Клинические варианты вертикального косоглазия

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Вертикальное косоглазие — состояние, при котором зрительные оси отклонены от направления на рассматриваемый объект вверх или вниз. Оно характеризуется нарушениями содружественной работы глаз и сложностью их фиксации на определённом объекте, а также асимметричным расположением роговой оболочки по отношению к краям век.

Причины заболевания могут быть разными, а само оно поражает и детей, и взрослых. Диагностические исследования проводятся комплексно и направлены на определение остроты зрительной функции, исследование состояния глазных структур и неврологическое обследование. Лечебные манипуляции предусматривают подбор оптики для коррекции, проведение физиотерапевтических процедур и оперативное вмешательство.

Вертикальное косоглазие у детей: чем опасно?

Проблема является не только косметической. Её наличие способно спровоцировать сбои в функционировании всех отделов зрительного анализатора. Из-за того, что зрительные оси не пересекаются на объекте в зрительных центрах коры головного мозга, не происходит слияния картинок, получаемых левым и правым глазом, что приводит к двоению.

Для того, чтобы исключить подобное, центральная нервная система начинает подавлять сигналы, поступающие от органа зрения, который косит. Из-за его минимального задействования в зрительном процессе, его функции снижаются, развивается так называемый синдром «ленивого» глаза. В соответствии с медицинской статистикой, при отсутствии лечения вертикального косоглазия подобные последствия развиваются в половине случаев.

Не стоит забывать о том, что заболевание негативно отображается на психике ребёнка. Он чувствует себя неполноценным, поэтому постоянно насторожен, замкнут и раздражителен. В будущем неустранённый дефект окажет серьёзное влияние на выбор профессии.

В зависимости от направления смещения зрительной оси выделяют два вида вертикального косоглазия:

гипертропия — характеризуется отклонением кверху;
гипотропия — характеризуется отклонением книзу.

Этиология вертикального косоглазия

Заболевание может быть врождённым или приобретённым. Чаще всего оно поражает новорождённых, которые ещё не способны самостоятельно контролировать движение глазных яблок. Из-за этого один из них чаще фокусируется в позиции кверху или книзу.

Специалисты утверждают, что вертикальное косоглазие у новорождённых не является опасным: как правило, оно проходит к тому времени, как ребёнку исполнится полгода. Однако, в случае если этого не произошло родителям нужно обязательно обратиться за профессиональной офтальмологической помощью.

Подобные негативные проявления могут быть спровоцированы следующими факторами:

слишком близкое размещение игрушек и других объектов над детской кроваткой;
заболевания, перенесённые матерью в период вынашивания;
воспалительные процессы и вирусные заболевания младенца, серьёзно повлиявшие на защитную функцию организма;
врождённые патологические состояния;
родовые травмы ребёнка;
новообразования любой этиологии, развивающиеся в глазных мышцах.

Основной фактор, инициирующий косоглазие, — слабость верхней и нижней прямой, а также верхней и нижней косой мышц глаза, отвечающих за движения глазных яблок по вертикали. Причины, инициирующие развитие страбизма, — следующие:

паралич глазодвигательных мышц;
повышенная активность нижней косой мышцы;
ограничение подъёма глаза при синдроме Брауна;
неспособность глаза двигаться наружу при синдроме Дуэйна;
паралич поднимающих мышц;
патологические рубцовые изменения при диффузном токсическом зобе.

Не стоит исключать и ятрогенный фактор. Он проявляется в виде травм вертикальных мышц, полученных при проведении офтальмологических хирургических вмешательств: к примеру, во время операции по удалению катаракты.

Вертикальное косоглазие у взрослых, внезапно проявившееся в среднем и пожилом возрасте, может случиться из-за компрессии четвёртой пары черепных нервов, обеспечивающих иннервацию верхней косой мышцы. Именно она обеспечивает повороты глазного яблока вниз. Подобные состояния, также, могут быть вызваны крупными новообразованиями головного мозга, поэтому диагностика требует получения его изображения.

Другие причины заключаются в таких офтальмологических заболеваниях, как:

катаракта — помутнение хрусталика;
инфаркты кровеносных сосудов глаза, питающих оптический нерв;
бельмо, характеризующееся наличием беловатого пятна на глазу;
атрофия оптического нерва;
дегенеративные процессы жёлтого пятна.

Факторами повышенного риска могут стать ЧМТ, новообразования, параличи нервов, травматические повреждения стенки и дна глазницы.

Клинические проявления вертикального косоглазия

Гипертропия и гипотропия хорошо различимы, поскольку проявлены асимметрией, которая хорошо заметна невооружённым глазом. Клинические проявления — следующие:

диплопия или двойное зрение, при котором изображение раздваивается;
частые головные боли и головокружения;
циклоторсиональное отклонение глаз (из вращение вокруг зрительной оси);
повороты головы в зависимости от направления взгляда.

Если речь идёт о ребёнке, родителям нужно обратить внимание на то, как он держит голову. Очень часто при вертикальном косоглазии малыш непроизвольно наклоняет её вбок. Проще всего это отметить, когда он рассматривает игрушки или смотрит ТВ. Другие признаки могут заключаться в повышенной чувствительности к яркому свету, неспособности правильно определить расстояние расположение объектов.

Диагностические методы исследования при вертикальном косоглазии

Несмотря на явный косметический дефект, постановка точного диагноза требует комплексных офтальмологических исследований, которые заключаются в следующем:

сбор анамнеза, в процессе которого офтальмолог устанавливает время развития дефекта, ищет его связь с перенесёнными травматическими повреждениями и патологиями;
определение остроты зрительной функции происходит при помощи визометрии;
клиническая рефракция исследуется в процессе рефрактометрии;
определение состояния глазных структур — биомикроскопия.

Помимо этого, осуществляются специальные пробы и тесты, проводятся замеры угла косоглазия и объёма аккомодации.

Как лечат вертикальное косоглазие?

Консервативное лечение проводится комплексно и предусматривает длительные курсы сроками до нескольких месяцев. Одной из наиболее распространённых и результативных методик является ношение специальной повязки. Она закрывает здоровый глаз, стимулируя развитие поражённого глазного яблока. По прошествии времени между глазами создаются нейронные связи — и косоглазие проходит. Ношение должно осуществляться по несколько часов каждый день, поэтому происходит в домашних условиях.

Другая методика предусматривает оптическую коррекцию при помощи специальных очков. Показаниями к ней служат серьёзные случаи, сопровождающиеся снижением остроты зрительной функции, миопией и гиперметропией. Ношение должно быть постоянным, устранение косоглазия происходит достаточно быстро. Важно, чтобы очки были подобраны правильно — в противном случае результаты будут противоположными.

Показаниями к операции является отсутствие улучшений от консервативного лечения, проводимого в течение полутора лет. Её проводят с применением одной из двух методик:

ослабляющая — направлена на изменение места фиксации глазной мышцы подальше от рогового слоя, что позволяет ослабить её и устранить эффект косоглазия;
усиливающая — направлена на укорачивание слишком длинной глазной мышцы и обеспечение её усиления таким образом.

Косоглазие

Косоглазие - постоянное или периодическое отклонение зрительной оси глаза от точки фиксации, что приводит к нарушению бинокулярного зрения. Косоглазие проявляется внешним дефектом - отклонением глаза/глаз к носу или виску, вверх или вниз. Кроме этого у пациента с косоглазием могут отмечаться двоение в глазах, головокружения и головные боли, снижение зрения, амблиопия. Диагностика косоглазия включает офтальмологическое обследование (проверку остроты зрения, биомикроскопию, периметрию, офтальмоскопию, скиаскопию, рефрактометрию, биометрические исследования глаза и др.), неврологическое обследование. Лечение косоглазия проводится с помощью очковой или контактной коррекции, аппаратных процедур, плеоптических, ортоптических и диплоптических методик, хирургической коррекции.

Общие сведения

В детской офтальмологии косоглазие (гетеротропия или страбизм) встречается у 1,5-3% детей, с одинаковой частотой у девочек и мальчиков. Как правило, косоглазие развивается в 2-3-летнем возрасте, когда формируется содружественная работа обоих глаз; однако, может встречаться и врожденное косоглазие.

Косоглазие является не только косметическим дефектом: это заболевание приводит к нарушению работы практически всех отделов зрительного анализатора и может сопровождаться рядом зрительных расстройств. При косоглазии отклонение положения одного или обоих глаз от центральной оси приводит к тому, что зрительные оси не перекрещиваются на фиксируемом предмете. В этом случае в зрительных центрах коры головного мозга не происходит слияния раздельно воспринимаемых левым и правым глазом монокулярных изображений в единый зрительный образ, а возникает двойное изображение объекта. Для защиты от двоения ЦНС подавляет сигналы, получаемые от косящего глаза, что с течением времени приводит к амблиопии - функциональному понижению зрения, при котором косящий глаз почти или совсем не задействуется в зрительном процессе. При отсутствии лечения косоглазия развитие амблиопии и снижение зрения происходит примерно у 50 % детей.

Кроме этого, косоглазие неблагоприятно влияет на формирование психики, способствуя развитию замкнутости, негативизма, раздражительности, а также накладывая ограничения на выбор профессии и сферы деятельность человека.

Классификация

По срокам возникновения различают косоглазие врожденное (инфантильное - имеется с рождения или развивается в первые 6 мес.) и приобретенное (обычно развивается до 3-х лет). По признаку стабильности отклонения глаза выделяют периодическое (преходящее) и постоянное косоглазие.

С учетом вовлеченности глаз косоглазие может быть односторонним (монолатеральным) и перемежающимся (альтернирующим) - в последнем случае попеременно косит то один, то другой глаз.

По степени выраженности различают косоглазие скрытое (гетерофорию), компенсированное (выявляется только при офтальмологическом обследовании), субкомпенсированное (возникает только при ослаблении контроля) и декомпенсированное (не поддается контролю).

В зависимости от того направления, куда отклоняется косящий глаз, выделяют горизонтальное, вертикальное и смешанное косоглазие. Горизонтальное косоглазие может быть сходящимся (эзотропия, конвергирующее косоглазие) - в этом случае косящий глаз отклонен к переносице; и расходящимся (экзотропия, дивергирующее косоглазие) - косящий глаз отклонен к виску. В вертикальном косоглазии также выделяют две формы со смещением глаза кверху (гипертропия, суправергирующее косоглазие) и книзу (гипотропия, инфравергирующее косоглазие). В некоторых случаях встречается циклотропия - торзионная гетеротропия, при которой вертикальный меридиан наклонен в сторону виска (эксциклотропия) или в сторону носа (инциклотропия).

С точки зрения причин возникновения выделяют содружественное и паралитическое несодружественное косоглазие. В 70-80% случаев содружественное косоглазие бывает сходящимся, в 15-20% - расходящимся. Торзионные и вертикальные отклонения, как правило, встречаются при паралитическом косоглазии.

При содружественном косоглазии движения глазных яблок в различных направлениях сохранены в полном объеме, отсутствует диплопия, имеется нарушение бинокулярного зрения. Содружественное косоглазие может быть аккомодационным, частично-аккомодационным, неаккомодационным.

Аккомодационное содружественное косоглазие чаще развивается в возрасте 2,5-3 лет в связи с наличием высоких и средних степеней дальнозоркости, близорукости, астигматизма. В этом случае применение корригирующих очков или контактных линз, а также аппаратного лечения будет способствовать восстановлению симметричного положения глаз.

Признаки частично-аккомодационного и неаккомодационного косоглазия появляются у детей 1-го и 2-го года жизни. При данных формах содружественного косоглазия аномалия рефракции является далеко не единственной причиной гетеротропии, поэтому для восстановления положения глазных яблок требуется проведение хирургического лечения.

Развитие паралитического косоглазия связано с повреждением или параличом глазодвигательных мышц вследствие патологических процессов в самих мышцах, нервах или головном мозге. При паралитическом косоглазии ограничена подвижность отклоненного глаза в сторону пораженной мышцы, возникает диплопия и нарушение бинокулярного зрения.

Причины косоглазия

Возникновение врожденного (инфантильного) косоглазия может быть связано с семейным анамнезом гетеротропии - наличием косоглазия у близких родственников; генетическими нарушениями (синдромом Крузона, синдромом Дауна); тератогенным влиянием на плод некоторых лекарственных препаратов, наркотических веществ, алкоголя; преждевременными родами и рождением ребенка с низкой массой тела; детским церебральным параличом, гидроцефалией, врожденными дефектами глаз (врожденной катарактой).

Развитие приобретенного косоглазия может происходить остро или постепенно. Причинами вторичного содружественного косоглазия у детей служат аметропии (астигматизм, дальнозоркость, близорукость); при этом при миопии чаще развивается расходящееся, а при гиперметропии - сходящееся косоглазие. Провоцировать развитие косоглазия могут стрессы, высокие зрительные нагрузки, детские инфекции (корь, скарлатина, дифтерия, грипп) и общие заболевания (ювенильный ревматоидный артрит), протекающие с высокой лихорадкой.

В старшем возрасте, в т. ч. у взрослых, приобретенное косоглазие может развиваться на фоне катаракты, лейкомы (бельма), атрофии зрительного нерва, отслойки сетчатки, дегенерации макулы, приводящих к резкому снижению зрения одного или обоих глаз. К факторам риска паралитического косоглазия относят опухоли (ретинобластому), черепно-мозговые травмы, параличи черепно-мозговых нервов (глазодвигательного, блокового, отводящего), нейроинфекции (менингиты, энцефалиты), инсульты, переломы стенки и дна глазницы, рассеянный склероз, миастению.

Симптомы косоглазия

Объективным симптомом любого вида косоглазия служит асимметричное положение радужки и зрачка по отношению к глазной щели.

При паралитическом косоглазии подвижность отклоненного глаза в сторону парализованной мышцы ограничена или отсутствует. Отмечается диплопия и головокружения, которые исчезают при закрытии одного глаза, невозможность правильно оценить местоположение предмета. При паралитическом косоглазии угол первичного отклонения (косящего глаза) меньше, чем угол вторичного отклонения (здорового глаза), т. е. при попытке фиксации точки косящим глазом, здоровый глаз отклоняется на гораздо больший угол.

Пациент с паралитическим косоглазием вынужденно поворачивает или наклоняет голову в сторону с тем, чтобы компенсировать нарушения зрения. Этот адаптационный механизм способствует пассивному переводу изображения объекта на центральную ямку сетчатки, избавляя тем самым от двоения и обеспечивая не вполне совершенное бинокулярное зрение. Вынужденный наклон и поворот головы при паралитическом косоглазии следует отличать от такового при кривошее, отите.

В случае поражения глазодвигательного нерва отмечается птоз века, расширение зрачка, отклонение глаза кнаружи и книзу, возникает частичная офтальмоплегия и паралич аккомодации.

В отличие от паралитического косоглазия, при содружественной гетеротропии, диплопия, как правило, отсутствует. Объем движения косящего и фиксирующего глаз приблизительно одинаковый и неограниченный, углы первичного и вторичного отклонения равны, функции глазодвигательных мышц не нарушены. При фиксации взгляда на предмете один или попеременно оба глаза отклоняются в какую-либо сторону (к виску, носу, вверх, вниз).

Содружественное косоглазие может быть горизонтальным (сходящимся или расходящимся), вертикальным (суправергирующим или инфравергирующим), торзионным (циклотропия), комбинированным; монолатеральным или альтернирующим.

Монолатеральное косоглазие приводит к тому, что зрительная функция отклоненного глаза постоянно подавляется центральным отделом зрительного анализатора, что сопровождается снижением остроты зрения этого глаза и развитием дисбинокулярной амблиопии различной степени. При альтернирующем косоглазии амблиопия, как правило, не развивается или бывает выражена незначительно.

Диагностика косоглазия

При косоглазии необходимо комплексное офтальмологическое обследование с проведением тестов, биометрических исследований, осмотром структур глаза, исследованием рефракции.

При сборе анамнеза уточняют сроки возникновения косоглазия и его связь с перенесенными травмами и заболеваниями. В ходе наружного осмотра обращают внимание на вынужденное положение головы (при паралитическом косоглазии), оценивают симметрию лица и глазных щелей, положение глазных яблок (энофтальм, экзофтальм).

Затем производится проверка остроты зрения без коррекции и с пробными линзами. Для определения оптимальной коррекции с помощью скиаскопии и компьютерной рефрактометрии исследуется клиническая рефракция. Если на фоне циклоплегии косоглазие исчезает или уменьшается, это указывает на аккомодационный характер патологии. Передние отделы глаза, прозрачные среды и глазное дно исследуются с помощью биомикроскопии, офтальмоскопии.

Для исследования бинокулярного зрения проводится проба с прикрыванием глаза: косящий глаз при этом отклоняется в сторону; с помощью аппарата синоптофора оценивается фузионная способность (способность к слиянию изображений). Производится измерение угла косоглазия (величины отклонения косящего глаза), исследование конвергенции, определение объема аккомодации.

При выявлении паралитического косоглазия показана консультация невролога и дополнительное неврологическое обследование (электромиография, электронейрография, вызванные потенциалы, ЭЭГ и др.).

Лечение косоглазия

При содружественном косоглазии главной целью лечения служит восстановление бинокулярного зрения, при котором устраняется асимметрия положения глаз и нормализуются зрительные функции. Мероприятия могут включать оптическую коррекцию, плеоптико-ортоптическое лечение, хирургическую коррекцию косоглазия, пред- и послеоперационное ортоптодиплоптическое лечение.

В ходе оптической коррекции косоглазия преследуется цель восстановления остроты зрения, а также нормализации соотношения аккомодации и конвергенции. С этой целью производится побор очков или контактных линз. При аккомодационном косоглазии этого бывает достаточно для устранения гетеротропии и восстановления бинокулярного зрения. Между тем, очковая или контактная коррекция аметропии необходима при любой форме косоглазия.

Плеоптическое лечение показано при амблиопии для усиления зрительной нагрузки на косящий глаз. С этой целью может назначаться окклюзия (выключение из процесса зрения) фиксирующего глаза, использоваться пенализация, назначаться аппаратная стимуляция амблиопичного глаза (Амблиокор, Амблиопанорама, программно-компьютерное лечение, тренировка аккомодации, электроокулостимуляция, лазерстимуляция, магнитостимуляция, фотостимуляция, вакуумный офтальмологический массаж). Ортоптический этап лечения косоглазия направлен на восстановление согласованной бинокулярной деятельности обоих глаз. С этой целью используются синоптические аппараты (Синоптофор), компьютерные программы.

На заключительном этапе лечения косоглазия проводится диплоптическое лечение, направленное выработку бинокулярного зрения в естественных условиях (тренировки с линзами Баголини, призмами); назначается гимнастика для улучшения подвижности глаз, тренировки на конвергенцтренере.

Хирургическое лечение косоглазия может предприниматься, если эффект от консервативной терапии отсутствует в течение 1-1,5 лет. Оперативную коррекцию косоглазия оптимально проводить в возрасте 3-5 лет. В офтальмологии хирургическое уменьшение или устранение угла косоглазия часто проводится поэтапно. Для коррекции косоглазия применяются операции двух типов: ослабляющие и усиливающие функцию глазодвигательных мышц. Ослабление мышечной регуляции достигается с помощью пересадки (рецессии) мышцы либо пересечения сухожилия; усиления действия мышцы добиваются путем ее резекции (укорочения).

До и после операции по коррекции косоглазия показано ортоптическое и диплоптическое лечение для ликвидации остаточной девиации. Успешность хирургической коррекции косоглазия составляет 80-90%. Осложнениями хирургического вмешательства могут являться гиперкоррекция и недостаточная коррекция косоглазия; в редких случаях - инфекции, кровотечение, потеря зрения.

Критериями излечения косоглазия служат симметричность положения глаз, устойчивость бинокулярного зрения, высокая острота зрения.

Прогноз и профилактика косоглазия

Лечение косоглазия необходимо начинать, как можно раньше, чтобы к началу школьного обучения ребенок был в достаточной степени реабилитирован в отношении зрительных функций. Практически во всех случаях при косоглазии требуется упорное, последовательное и длительное комплексное лечение. Поздно начатая и неадекватная коррекция косоглазия может привести к необратимому снижению зрения.

Наиболее успешно поддается коррекции содружественное аккомодационное косоглазие; при поздно выявленном паралитическом косоглазии прогноз восстановления полноценной зрительной функции неблагоприятный.

Профилактика косоглазия требует регулярных осмотров детей офтальмологом, своевременной оптической коррекции аметропий, соблюдения требований гигиены зрения, дозированности зрительных нагрузок. Необходимо раннее выявление и лечение любых заболеваний глаз, инфекций, профилактика травм черепа. В процессе беременности следует избегать неблагоприятных воздействий на плод.

Расходящееся косоглазие ( дивергирующий страбизм , экзотропия )

Расходящееся косоглазие - это глазодвигательное расстройство, при котором глазное яблоко отклонено кнаружи. Клинические признаки патологии включают постоянное или периодическое смещение глаза, жалобы на диплопию, нарушение бинокулярного зрения. Для постановки диагноза проводятся визометрия, авторефрактометрия, тест закрывания-открывания, исследование на синоптофоре, тест Уорса. Консервативная терапия сводится к коррекции рефракционных аномалий, плеоптическому и ортоптическому лечению. При отсутствии должного эффекта выполняется оперативное вмешательство - рецессия наружной и резекция внутренней прямой мышцы.

МКБ-10

Расходящееся косоглазие (экзотропия, дивергирующий страбизм) - патология, характеризующаяся отклонением оптической оси глаза от точки фиксации в латеральном направлении. На долю данной формы страбизма приходится около 15-20% случаев. Вторичная экзотропия встречается в 3,4 раза чаще сходящегося косоглазия. Заболевание распространено повсеместно. Первые признаки болезни за исключением сенсорной формы обычно встречаются в детском возрасте. Патология одинаково часто диагностируется у мужчин и женщин.

Причины

Этиология страбизма до конца не изучена. Отмечается генетическая предрасположенность, при этом пациенты наследуют ряд факторов (миопию, гиперметропию), способствующих развитию болезни. Подтверждается отрицательное влияние тератогенных факторов (внутриутробных инфекций, ионизирующего излучения, профессиональных вредностей) на положение глазных яблок. Основными причинами расходящегося косоглазия считаются:

Аметропия. Экзотропия наблюдается у детей с аномалиями рефракции, среди которых чаще встречаются гиперметропия и миопия высокой степени. Наиболее значимым фактором риска является односторонняя осевая гиперметропия средней либо высокой степени.
Травматические повреждения. Ограничение подвижности глазного яблока наблюдается при травмах, затрагивающих экстраокулярные мышцы, костные стенки глазницы или нервы. Посттравматическое косоглазие требует раннего оперативного лечения.
Неврологические заболевания. Затруднение конвергентно-дивергентных движений возникает в ответ на поражение затылочных долей головного мозга, латеральных коленчатых тел и верхних бугорков четверохолмия. Угол косоглазия непостоянный. Прослеживается корреляция с уровнем внутричерепного давления.
Помутнение оптических сред глаза. Причиной расходящегося косоглазия могут быть такие заболевания, как бельмо роговицы, катаракта, фиброз стекловидного тела. К виску отклоняется хуже видящий глаз. Сенсорная форма страбизма возникает при снижении остроты зрения ниже 0,1 дптр.

Патогенез

Различают врожденную (инфантильную) и приобретенную формы дивергирующего страбизма. На основании показателей девиации первичную экзотропию принято классифицировать на эксцесс дивергенции (девиация вдаль на 7° больше, чем вблизи), базовую экзотропию (показатели девиации стабильные), недостаточную конвергенцию (девиация вдаль меньше, чем вблизи, на 7 градусов) и псевдоэксцесс дивергенции. Основные клинические формы расходящегося косоглазия:

Постоянная экзотропия. Характерно раннее начало. Первые признаки заболевания обычно выявляются с рождения. Угол девиации стабильный. В патологический процесс вовлечен один глаз.
Интермиттирующая экзотропия. Первые симптомы проявляются в возрасте до 5 лет. Развитию патологии предшествует экзофория, которая при отсутствии своевременного лечения сменяется тропией.
Вторичная экзотропия. Выявляется у пациентов с монокулярным зрением. Как правило, становится следствием помутнения оптических сред глазного яблока. Может возникать в любом возрасте. Глаз с более низким зрением отклоняется кнаружи.
Последовательная экзотропия. Формируется спонтанно в амблиопическом глазу. Предпосылкой может послужить хирургическое лечение эзотропии в прошлом. Угол страбизма по Гиршбергу при соблюдении техники операции не превышает 5-7 градусов.

Симптомы расходящегося косоглазия

Для постоянной экзотропии характерно стабильное отклонение одного глаза кнаружи. Угол косоглазия большой и постоянный, рефракционные аномалии отсутствуют. Острота зрения на стороне поражения, как правило, резко снижена. Нередко прослеживается диссоциированная вертикальная девиация. Данная форма расходящегося страбизма часто сочетается с неврологическими аномалиями.

Клиническая симптоматика интермиттирующей экзотропии более выражена на фоне зрительного перенапряжения, общей слабости или стресса. Зачастую родители отмечают признаки страбизма во второй половине дня. Симптомы экзодевиаций более заметны при взгляде пациента вдаль. Следует отметить, что интермиттирующая форма расходящегося косоглазия нередко сменяется постоянной.

Пациенты с дивергирующим страбизмом предъявляют астенопические жалобы. Беспокоят повышенная утомляемость на фоне зрительных нагрузок, жжение в глазах, боль, резь, появление пелены перед глазами. Попытки слияния изображений, получаемых от правого и левого глаза, приводят к двоению. Содружественные движения становятся затрудненными, удерживание глаз в правильном положении требует значительных усилий.

Осложнения

Следствие страбизма - расстройство бинокулярности. Наиболее распространенным осложнением расходящегося косоглазия являются амблиопия высокой степени с неправильной фиксацией и аномальная корреспонденция сетчаток. Родители отмечают, что экзотропия сопровождается неправильным положением головы. При постоянной форме болезни существует высокий риск возникновения тортиколлиса (спастической кривошеи).

Диагностика

Обследование пациента со страбизмом начинают с детального сбора анамнеза. При объективном осмотре офтальмолог обращает внимание на подвижность глазных яблок. Положение глаз оценивают при фиксации взгляда на ближнем и дальнем расстоянии, с применением корригирующих линз из набора и без них. Комплекс необходимых исследований включает следующие процедуры:

Визометрия. При постоянной экзотропии зрение на пораженной стороне снижено. При интермиттирующей форме зрительные функции длительное время могут быть сохранены на высоком уровне. Обследование выполняют без коррекции и в очках.
Авторефрактометрия. Расходящееся косоглазие зачастую сочетается с рефракционными аномалиями. Согласно статистическим данным, у пациентов превалирует гиперметропия, реже встречается близорукость высокой степени. Исследование проводится в условиях циклоплегии.
Тест с перекрыванием (covertest). При поочередном перекрывании визуализируются движения глаз с наружной стороны к внутренней. Результаты теста могут меняться в зависимости от того, на каком расстоянии фиксирован взгляд больного. При правильно подобранной коррекции амплитуда движений в очках обычно ниже.
Четырехточечный тест Уорса. Исследование позволяет определить характер зрения. При небольшом угле косоглазия зрение бинокулярное или одновременное. Постоянный и большой угол ассоциирован с монокулярным характером зрения.
Обследование на синоптофоре. Позволяет с высокой точностью определить девиационный угол с применением очковой коррекции и без нее. В случае постоянной экзотропии способность к бифовеальному слиянию утрачена.

Лечение расходящегося косоглазия

Консервативная терапия

Консервативное лечение страбизма направлено на достижение симметричного положения глаз и максимально высокой остроты зрения, исправление вынужденного положения головы. Курс аппаратного лечения включает упражнения на формирование бинокулярного и стереоскопического зрения. Подход к терапии комплексный. Применяются следующие немедикаментозные методы:

Коррекция рефракционных аномалий. Коррекция миопии может положительно влиять на положение глаз. При легкой степени гиперметропии назначение очков не показано. При средней и высокой степени дальнозоркости оптическая коррекция способствует повышению остроты зрения, позволяет лучше контролировать положение глаз. Данные меры являются временными.
Окклюзия. При расходящемся косоглазии показано закрывание глаза, который не отклоняется в сторону, при помощи специального окклюдера. При альтернирующем страбизме рекомендована поочередная окклюзия с целью профилактики амблиопии.
Ортоптическое лечение. Направлено на выработку и тренировку резервов бифовеального слияния на синоптофоре. Специальные компьютерные программы дают возможность увеличить объем фузии и развить стереоскопическое зрение в естественных условиях.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение проводится в случаях расходящегося косоглазия, когда достичь ортофории не удается консервативным путем. Показаниями к операции являются постоянный угол отклонения, диплопия и вынужденное положение головы. При стабильной экзотропии с ранним началом основное лечение сводится к рецессии наружной прямой и резекции внутренней прямой мышц. При интермиттирующем варианте вначале проводится рецессия наружных прямых мышц обоих глаз. При необходимости в последующем осуществляется резекция внутренних прямых мышц.

Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике и лечении расходящегося косоглазия прогноз благоприятный. Критерием эффективности терапии является уменьшение угла косоглазия до 5 градусов по Гиршбергу и наличие бинокулярного зрения. Профилактика сводится к адекватной коррекции аномалий рефракции согласно возрастным нормам. Ребенок с косоглазием должен проходить плановые осмотры у офтальмолога через каждые 6 месяцев, взрослые - 1 раз в год.

2. Pediatric ophthalmology and strabismus. Basic and clinical science course/ American academy of ophthalmology. - 2017-2018.

Косоглазие: классификация, методы обследования и лечение

В.А. Мачехин - д.м.н., профессор, профессор кафедры офтальмологии Медицинского института ТГУ им. Г.Р. Державина, главный научный консультант Тамбовского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Пособие содержит теоретические материалы о косоглазии, особенностях клинических форм, методов обследования, аппаратного лечения, а также хирургического лечения косоглазия. Материал изложен в соответствии с государственным стандартом, является дополнением учебника и лекционного курса для студентов, ординаторов и врачей офтальмологов.

ФГБОУ ВО «Тамбовский государственный университет имени Г.Р. Державина»
Тамбовский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Минздрава России

Гетерофория (скрытое косоглазие) - симптомы и лечение

Что такое гетерофория (скрытое косоглазие)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Ахунова Амира Абдумаликовича, офтальмолога со стажем в 5 лет.

Над статьей доктора Ахунова Амира Абдумаликовича работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Сергей Цыганок и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Гетерофория (Heterophoria), или скрытое косоглазие — это отклонение одного глаза в сторону, которое возникает в состоянии покоя. Если появляется объект для фокусировки, то глаз возвращается в нормальное положение.

Также это состояние может возникать, когда один глаз закрыт, а другой сфокусирован на объекте. Тогда закрытый глаз отклоняется от исходного положения на величину, которая соответствует гетерофории [5] .

В Международной классификации болезней (МКБ-10) гетерофория обозначается кодом H50.5.

Распространённость

Идеально ровное положение глаз при всех позициях взгляда и на всех расстояниях фиксации называют ортофорией [1] . Такое положение глаз — большая редкость. Небольшая гетерофория (в 3-4 призменные диоптрии) очень распространена, но лечить её нужно только при жалобах на двоение в глазах, напряжение и головные боли при длительном чтении [2] [4] .

Распространённость гетерофории увеличивается с возрастом, особенно часто она встречается у детей в 11-13 лет. Это может быть связано с высокой нагрузкой на глаза у школьников.

В западных странах более распространена гетерофория с отклонением глаз внутрь (эзофория), а в странах Востока — с расхождением глаз (экзофория). Эзофория чаще развивается при дальнозоркости, а экзофория — при близорукости [9] .

Причины гетерофории

Точная причина гетерофории неизвестна. Наиболее распространено мнение, что она возникает из-за комбинации факторов:

Анатомические факторы:
асимметрия глазницы, которая может быть связана с размером и формой орбит;
межзрачковое расстояние (PD): глаза расходятся при широком PD и сходятся при узком;
нестандартные размер и форма глазных яблок;
скованность или нарушение структуры глазодвигательных мышц;
объём ткани позади глазного яблока, фасций и связок глазницы.
Физиологические:
недостаточные компенсаторные механизмы бинокулярного зрения [22][23][24] ;
близорукость и дальнозоркость.
Нейрогенные:
повреждения головного мозга, при которых нарушается контроль движения глаз;
поражение нервов, контролирующих движение глаз, и/или повреждение глазных мышц при травме глазницы [8] .
Факторы диссоциации — длительное использование одного глаза, например у людей, работающих с монокулярным микроскопом, или у часовщиков, применяющих монокулярную лупу.
Прочие:
общая слабость, усталость, стресс, простудные заболевания и высокая температура тела;
алкоголь — ухудшает бинокулярное зрение и координацию моторного баланса глаз [12] ;
пожилой возраст;
длительное напряжение глаз, например при работе за компьютером или чтении.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы гетерофории

В зависимости от симптомов выделяют два типа гетерофории:

Компенсированная гетерофория протекает без симптомов — резервная нервно-мышечная сила глаз позволяет преодолевать мышечный дисбаланс.
Декомпенсированная — симптомы возникают при аномальном значении гетерофории. Иногда они могут проявиться при простудных заболеваниях, температуре, стрессе и усталости.

Общие симптомы: непостоянное горизонтальное двоение, чувство дискомфорта, нечёткое зрение и слезотечение [13] .

Астенопические симптомы: напряжение и утомляемость глаз, размытость зрения, головная боль, которая обычно усиливается при закрытии глаз, трудности при длительном чтении, усталость и головокружение. Очень редко возникают тошнота и мигрень, которые быстро проходят благодаря развитию сенсорной адаптации.
Микропсия — предметы выглядят меньше, чем есть на самом деле. Встречается редко.
Повышенная чувствительность к свету — например, при ярком солнечном свете один глаз может закрываться. Предположительно, это возникает из-за того, что свет ослепляет сетчатку и усиливает отклонение глаза. Чтобы избежать двоения и путаницы, один глаз закрывается.
Трудности с определением расстояния и положения, особенно движущихся объектов.
Затруднённое переключение фокуса при взгляде на объекты сперва вблизи, а потом вдали.

Патогенез гетерофории

Американский офтальмолог Александр Дуэйн утверждал, что гетерофорию вызывает нейрогенный дисбаланс — поражение нервов, контролирующих движение глаз. Из-за этого при фиксации на объекте не удаётся удерживать схождение и расхождение зрительных осей.

Немецкий офтальмолог Альфред Бильшовский усомнился в утверждениях Дуэйна. Он предполагал, что к гетерофории приводят анатомические и механические факторы, например форма, размер глазниц и глазного яблока, состояние и работа глазных мышц и др.

Большинство современных теорий объединяют идеи Дуэйна и Бильшовского. Предполагается, что к гетерофории приводит комбинация механических и нейрогенных факторов [16] .

Декомпенсация, т. е. выраженное нарушение баланса глазодвигательных мышц, при гетерофории случается редко. Его развитию могут способствовать нескорректированные близорукость и дальнозоркость.

Пациентам с близорукостью требуется меньше усилий на фокусировку при взгляде на объекты вблизи. Это приводит к снижению компенсаторных механизмов конвергенции. Конвергенция — свойство бинокулярного зрения, при котором зрительные оси обоих глаз сводятся на наблюдаемом объекте. Проще говоря, при фокусировке вблизи глаза сводятся к носу, при расфокусировке и взгляде вдаль — расходятся. Чтобы это произошло, внутренние и наружные мышцы обоих глаз должны работать согласованно.

По словам голландского офтальмолога Корнелиса Дондерса, постоянная недостаточная стимуляция конвергенции приводит к тому, что один глаз отклоняется кнаружи, в сторону уха. Пациенты с выраженной дальнозоркостью, наоборот, предпринимают больше усилий, чтобы чётко видеть предметы вблизи. Из-за этого глаз может отклоняться кнутри, в сторону носа [10] .

Смещению глаз от прямой оси может способствовать и неравномерная чёткость изображений на сетчатке. Такое нарушение препятствует нормальному слиянию в единое целое зрительных образов, возникающих отдельно в каждом глазу, и, следовательно, может приводить к гетерофории.

Классификация и стадии развития гетерофории

Клинические типы гетерофории:

Экзофория — это расхождение глаз, обусловленное мышечной слабостью. Может возникнуть, если длительно смотреть на объекты вблизи, например при чтении и работе за компьютером. Экзофория менее 4-5 угловых градусов обычно незначительна и хорошо контролируется компенсаторными механизмами бинокулярного зрения, т. е. способностью к слиянию изображений от обоих глаз в единую картину [10][11] .
Эзофория — это отклонение глаз внутрь. Может происходить, например, из-за выраженной дальнозоркости. Глаза пытаются компенсировать её, что усиливает конвергенцию, и отклоняются во внутрь.
Гиперфория — это периодическая склонность глаз отклоняться вверх в вертикальном направлении.
Гипофория — это отклонение глаз вниз в вертикальном направлении.

Циклофория — это поворот глазного яблока. Выделяют два вида: инциклофорию — вращение внутрь и эксциклофорию — наружу.

Анизофория — степень мышечного дисбаланса зависит от направления взгляда.

Стадии гетерофории не выделяют. В каком-то смысле она сама является стадией, поскольку может предшествовать постоянному косоглазию.

Осложнения гетерофории

Чтобы сохранить бинокулярное зрение при гетерофории, обычно требуется больше усилий, чем при балансе глазных мышц. Декомпенсация этих механизмов может привести к истинному постоянному отклонению, т. е. явному косоглазию. Разница между гетерофорией и постоянным косоглазием — в способности или неспособности поддерживать бинокулярное зрение.

Осложнения гетерофории зависят от возраста пациента.

Осложнения гетерофории у детей

Люди и даже некоторые врачи считают, что ребёнок с косоглазием перерастёт это состояние. Однако это не так: косоглазие без лечения может ухудшиться. Кроме того, чтобы избежать двоения при малых углах отклонения, могут развиться сенсорные адаптации, такие как аномальная корреспонденция сетчатки и подавление изображения на косящем глазу [17] .

Аномальная корреспондеция сетчатки — это приспособительная реакция косящего глаза, при которой развивается неполноценное бинокулярное зрение с неправильным слиянием изображений от обоих глаз.

Осложнения гетерофории у взрослых

Мозг взрослого человека уже научился получать изображения от обоих глаз, поэтому не может игнорировать повёрнутый глаз. В результате в глазах начинает двоиться. Это состояние сопровождается головными болями, головокружением, напряжением глаз и приступами тошноты.

Диагностика гетерофории

Всем пациентам с подозрением на косоглазие, включая маленьких детей, следует пройти полное обследование у офтальмолога. Оно включает: сбор анамнеза, оценку остроты зрения, специальные тесты и инструментальные методы.

Сбор анамнеза

На приёме врач уточняет:

когда и при каких обстоятельствах впервые возникли симптомы;
есть ли общие проблемы со здоровьем: сосудистые заболевания, черепно-мозговая травма в прошлом, наследственные патологии, недоношенность ребёнка;
какие лекарства принимает пациент;
какие профессиональные или прочие факторы могли повлиять на развитие болезни.

Выявить скрытое косоглазие также поможет изучение старых фотографий пациента.

Оценка остроты зрения

Измерение остроты зрения называется визометрией. Диагностика проводится с помощью специальных таблиц с чёрными знаками на белом фоне. Для взрослых это изображение букв, цифр, колец с разрывами; для детей дошкольного и младшего школьного возраста — картинки. При обследовании ребёнка до трёх лёт могут возникнуть сложности, поскольку маленькие дети плохо идут на контакт с врачами.

Определение оптических отклонений

Применяются инструментальные методы, которые выявляют близорукость и дальнозоркость:

Ретиноскопия — метод для определения рефракции глаза. Обследование проводится с помощью оптического прибора — ретиноскопа.
Авторефрактокератометрия — бесконтактная диагностика, позволяющая оценить нарушение преломления. Проводится с помощью рефрактометра.

Инструментальные методы позволяют оценить нарушение зрения как у взрослых, так и у детей [10] .

Тесты для оценки гетерофории

Кавер-тест, или тест перекрытия. Его проводят как на расстоянии, так и вблизи, в очках и без них. При обследовании один глаз пациента прикрывается, а другой фиксируется на каком-либо объекте. Предполагается, что закрытый глаз отклонится в сторону на определённый градус. Затем глаз открывается. При гетерофории в этот момент глаз возвращается на место. Тест повторяется с другим глазом. Кроме степени отклонения, определяют направление глаза, т. е. тип гетерофории: экзофорию, эзофорию, гиперфорию и гипофорию. К недостаткам метода относятся субъективность врача и невозможность наблюдать закрытый глаз [18] .
Проба с призмой. Перед отклонённым глазом помещают увеличивающие призмы. Исследование проводят до тех пор, пока глаз не перестаёт отклоняться и возвращаться на место. Угол отклонения будет равен силе призмы.
Тест с синоптофором. Позволяет измерить степень гетерофории. Метод основан на разделении полей зрения двумя цилиндрическими трубками, в которые вставляются разные картинки. Им можно определить все виды фории: горизонтальные, вертикальные и вращательные [2] .Также с помощью синоптофора можно измерять фузионные резервы, т. е. компенсаторные механизмы слияния. Недостаточность резервов ведёт к отклонению глаза от прямого положения.

Тест Меддокса. Проводится с помощью палочки Меддокса из красного стекла и специальной таблицы со шкалой градусов. Пациент сквозь палочку смотрит на освещённую таблицу. При гетерофории линия от подсветки смещается от центра фиксации влево или вправо. Шкала позволяет определить точный угол смещения.

Также потребуется исследование с помощью щелевой лампы, обследование глазного дна, биометрия глаза и оценка цветового и бинокулярного зрения.

Гетерофорию следует дифференцировать с другими видами косоглазия.

Лечение гетерофории

Для лечения гетерофории применяют консервативные и хирургические методы.

Консервативные методы лечения

Предпочтительны для пациентов с небольшими углами отклонения при отличном контроле слияния, а также людям, которым операция противопоказана.

К консервативным методам относятся:

Очки или контактные линзы — применяют в тех случаях, когда к гетерофории привели астигматизм, близорукость, дальнозоркость и различия в оптической системе глаз [6] .
Призматические линзы — это специальные оптические линзы, которые с одной стороны толще, чем с другой. Призмы позволяют устранить двоение в глазах. Они могут применяться как самостоятельный долгосрочный метод лечения, так и как временная мера при подготовке к операции. Часто используются призмы Френеля, которые наклеиваются на очковые стёкла [3][19] .
Упражнения с синоптофором — будут полезны при экзофории [2][20] .

Хирургические методы лечения

Хирургическое вмешательство потребуется только при больших значениях гетерофории. Лечение состоит в ослаблении или сжатии мышц, контролирующих движение глаз [14] . При операции уменьшается размер мышц или изменяется позиция их прикрепления к глазу.

Прогноз. Профилактика

Иногда гетерофория у детей переходит в явное косоглазие, которое со временем становится постоянным. На этот процесс может повлиять множество факторов, например увеличение размеров глазницы с возрастом.

Однако гетерофория не всегда прогрессирует. В некоторых случаях отклонение долго остаётся стабильным, а иногда даже уменьшается. Поэтому пациенту следует регулярно посещать доктора, чтобы определить, стабильно ли его состояние или ухудшается [7] .

Развитие осложнений гетерофории можно предотвратить, если выявить их на ранней стадии. Поэтому важно посетить с ребёнком офтальмолога в возрасте до 12 месяцев, затем в 3 года и ещё раз перед школой. Если при осмотре обнаружены близорукость или дальнозоркость, то маленькому пациенту следует носить очки.

Читайте также: