в целом к внутренней среде организма больного;
  • техническое обеспечение - применение пассивного, гравитационного инфузионного тракта (системы) или активного - на основе насосов-инфузоров;
  • медицинскими и коммерческими возможностями выбора инфузионной среды, соответствующей конкретной клинической задаче;
  • контролем достигнутого эффекта с помощью клинико-лабораторных критериев, а в трудных случаях - с помощью мониторного наблюдения, позволяющего оценивать on line центральную гемодинамику, состояние жидкостных пространств организма больного, изменение микроциркуляции крови.

Вариантами подобной волюмокоррекции, кроме указанных веществ, могут быть гипертонический раствор смеси хлорида и ацетата натрия, реополиглюкин с добавлением маннитола (реоглюман) или гипертоническая плазма, донорская или аутологичная, заготовленная в ходе аппаратного плазмафереза во флаконы с лиофилизированным сорбитолом. Методами доказательной медицины установлено, что НГВ способствует:

быстрому и стойкому повышению АД и сердечного выброса на фоне шока;

Гемореокоррекция

Одновременно с волюмокоррекцией или без нее может использоваться инфузионная гемореокоррекция. В ее основе может лежать изоволемическая гемодилюция с извлечением части крови или без нее.

Для решения этой задачи ранее получили признание декстраны, особенно низкомолекулярные, а в настоящее время - растворы ГЭК. Значимые для клинического применения результаты получены при использовании кислородпереносящего кровезаменителя на основе фторированных углеродов перфторана. Его гемореокорригирующее действие определяется не только эффектом гемодилюции и повышением электрического распора между клетками крови, но и изменением вязкости крови и восстановлением микроциркуляции в отечных тканях.

Регидратация

Для инфузионной регидратации используются сбалансированные по основным электролитам и гипоосмотичные или изоосмотичные электролитные растворы: натрия хлорида, Рингера, ацесоль, лактосол и другие. При проведении регидратации можно использовать различные пути введения жидкости:

сосудистый (в условиях функциональной сохранности сердца и легких - лучше внутривенно, при перегрузке правого сердца и синдроме острого легочного повреждения (ОЛП) -предпочтительно внутриаортальный путь);

Для быстрой нормализации электролитного баланса и купирования внутриклеточных электролитных расстройств созданы специальные инфузионные среды (калия-магния аспарагинат, ионостерил, раствор Хартмана).

Для инфузионной коррекции некомпенсированных метаболических расстройств кислотно-основного равновесия применяют:

  • ри ацидозе - растворы бикарбоната илилактата натрия, трисаминол, трометамоп:
  • при алкалозе - разведенный на растворе глюкозы 1н. раствор HCl (например, при сочетании алкалоза и гипохпоремии), алкамин.

Детоксикация

Различают интракорпоральный способ активной детоксикации с применением инфузионной терапии и экстракорпоральный

(сорбционные и аферезные методы), который также не обходится без инфузионного сопровождения. Для интракорпоральной детоксикации используют:

    растворы глюкозы и/или кристаллоидов, обеспечивающие гемодилюцию (уменьшение повреждающего действия экзогенных и эндогенных токсических субстанций за счет их разведения) и улучшение кровоснабжения тканей и органов, что вызывает ускоренное вымывание токсических веществ;

При применении обеих групп инфузионных детоксикационных средств целесообразно использовать инфузионно-форсированный или медикаментозно-форсированный диурез, обеспечивающий высокий темп мочевыделения (оптимально 4-5 мл/кг МТ в час) на протяжении часов и суток.

Обменкорригирующая инфузия

Обменкорригирующая инфузия - прямое воздействие на тканевой метаболизм за счет активных компонентов кровезаменителя; по сути дела - направление инфузионной терапии, пограничное с медикаментозной терапией.

Первой в ряду обменкорригирующих инфузионных сред следует считать так называемую поляризующую смесь, предложенную французским патофизиологом А. Лабори как среду стрессовых ситуаций. Ее основу составлял раствор глюкозы с инсулином с добавлением солей калия и магния, что позволяло предотвращать развитие микронекрозов миокарда на фоне гиперкатехоламинемии.

Другим направлением следует считать полиионные среды, содержащие субстратные антигипоксанты - фумарат (мафусол, полиоксифумарин) и сукцинат (реамберин).

К обменкорригирующим инфузиям можно относить вливание перфторана и кислородпереносящих кровезаменителей на основе модифицированного гемоглобина - геленпола и гелевина, которые оптимизируют энергетический обмен в органах и тканях за счет повышения доставки к ним кислорода.

Благоприятная коррекция нарушенного обмена веществ достигается применением инфузионных гепатопротекторов. Они нормализуют не только метаболизм в поврежденных гепатоцитах, но и связывают маркеры летального синтеза при гепатоцеллюлярной несостоятельности, в частности, аммиак (гепастерил А). В некоторой степени к обменкорригирующим инфузиям можно отнести парентеральное искусственное питание. Купирование персистирующей белково-энергетической недостаточности и нутриционная поддержка больного достигается инфузиями специальных питательных сред.

Другие возможности

Определенное значение в интенсивной терапии имеют ситуации, в которых используют не плазмозамещающие свойства кровезаменителей. Например:

  • использование перфторана для купирования ОЛП при травматической жировой эмболии или в остром периоде черепно-мозговой травмы, что позволяет уменьшить выраженность отека и набухания головного мозга;
  • предотвращение капиллярной утечки внутрисосудистой жидкости при генерализованной инфекции средами на основе ГЭК;
  • внутрисосудистое связывание воспалительных медиаторов и свободных радикалов (например, N0) растворами модифицированного гемоглобина.

Все это показывает, как далеко шагнула медицинская наука за 100 лет планомерного использования инфузионной терапии в клинической практике.

Инфузионно-трансфузионная терапия гестозов

Проблема гестозов остается одной из центральных в акушерстве ввиду широкой распространенности, сложности этиопатогенеза, роста частоты встречаемости тяжелых форм, являющихся причиной материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Неблагоприятное воздействие на плод, а также тяжелые последствия для здоровья матери требуют совершенствования методов комплексной интенсивной терапии и акушерской тактики при этом осложнении.

Известно, что ведущими звеньями патогенеза гестозов являются генерализованная вазоконстрикция, гиповолемия, нарушение реологических свойств крови, повреждение эндотелия сосудов, развитие синдрома диссеминированного свертывания крови. С целью компенсации дефицита объема циркулирующей крови, нормализации коллоидно-онкотического давления крови, ее реологических и коагуляционных свойств, микроциркуляторной и тканевой перфузии применяется инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ).

Показания к проведению ИТТ при гестозе:

- легкий гестоз при длительном течении;
- легкий гестоз при рецидивирующем течении;
- гестоз средней и тяжелой степени тяжести;
- преэклампсия, эклампсия;
- задержка внутриутробного развития плода.

Для выполнения гемодилюции используются различные инфузионные и трансфузионные лекарственные средства.

Кристаллоиды (физиологический раствор, раствор Рингера-лактат, хлосоль, дисоль) оказывают гемодинамическое действие, уменьшая гиповолемию, препятствуют сгущению крови и развитию метаболического ацидоза, улучшают капиллярное кровообращение, усиливают диурез. Недостатками данных препаратов являются временное улучшение гемодинамики, развитие периферических отеков, отека легких.

Раствор глюкозы 10—20% повышает осмотическое давление крови, усиливает ток жидкости из тканей в кровь, улучшает антитоксическую функцию печени, расширяет сосуды, увеличивает диурез.

Инфузионные антигипоксанты (мафусол, реамберин) восстанавливают клеточный метаболизм, активируя адаптацию клетки к гипоксии, способствуют утилизации жирных кислот и глюкозы клетками, нормализуют кислотно-основное состояние и газовый состав крови.

Коллоиды (альбумин, свежезамороженная плазма (СЗП), рефортан N, реополиглюкин, неорондекс) повышают объем циркулирующей плазмы, увеличивают коллоидно-осмотическое давление (КОД), длительно удерживаются в сосудистом русле, улучшают реологические свойства крови.

Отрицательные эффекты, возникающие при применении раствора альбумина:

- тяжелые отеки вследствие проникновения альбумина в интерстициальное пространство;
- нарушение оксигенации органов и тканей;
- нарушение питания и микроциркуляции вплоть до развития ишемических некрозов;
- иммунизация;
- уменьшение скорости клубочковой фильтрации и диуреза;
- удлинение продолжительности искусственной вентиляции легких.

Вследствие этих причин назначение альбумина показано только при снижении его содержания в сыворотке крови до уровня менее 25 г/л и снижении общего белка менее 50 г/л.

В настоящее время обсуждается вопрос об обоснованности показаний к коррекции белкового баланса раствором свежезамороженной плазмы при лечении гестозов. Установлено, что переливание СЗП показано только для восполнения дефицита факторов свертывания крови, но не для восполнения дефицита объема циркулирующей крови или повышения уровня сывороточного белка.

При углубленном исследовании растворов на основе декстрана (реополиглюкин, макродекс, интрадекс, реомакродекс, ломодекс, лонгастерил и др.) выявлены следующие особенности их использования:

- неблагоприятно влияют на систему свертывания крови (гипокоагуляционный эффект);
- кумулируются в сосудистом русле и повышают вязкость крови;
- применение допустимых терапевтических доз препаратов не позволяет добиться улучшения реологических параметров крови, а следовательно, и необходимого уровня доставки и потребления кислорода органами и тканями;
- вызывают развитие ригидной комбинированной внутрисосудистой гиперволемии, осложняющей лечебный процесс;
- негативно воздействуют на иммунокомпетентные клетки;
- повышается аллергенный потенциал;
- индуцируют развитие повышенной проницаемости капилляров, в частности, оказывают прямое повреждающее действие на сеть легочных капилляров и почечных канальцев;
- возникает необходимость в применении комплекса сопутствующей трансфузионной и медикаментозной терапии, а также ряда мероприятий, направленных на компенсацию последствий проведенных трансфузий.

В настоящее время при лечении гестоза используются новые плазмозамещающие растворы на основе гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК). Эти препараты вызывают минимум побочных эффектов, обладают выраженными гемодинамическими и реологическими свойствами и соответствуют предъявляемым к современным плазмозаменителям требованиям, согласно которым раствор должен:

- быстро восстанавливать сниженный объем циркулирующей крови;
- восстанавливать гемодинамическое равновесие;
- улучшать микроциркуляцию;
- обладать достаточно продолжительным сосудистым эффектом;
- улучшать реологические свойства крови (снижать показатель гематокрита, уменьшать вязкость плазмы и агрегацию тромбоцитов, препятствовать агрегации эритроцитов);
- улучшать доставку кислорода и других компонентов, а также тканевый обмен и функционирование органов;
- легко метаболизироваться, не накапливаться в тканях, легко выводиться и хорошо переноситься;
- оказывать минимальное воздействие на иммунную систему.

Всем этим требованиям соответствует ГЭК Рефортан N (6 и 10% растворы). Гидроксиэтилированный крахмал — природный полисахарид, получаемый из амилопектинового крахмала и состоящий из полимеризованных остатков декстрозы. Наиболее важными факторами, которые определяют эффективность и длительность объемозамещающего эффекта ГЭК, являются средняя молекулярная масса и степень замещения. Рефортан N (пентакрахмал) - препарат ГЭК со средней молекулярной массой 200 тыс. Да и степенью замещения около 0,5. За счет способности связывать и удерживать воду увеличивает ОЦК на 100 и 130—140% от введенного объема для 6 и 10% раствора соответственно (плазмозамещающее действие устойчиво сохраняется в течение 4—6 ч). Восстанавливает нарушенную гемодинамику, улучшает микроциркуляцию, реологические свойства крови (за счет снижения показателя гематокрита), уменьшает вязкость плазмы, снижает агрегацию тромбоцитов и препятствует агрегации эритроцитов. Сходство структуры ГЭК со структурой гликогена объясняет высокий уровень переносимости и практически отсутствие побочных реакций.

Молекулы ГЭК способны закрывать поры в стенках капилляров и снижать уровень поражений, связанных с высокой проницаемостью эндотелия, что позволяет эффективно блокировать потерю альбумина и жидкости из внутрисосудистого пространства в интерстициальное в участках повышенной проницаемости стенок капилляров. В условиях ишемически- реперфузионного повреждения растворы ГЭК снижают степень повреждения легких и внутренних органов, а также выброс ксантиноксидазы. Имеются данные о том, что 6% раствор ГЭК, применяемый при гестозе у беременных женщин, не только стабилизирует морфофункциональное состояние тромбоцитов, но и восстанавливает тромбоцитарное звено системы гемостаза и гомеостаза на клеточном уровне. ГЭК имеют свойства, присущие только им:

- не вызывают дополнительной активации системы комплемента;
- не влияют на экспрессию поверхностных антигенов иммунокомпетентных клеток;
- предотвращают развитие синдрома повышенной проницаемости капилляров;
- снижают количество циркулирующих адгезивных молекул.

Данные литературы свидетельствуют о том, что препараты ГЭК (рефортан и стабизол) производства компании «Берлин-Хеми» наиболее полно отвечают требованиям, предъявляемым к идеальному плазмозамещающему препарату; кроме того, они улучшают маточно-плацентарный кровоток и способствуют устранению артериолоспазма. Это дает основание рекомендовать их для проведения интенсивной терапии гестозов, терапии дефицита внутрисосудистого объема (предоперационная подготовка беременных женщин с признаками гемоконцентрации и гиповолемии, с нарушением плацентарного кровообращения (синдром задержки внутриутробного развития плода); превентивная инфузионная терапия перед выполнением эпидуральной и спинальной анестезии для уменьшения тяжести артериальной гипотонии; у беременных, рожениц и родильниц с хронической артериальной гипертензией (низким содержанием хлорида натрия)).

Противопоказания к назначению препаратов ГЭК:

• состояния гипергидратации, гиперволемия;
• внутричерепное кровотечение;
• декомпенсированная сердечная недостаточность;
• почечная недостаточность с декомпенсированной олигурией или анурией;
• кардиогенный отек легких;
• выраженные нарушения свертывания крови (в том числе тяжелый геморрагический диатез, гипокоагуляция);
• выраженная тромбоцитопения;
• недостаток фибриногена;
• индивидуальная чувствительность к крахмалу.

Побочные действия препаратов ГЭК:

• анафилактоидные реакции (крайне редки — самый низкий риск из всех существующих коллоидных препаратов — 0,085% в пересчете на введенное количество единиц инфузионного раствора);
• возрастание уровня амилазы (диагностические и терапевтические мероприятия не требуются, через 3—5 дней уровень амилазы возвращается к норме);
• при введении высоких доз - повышенная кровоточивость.

Суточная доза рефортана N и рефортана N плюс с целью гемодилюции составляет 500 мл в течение нескольких дней подряд. Общая дозировка — до 5 л, при этом доза препарата может быть распределена на срок лечения продолжительностью до 4 недель. В связи с возможностью развития аллергических реакций введение первых 10—20 мл раствора следует осуществлять медленно (капельно), контролируя состояние пациентки. Суточная доза и скорость введения зависят от степени гиповолемии и значения гематокрита. При применении препаратов для гемодилюции обычно действуют по схемам многодневной терапии.

Растворы 6% или 10% ГЭК (рефортан N, рефортан N плюс) рекомендуются для выполнения лечебного плазмафереза при тяжелых формах гестоза с целью нормализации функционального состояния комплекса мать—плацента—плод. Это дает быстрый и достаточно стойкий клинический эффект, способствует улучшению течения беременности и внутриутробного состояния плода, позволяет довести беременность до родов более чем в 96% случаев с хорошими исходами для матери и новорожденного.

Применение ГЭК в сравнении с прочими коллоидными инфузионными растворами как отечественного, так и импортного производства существенно снижает тяжесть посттрансфузионных осложнений и затраты здравоохранения на лечение в целом.

Основные принципы проведения инфузионно-трансфузионной терапии

1. ИТТ должна выполняться под контролем АД, ЦВД, почасового и суточного диуреза, гематокрита, общего белка и показателей гемостаза:

- гематокрит 0,33 г/л (не ниже 0,27 г/л, не выше 0,35 г/л);
- почасовой диурез не менее 30—40 мл/ч;
- ЦВД в пределах 60—80 мм вод.ст.;
- АД в пределах физиологической нормы;
- антитромбин III не менее 70%;
- эндогенный гепарин не ниже 0,07 ЕД/мл;
- содержание белка не менее 60 г/л;
- осмоляльность крови 273 ± 1,7 мосм/кг Н2О.

2. Соотношение коллоиды : кристаллоиды должно быть не менее 2 : 1. При превалировании в составе ИТТ коллоидов возможны такие осложнения, как коллоидный нефроз и усугубление гипертензии; при передозировке кристаллоидов развивается гипергидратация. Целесообразно в качестве коллоидов использовать препараты гидроксиэтилированного крахмала, особенно в условиях генерализованного повреждения эндотелия, что, согласно литературным данным, способствует пролонгированию беременности при гестозе и снижению перинатальной смертности в 1,5—2 раза.

3. Выбор препаратов для ИТТ, темп их введения и объем обусловлены изменениями коллоидно-онкотического давления (КОД= 0,521 х ОБП-11,4, где ОБП — общий белок плазмы) и осмоляльностью плазмы (осмоляльность плазмы = 2 показателя натрия + 1 показатель мочевины + 1 показатель сахара). Согласно литературным данным, при гестозе могут быть беременные с нормоосмотическим (исходная средняя осмоляльность 283±2,4 мосм/кг Н2О), гиперосмотическим (исходная средняя осмоляльность 295±2,8 мосм/кг Н2О) и гипоосмотическим (исходная средняя осмоляльность 273±1,7 мосм/кг Н2О) состоянием плазмы крови.

• Гипоосмоляльное состояние (осмоляльность плазмы менее 270 мосм/кг Н2О) возникает при наиболее тяжелом течении гестоза, связанном с патологией почек. Для коррекции сниженного КОД плазмы крови следует применять коллоидные растворы со скоростью инфузии 150 мл/ч в объеме 600 мл/сут ( ГЭК 6% и 10% по 250 мл 2 раза в сутки, реополиглюкин, альбумин).

• Гиперосмоляльное состояние (осмоляльность плазмы более 295 мосм/кг Н2О) чаще встречается у беременных с гипертонической болезнью и избыточной массой тела. Для коррекции сниженного КОД плазмы следует вводить коллоидный раствор (ГЭК 6% 500 мл), а затем кристаллоидный (раствор Рингера, глюкозо-новокаиновая смесь, лактосол) в соотношении 1:1 или 2:1 со скоростью инфузии не более 200 мл/ч, объем инфузии - 800—1200 мл/сут.

• Нормоосмотическое состояние - осмоляльность плазмы в пределах 280—290 мосм/кг Н2О; скорость гемодилюции колеблется от 100 до 200 мл/ч. Возможно применение коллоидов и кристаллоидов в объеме 800 мл/сут: ГЭК 6% и 10% по 250 мл 2 раза в сутки и раствор Рингера, глюкозо-новокаиновая смесь. При отсутствии информации о КОД и осмоляльности плазмы у беременных выбирают среднюю скорость инфузии, которая не должна превышать 150 мл/ч.

4. При легкой и средней степени тяжести гестоза общий объем инфузионной терапии в сутки не должен превышать 400—800 мл, при тяжелой — 1400 мл, при эклампсии — 2000 —2500 мл. Эти объемы отражают точку зрения большинства специалистов в данной области на постсоветском пространстве, что в определенной степени является данью стереотипам и стандартам. Вместе с тем известно, что необходимость регуляции и восполнения гиповолемии при гестозе требует ограничения жидкости. Поэтому, с нашей точки зрения, заслуживает внимания позиция североамериканских исследователей, согласно которой скорость введения жидкости не должна превышать 1 мл/кг/ч или 80 мл/ч. Это позволяет установить более щадящий режим введения жидкости (речь идет о рефортане N плюс (10%, 200/0,5)), при котором проблема гиповолемии решается за счет привлечения жидкостной фазы из тканей в сосудистое русло.

5. При тяжелых гестозах ИТТ проводится одновременно в две вены (центральную и периферическую).

6. Показания к назначению диуретиков:

• абсолютные: острая левожелудочковая недостаточность, отек легких, РДС-синдром;
• относительные: выраженные генерализованные отеки, уровень ДАД 120 мм рт.ст. и более, диурез менее 30—40 мл/ч, ЦВД более 60—80 мм вод.ст.

Борьба за снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности при гестозе настоятельно требует пересмотра устаревших схем инфузионно-трансфузионной терапии и широкого внедрения безопасной, эффективной и экономически выгодной базовой ИТТ на основе растворов ГЭК. Использование в интенсивной терапии беременных с гестозами метода управляемой гиперволемической гемодилюции (дозированного введения гиперонкотических растворов) позволяет добиться на определенном этапе устранения гиповолемии и артериальной гипертензии, улучшения функции почек, внутриутробного состояния плода и примерно у 10% пациенток обеспечивает неосложненное течение родов.

Литература
1. Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. // Вестник службы крови России. - 1998. — № 3. - С. 41—45.
2. Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. // М-лы конф. «Критические состояния в акушерстве, гинекологии, неонатологии». - М., 2003. - С. 61—64.
3. Жибурт Е.Б., Чечеткин А.В., Баранова О.В. // Terra medica. - 1999. — № 1. - С. 16—18.
4. Заварзина О.О., Дюгеев А.Н., Соколов В.А. // М-лы I Междунар. симпоз. «Новые подходы к терминологии, профилактике и лечению гестоза»: сб. тез. докл. - М., 1997. - С. 120—121.
5. Заварзина О.О., Константинова М.Ю. // М-лы VI Рос. форума «Мать и дитя». - М., 2004. - С.79.
6. Мокеев И.Н. Инфузионно-трансфузионная терапия. - М., 2002.
7. Молчанов И.В., Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Растворы гидроксиэтилированного крахмала - современные и эффективные плазмозамещающие средства инфузионной терапии: монограф. обзор. - М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 1998.
8. Молчанов И.В., Михельсон В.А., Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. // Вестник службы крови России. - 1999. — № 3. - С. 43—50.
9. Серов В.Н. // Фарматека (Акушерство, гинекология, педиатрия). - 2004. — № 1 (80).— С. 1—4.
10. Серов В.Н., Маркин С.А. // Рос. журн. анестезиологии и интенсивной терапии. - 1999. — № 2. - С. 65—67.
11. Серов В.Н., Маркин С.А., Лубнин А.Ю. Эклампсия. Руководство для врачей. - М.: Мед. информ. агентство, 2002.
12. Стрижова Н.В., Зеневич И.В. // Междунар. информ. журнал по акушерству и гинекологии. - 1998. — № 3. - С. 27.
13. Стрижова Н.В., Зеневич И.В., Балабанова И.Б. // Проблемы беременности. - 2000. — № 1. - С. 34—36.
14. Тиканадзе А.Д. // Вестник службы крови России. - 1999. — № 1. - С. 18—22.
15. Шифман Е.М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP- синдром. — Петрозаводск: Интел-Тек, 2003.
16. Шифман Е.М., Тиканадзе А.Д. Периоперационная инфузионная терапия. - Петрозаводск, 2001.
17. Шифман Е.М., Тиканадзе А.Д., Вартанов В.Я. Инфузионно-трансфузионная терапия в акушерстве. — Петрозаводск, 2001.

Читайте также: