Недостаточность фолиевой кислоты в неврологии. Недостаточность витамина Е в неврологии.

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Дефицит витамина Е в питании является типичным в развивающихся странах; дефицит у взрослых в развитых странах встречается редко и обычно из-за мальабсорбции липидов. Главные симптомы - гемолитическая анемия и неврологические расстройства. Диагноз основывается на определении отношения плазменного уровня альфа-токоферола к общему количеству липидов плазмы; низкий показатель указывает на дефицит витамина Е. Лечение заключается в оральном назначении витамина Е в больших дозах при наличии неврологической симптоматики или в случае развития дефицита витамина Е вследствие мальабсорбции.

Дефицит витамина Е вызывает гемолиз эритроцитов и дегенерацию нейронов, особенно периферических аксонов и задних столбовых нейронов.

Витамин Е - группа соединений (токоферолы и токотриенолы), которые оказывают схожее биологическое действие. Наиболее биологически активным является альфа-токоферол, но бета-, гамма- и дельта-токоферолы, 4 токотриенола и несколько стереоизомеров также обладают значимой биологической активностью. Эти вещества действуют как антиоксиданты, которые предотвращают перекисное окисление полиненасыщенных жирных кислот в клеточных мембранах (см. таблицу Источники, функции и воздействие витаминов [Sources, Functions, and Effects of Vitamins] Источники, функции и воздействие витаминов ). Пищевые источники витамина Е включают в себя растительные масла и орехи.

Уровень плазменного токоферола меняется в зависимости от общего уровня липидов в плазме крови. Как правило, уровень плазменного альфа-токоферола составляет 5-20 мкг/мл (11,6-46,4 мкмоль/л).

Высокие дополнительные дозы витамина E не защищают от сердечно-сосудистых заболеваний и утверждение, что его добавки могут помочь при поздних стадиях дискинезии, является спорным. Не существует убедительных доказательств того, что дозы до 2000 единиц в день замедляют прогрессирование болезни Альцгеймера или уменьшают риск рака простаты. В одном исследовании была предположена связь между повышенном риском развития рака простаты и нутритивной поддержкой витамином Е (1 Справочные материалы Дефицит витамина Е в питании является типичным в развивающихся странах; дефицит у взрослых в развитых странах встречается редко и обычно из-за мальабсорбции липидов. Главные симптомы - гемолитическая. Прочитайте дополнительные сведения ).

Хотя количество витамина Е во многих обогащенных им продуктах и добавках оценивается в единицах, рекомендовано для оценки использовать мг.

Справочные материалы

1. Klein EA, Thompson IM Jr, Tangen CM, et al: Vitamin E and the risk of prostate cancer: The Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT). JAMA 306(14):1549-56, 2011. doi: 10.1001/jama.2011.1437

Этиология дефицита витамина Е

В развивающихся странах наиболее распространенной причиной дефицита витамина Е является

Недостаточное поступление витамина Е

В развитых странах наиболее распространенными причинами являются

Нарушения, вызывающие мальабсорбцию жира, в том числе абеталипопротеинемия Абеталипопротеинемия (синдром Бассена-Корнцвейга) Гиполипидемией называют сниженное содержание липопротеинов в плазме, Гиполипидемия бывает первичной (генетически обусловленной) и вторичной. Протекает обычно бессимптомно и диагностируется при. Прочитайте дополнительные сведения (синдром Бассена-Корнцвейга, обусловленный генетическим отсутствием аполипопротеина В), хроническое холестатическое заболевание гепатобилиарной системы, панкреатит Общее описание панкреатита (Overview of Pancreatitis) Панкреатит бывает острым и хроническим. Острый панкреатит - заболевание с выраженным воспалительным компонентом, которое ярко проявляется клинически и гистологически. Хронический панкреатит. Прочитайте дополнительные сведения , синдром короткой кишки Синдром короткой кишки Синдром короткой кишки характеризуется развитием мальабсорбции вследствие обширной резекции тонкой кишки (как правило, более двух третей длины тонкой кишки). Симптоматика зависит от длины и. Прочитайте дополнительные сведения , а также кистозный фиброз Муковисцидоз Муковисцидоз является наследственным заболеванием желез внешней секреции, проявляется в первую очередь патологией со стороны желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы. Повышенная вязкость. Прочитайте дополнительные сведения

Редкая генетическая форма дефицита витамина Е без липидной мальабсорбции - следствие нарушенного метаболизма печени.

Симптомы и признаки дефицита витамина Е

Основные симптомы дефицита витамина Е - умеренная гемолитическая анемия и неспецифические неврологические проявления. Абеталипопротеинемия приводит к прогрессирующей нейропатии и ретинопатии в течение первых двух десятилетий жизни.

Дефицит витамина Е может способствовать ретинопатии недоношенных Ретинопатия недоношенных Ретинопатия недоношенных является двусторонним расстройством, вызванным аномальной васкуляризацией сетчатки у недоношенных детей, особенно с низкой массой тела при рождении. Исходы варьируются. Прочитайте дополнительные сведения (также называемой ретролентальной фиброплазией) у недоношенных детей и в некоторых случаях внутрижелудочковым и субэпендимальным кровоизлияниям у новорожденных. У таких недоношенных новорожденных развивается мышечная слабость.

У детей хроническая холестатическая гепатобилиарная патология или муковисцидоз вызывают неврологические расстройства, включая цереброспинальную атаксию с потерей глубоких сухожильных рефлексов, атаксию туловища и конечностей, потерю вибрационной и позиционной чувствительности, офтальмоплегию, мышечную слабость, птоз и дизартрию.

У взрослых с мальабсорбцией дефицит витамина Е очень редко бывает причиной спиноцеребеллярной атаксии, так как у них имеются большие запасы витамина Е в жировой ткани.

Диагностика недостаточности витамина Е

Низкий уровень альфа-токоферола или низкое соотношение сывороточного альфа-токоферола к сывороточным липидам

Дефицит витамина Е маловероятен, если в анамнезе нет сведений о его недостаточном потреблении или о провоцирующих факторах (состояниях). Для подтверждения диагноза обычно требуется определение уровня витамина. Измерение степени гемолиза эритроцитов при воздействии перекиси водорода позволяет предположить диагноз, но является неспецифическим показателем. Гемолиз увеличивается, поскольку дефицит витамина Е ухудшает стабильность эритроцитов.

Самый прямой метод диагностики - измерение уровня альфа-токоферола в плазме крови. У взрослых можно заподозрить дефицит витамина Е, если уровень альфа-токоферола 5 мкг/мл ( 11,6 мкмоль/л). Поскольку измененные уровни липидов плазмы могут влиять на статус витамина Е, низкое отношение альфа-токоферола плазмы к плазменным липидам ( 0,8 мг/г общих липидов) является самым точным индикатором у взрослых с гиперлипидемией.

В плазме у детей и взрослых с абеталипопротеинемией уровень сывороточного альфа-токоферола обычно не определяется.

Лечение недостаточности витамина Е

Дополнительные альфа-токоферол или смешанные токоферолы (альфа-, бета- и гамма-токоферолы)

В тех случаях, когда мальабсорбция вызывает явный клинический дефицит, назначается альфа-токоферол в дозе 15-25 мг/кг перорально 1 раз в день. Или может быть назначена смесь токоферолов (от 200 до 400 единиц). Тем не менее, для лечения нейропатии на ранних стадиях или преодоления последствий дефектов всасывания и транспорта при абеталипопротеинемии необходимы более высокие дозы инъекций альфа-токоферола.

Профилактика недостаточности витамина Е

Недоношенным новорожденным могут требоваться дополнительный прием витамина Е, несмотря на то что женское молоко и коммерческие молочные смеси содержат достаточное количество витамина Е для новорожденных, появившихся на свет в срок.

Основные положения

Дефицит витамина Е, как правило, в развивающихся странах вызван недостаточным потреблением пищи или нарушением всасывания жиров.

Недостаточность, в основном, вызывает умеренную гемолитическую анемию и неспецифические неврологические проявления.

У пациентов с недостаточным потреблением пищи или предрасполагающими патологиями, для подтверждения диагноза необходимо измерить уровень токоферола.

Гиповитаминоз фолиевой кислоты ( Гиповитаминоз В9 , Дефицит витамина В9 , Дефицит филиевой кислоты )

Гиповитаминоз фолиевой кислоты - это заболевание, характеризующееся недостаточностью витамина B9, вызванное его недостаточным поступлением с пищей, нарушением всасывания или ускоренным выведением из организма. Основные симптомы - бледность слизистых оболочек, подавленность, беспокойство, высокая утомляемость, бессонница, снижение памяти, расстройства пищеварения, шелушение и покраснение кожи, стоматит, фолиеводефицитная анемия. У беременных наблюдаются патологии плода, преждевременные роды, выкидыши. Диагностика основана на исследовании уровня витамина в плазме крови. Лечение включает прием витаминных препаратов, коррекцию рациона, устранение сопутствующих заболеваний.

МКБ-10

Общие сведения

Синонимы гиповитаминоза фолиевой кислоты - гиповитаминоз B9, витаминная недостаточность фолиевой кислоты. Тяжелые формы заболевания встречаются крайне редко. Легкий гиповитаминоз является довольно распространенным заболеванием, дефицит витамина, по различным данным, обнаруживается у 20-100% населения. Эпидемиология частично зависит от региона, времени года и возраста человека. Наиболее подвержены гиповитаминозу жители северных районов, пожилые люди, дети и беременные. Пик заболеваемости приходится на зимне-весенний период, когда снижается доступность основных источников витамина - свежих овощей, фруктов и ягод.

Причины

Гиповитаминоз возникает при нарушении одного из звеньев обмена фолиевой кислоты: на этапе ее поступления в организм, всасывания из тонкого кишечника, связывания и переноса белками, участия в биохимических реакциях. Причины витаминной недостаточности могут быть сгруппированы следующим образом:

Недостаток витамина в рационе. Чаще всего патология развивается у людей, практикующих строгие диеты и голодание, а также у больных анорексией. Легкие формы болезни возможны при преимущественном употреблении пищи, прошедшей кулинарную обработку, недостатке сырых овощей.
Нарушение абсорбции из ЖКТ. Всасывание витамина из желудка и кишечника снижается при воспалительных заболеваниях, например, при колите. Процессу транспорта препятствует употребление алкоголя, кофе, анальгетиков, антацидов и сульфасалазина.
Быстрый распад и выведение. Причиной недостатка витамина может стать его ускоренный метаболизм или потеря в неизменном виде. При заболеваниях печени, приеме антиконвульсантов и гормональных препаратов организм не успевает использовать В9 до распада, а при почечной недостаточности усиливается его выведение.
Повышение потребности организма. Гиповитаминозу подвержены люди, у которых увеличиваются затраты витаминов и других микроэлементов. К таким группам относятся беременные, женщины, поддерживающие лактацию, пациенты, проходящие процедуры гемодиализа, онкологические больные.

Патогенез

Основная функция витамина B9 - перенос метильного остатка CH3. В ходе таких реакций образуются молекулы ДНК и отдельные аминокислоты, например, глицин и метионин. При гиповитаминозе производство ДНК замедляется, появляются дефектные молекулы, которые легко разрушаются из-за наличия уридиновых оснований вместо тиминовых. Первыми страдают быстро обновляющиеся клетки и ткани - эпителий и кровь. Формируется мегалобластная анемия - в анализе крови определяются атипичные клетки, пациенты страдают от слабости, утомляемости. Снижается количество тромбоцитов и лейкоцитов. Поражения эпителия проявляются медленным заживлением ран. В ЖКТ уменьшается выработка пищеварительных ферментов, развивается глоссит, эзофагит, гастрит и энтерит.

Другой функцией фолиевой кислоты является участие в производстве метионина из гомоцистеина. Гиповитаминоз сопровождается повышением уровня гомоцистеина и увеличением риска сердечно-сосудистой патологии. Во время беременности витамин B9 отвечает за правильную закладку нервной системы и внутренних органов. При недостаточности фолатов возникают пороки развития - анэнцефалия, гидроцефалия, аномалии строения сердца и конечностей. Возможно неправильное формирование плаценты и ранний выкидыш.

Симптомы гиповитаминоза В9

Проявления нехватки фолиевой кислоты возникают спустя 5-30 дней после уменьшения ее концентрации в кровотоке. Первые симптомы - быстрое нарастание усталости, плохой аппетит, раздражительность. Нарушается процесс кроветворения, костным мозгом производятся мегалобласты - крупные незрелые клетки крови. Развивается анемия, при которой снижается уровень нормальных эритроцитов, пациенты испытывают слабость, головокружения, тошноту, сонливость. Недостаточный синтез нормальных лейкоцитов сопровождается лейкопенией, организм становится подвержен инфекциям.

Выявляются очаговые поражения слизистой оболочки полости рта, желудка и кишечного тракта. Отмечается длительное заживление ран, частые конъюнктивиты, замедление роста у детей, выпадение волос и воспаление языка. Температура повышается до субфебрильных значений, усиливается озноб, появляются головные боли. Расстройства эмоциональной сферы представлены беспокойством и подавленным настроением, перерастающим в депрессию. Ухудшается память, наблюдается бессонница, беспричинная тревога, агрессивность.

Осложнения

При отсутствии лечения гиповитаминоза изъязвления во рту вторично инфицируются, развивается стоматит. Поражения кишечника и желудка провоцируют энтероколит и гастрит. Длительная анемия повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний, подагры, болезней желчного пузыря и желудка. Лейкопения становится причиной вторичного иммунодефицита. У женщин в период беременности диагностируется отслойка плаценты, выкидыш на раннем сроке, преждевременное начало родов. У плода выявляются аномалии формирования нервной трубки, приводящие к гидроцефалии, анэнцефалии и олигофрении разной степени.

Диагностика

Обследование на гиповитаминоз фолиевой кислоты проводится при характерных симптомах, включающих анемию, особенно если они обнаруживаются у пациентов на гемодиализе, беременных, людей с хроническими патологиями желудка, кишечника и печени. Заболевание обычно диагностируют врачи-гастроэнтерологи или гематологи при участии неврологов. Выполнятся дифференциация гиповитаминоза фолиевой кислоты c нормоцитарной и апластической анемией. Используются следующие методики:

Клинико-анамнестический анализ. Методом опроса врач выясняет симптомы заболевания, их продолжительность, особенности питания пациента. Учитывается наличие факторов, способных спровоцировать гиповитаминоз: беременность, грудное вскармливание, синдром мальабсорбции, гемолитические анемии, злокачественные опухоли, патологии печени, почек и кишечника.
Осмотр. При тяжелых формах гиповитаминоза диагностируется глоссит, обнаруживаются изъязвления в ротовой полости. Анемия сопровождается бледностью кожных покровов, истончением и расслоением ногтевых пластин, шаткостью походки по причине слабости и головокружений.
Анализ крови, мочи. Исследуется концентрация B9 в венозной крови. Диагноз гиповитаминоза подтверждается показателями ниже 7 нмоль/л.

Лечение гиповитаминоза В9

Терапия заключается в восполнении дефицита витамина. С этой целью используются препараты фолиевой кислоты и комплексные витаминные добавки. Для успешного усвоения B9 необходимо присутствие витаминов B12 и C. Продолжительность приема препаратов колеблется от 1 до 3 месяцев. При подборе дозировки учитывается, что у взрослых суточная потребность в фолиевой кислоте составляет 25 мкг. Дополнительно к медикаментозному лечению выполняется коррекция рациона, в меню вводятся продукты, в большом количестве содержащие фолаты: зеленый салат, капуста, шпинат, петрушка, мята, грецкие орехи, помидоры, цитрусовые, свекла, гречневая крупа. Одновременно проводится лечение заболеваний ЖКТ, почек и печени.

Прогноз и профилактика

При правильном лечении состояние гиповитаминоза устраняется в течение нескольких месяцев. При отсутствии осложнений прогноз благоприятный. Для профилактики недостаточности B9 нужно придерживаться сбалансированного питания с наличием в ежедневном рационе свежих зеленых овощей - салата, брокколи, шпината, белокочанной и цветной капусты, петрушки, помидоров, моркови, свеклы. При наступлении беременности и грудном вскармливании стоит проконсультироваться с гинекологом о приеме соответствующих витаминных препаратов. Пациентам с заболеваниями органов пищеварения рекомендуется не реже раза в год сдавать анализ на содержание витаминов в крови.

1. Витамины как основа иммунометаболической терапии/ Савченко А.А., Анисимова Е.Н., Борисов А.Г., Кондаков А.Е. - 2011.

Гиповитаминоз Е

Гиповитаминоз E - это заболевание, вызванное недостатком витамина E. Патология развивается при недостаточном поступлении с пищей, нарушении всасывания из кишечника, транспорта к тканям. Характеризуется слабостью и гипотонией мышц, гемолитической анемией, расстройствами координации, снижением проприорецептивной чувствительности, изменениями менструального цикла и ослаблением потенции. Диагноз устанавливается на основании клинической картины и результатов исследования крови на содержание витамина. Лечение включает коррекцию рациона и прием препаратов токоферола.

Причины гиповитаминоза E

Витамин E не синтезируется организмом. Его источник - пища. Высокое содержание определено в растительном масле, проросших пшеничных и кукурузных зернах, бобовых культурах, яйцах, морепродуктах и зелени. Всасывание витамина происходит в тонком отделе кишечника. Токоферол проникает в лимфатические сосуды, при помощи транспортных белков переходит в кровяное русло и разносится к органам. Витамин является жирорастворимым, способен накапливаться в печеночной, мышечной, нервной и жировой ткани. Гиповитаминоз E развивается, когда нарушается поступление витамина к клеткам. Причиной может стать:

Пищевой дефицит витамина. Собственных запасов токоферола в организме хватает на 1-3 месяца, поэтому временный дефицит в питании компенсируется. Гиповитаминоз возможен при длительном голодании.
Снижение всасываемости. Витамин абсорбируется из тонкого кишечника вместе с жирами. При целиакии, болезни Крона, язвенном колите и муковисцидозе возникает синдром мальабсорбции, усвоение полезных веществ снижается.
Недостаток желчи. Для всасывания токоферола необходимо присутствие желчных кислот. Сокращение образования желчи или невозможность ее секреции в кишечник - одна из причин гиповитаминоза.
Нарушение транспорта витамина. Токоферол переносится по лимфатическим и кровеносным сосудам с помощью транспортных протеинов. При снижении их количества витамин перестает поступать в ткани, проявляется гиповитаминоз.

Поступая в клетки, токоферол встраивается в фосфолипидный слой мембран, где выполняет антиоксидантную функцию - тормозит перекисное окисление ненасыщенных жирных кислот, присоединяя неспаренные электроны активных радикалов, содержащих кислород. Благодаря этому процессу мембраны клеток оказываются защищенными от воздействия свободных радикалов. Таким образом, гиповитаминоз E сопровождается дефицитом антиоксидантов, разрушением клеточных мембран. В первую очередь страдают миоциты и нейроны - клетки, которые имеют большую площадь мембран и поддерживают интенсивные процессы окисления. Поэтому наиболее распространенными признаками недостаточности токоферола являются гипотония и слабость мышц, расстройства движений и чувствительности.

Другие функции витамина - предупреждение гемолиза эритроцитов, участие в производстве гемоглобина, поддержание экспрессии генов, сокращение синтеза простациклинов эндотелиальными клетками и тромбоксанов тромбоцитами. При гиповитаминозе нарушается процесс кроветворения, развивается гемолитическая анемия. Повреждаются ткани, клетки которых быстро обновляются - печени, почек, мужских половых желез, зародыша. Усиливается процесс прикрепления тромбоцитов к внутренним стенкам сосудов, что повышает риск атеросклероза и тромбоза.

Симптомы гиповитаминоза E

Гиповитаминоз E клинически дебютирует мышечной гипотонией и слабостью. Этот симптом распространяется на все виды мышечных волокон - скелетные и гладкие. Пациенты испытывают вялость, у них снижается двигательная активность, привычная ранее физическая нагрузка становится непосильной. Уменьшается тонус гладкой мускулатуры внутренних органов, в итоге урежается пульс, частота сердечных сокращений и дыхания, возникают запоры из-за ухудшения перистальтики кишечника.

Поражение тканей нервной системы проявляется нарушениями координации, расстройствами речи, снижением вибрационной и проприорецептивной (внутренней мышечной) чувствительности. Первыми распадаются сложные двигательные комплексы, не до конца освоенные навыки. Пациентам становится сложнее писать, пользоваться мелкими предметами, выговаривать длинные слова. Дети отстают в речевом и двигательном развитии, имеют дефицит массы тела, слабы физически. У новорожденных гиповитаминоз E является причиной себореи и рахита, у недоношенных детей - ретинопатии.

Симптом гиповитаминоза E - анемия. Ее характерные признаки - бледность, желтушность кожи и слизистых оболочек, общая слабость, утомляемость, одышка, судороги и перепады температуры тела. У женщин нарушается менструальный цикл, при наступлении беременности повышается риск невынашивания, особенно на ранних сроках. У мужчин снижается потенция и репродуктивная функция. Токоферол необходим для усвоения витамина A, поэтому его недостаточность провоцирует гиповитаминоз A, проявляющийся выпадением волос, «куриной слепотой», сухостью кожи и частыми инфекционными заболеваниями.

При продолжительном гиповитаминозе E усиливаются расстройства со стороны нервно-мышечной системы. Легкие нарушения координации перерастают в атаксию, движения становятся неточными, непоследовательными, утрачивается чувство равновесия при стоянии и ходьбе. Снижается острота зрения, развивается парез взора в результате поражения миелиновой оболочки и задних канатиков спинного мозга. Длительный гиповитаминоз ускоряет процессы старения организма, увеличивает риск онкологических заболеваний и атеросклероза. В экспериментальных условиях на животных было доказано, что отсутствие токоферола приводит к атрофии семенников, рассасыванию плода, размягчению мозга, жировой инфильтрации и некрозу печени.

Подозрение на гиповитаминоз E возникает при развитии атаксии, сенсорной и моторной нейропатии, дизартрии, гемолитической анемии, невынашивании беременности, расстройствах зрения. Также диагностика проводится в рамках комплексного исследования витаминного профиля у маловесных новорожденных, беременных, женщин в период лактации, пациентов с синдромом мальабсорбции, заболеваниями печени, желчного пузыря и его протоков. Постановкой диагноза занимаются врачи-неврологи, неонатологи и гастроэнтерологи. Основными методами исследования являются:

Клинический опрос. Пациенты жалуются на слабость в мышцах, боли, покалывания и другие неприятные ощущения в конечностях, слабость, судороги. В беседе врач уточняет особенности питания, наличие заболеваний органов ЖКТ.
Неврологический осмотр. Определяется сниженный мышечный тонус, в тяжелых случаях - дистрофия мышц. Возможна шаткость походки, неловкость и неточность движений, нарушения равновесия.
Анализ крови. Исследованию подвергается плазма крови. При наличии гиповитаминоза показатель витамина E у детей и подростков младше 18 лет - менее 3,8 мкг/мл, у взрослых - менее 5,5 мкг/мл.

Лечение гиповитаминоза E

При первичном гиповитаминозе E, вызванном недостаточным содержанием витамина в пище, проводится коррекция диеты. В рацион вводятся продукты, богатые токоферолами и токотриенолами: кукурузное, подсолнечное и оливковое масла, горох, фасоль, бобы, овсянка, гречка-ядрица, яйца, скумбрия, судак, орехи, капуста и листовые овощи. Дополнительно может быть назначен пероральный прием витамина. Терапия вторичного гиповитаминоза, связанного с нарушением всасывания и транспорта токоферола, основана на внутримышечном введении витамина Е. Одновременно проводится лечение сопутствующих заболеваний системы пищеварения.

При своевременно начатом лечении и отсутствии осложнений гиповитаминоз полностью устраняется в течение 1-2 месяцев. Прогноз благоприятный. Так как витамин E содержится во многих продуктах, здоровым людям для профилактики его недостаточности необходимо лишь полноценное питание. Профилактический прием токоферола в форме лекарств показан недоношенным детям, беременным, матерям во время лактации, пациентам с болезнями кишечника, синдромом мальабсорбции, нарушениями образования и выведения желчи.

2. Витамины как основа иммунометаболической терапии/ Савченко А.А., Анисимова Е.Н., Борисов А.Г., Кондаков А.Е. - 2011.

Фолиеводефицитная анемия

Фолиеводефицитная анемия - мегалобластическая анемия, обусловленная нарушением костномозгового кроветворения вследствие дефицита фолиевой кислоты (витамина B9). При фолиеводефицитной анемии развиваются все признаки анемического синдрома (бледность, слабость, тахикардия, снижение АД), незначительная желтуха, увеличение селезенки, анорексия, неустойчивый стул. С целью подтверждения диагноза проводится исследование гемограммы, костного мозга, определение уровня фолиевой кислоты в эритроцитах и сыворотке крови. Лечение B9-дефицитной анемии требует проведения заместительной терапии фолиевой кислотой.

Фолиеводефицитная анемия - комплекс клинико-гематологических проявлений, вызванных недостаточностью фолиевой кислоты вследствие ее ограниченного поступления, снижения абсорбции или повышенного расходования. Фолиеводефицитная анемия встречается реже, чем В12-дефицитная, однако часто сочетается с последней, а также нередко сопутствует железодефицитной анемии. Особую опасность фолиеводефицитная анемия представляет для беременных, поскольку может приводить к формированию пороков развития нервной системы плода, повышать риск отслойки плаценты, преждевременных родов и рождения недоношенного ребенка. Это обусловливает актуальность проблемы не только в рамках гематологии, но также педиатрии, акушерства и гинекологии.

Фолиевая кислота (витамин Вс, В9) поступает в организм в составе соединений - фолатов, присутствующих в овощах (бобовых, брокколи, шпинате, салате, спарже), печени, мясе, шоколаде, дрожжах и др. Запасы фолатов в организме составляют 5-10 мг, а минимальная ежесуточная потребность в них - 50 мкг (в период беременности в 2-3 раза выше). После прекращения поступления фолиевой кислоты извне, истощение ее эндогенных запасов наступает через 3-5 месяцев. Клинические проявления фолиеводефицитной анемии развиваются при снижении уровня витамина В9 в сыворотке крови менее 4 нг/мл.

Этиология фолиеводефицитной анемии может быть связана с недостаточным экзогенным поступлением витамина В9, нарушением его всасывания в кишечнике или повышенным выведением из организма. Чаще всего дефицит фолиевой кислоты носит алиментарный характер; он может быть обусловлен несбалансированным или недостаточным питанием, длительной термической обработкой пищи, вскармливанием детей козьим молоком и т. п.

Повышенную потребность в фолиевой кислоте испытывают беременные и кормящие женщины, недоношенные дети, подростки, онкобольные, пациенты с гемолитической анемией, гемобластозами, эксфолиативным дерматитом, псориазом. Эти категории лиц находятся в группе риска по развитию фолиеводефицитной анемии.

Нарушение абсорбции фолиевой кислоты в ЖКТ наблюдается при хроническом алкоголизме, состоянии после обширной резекции тонкого кишечника, целиакии, лимфоме кишечника, болезни Крона, спру, недостатке витамина В12, приеме антагонистов фолатов (противосудорожных препаратов, барбитуратов, оральных контрацептивов и др.). Чрезмерному выведению фолиевой кислоты из организма могут способствовать цирроз печени, гемодиализ, сердечная недостаточность.

Всасывание фолиевой кислоты происходит в двенадцатиперстной и начальном отделе тощей кишки. После поступления в кровоток она связывается с белками плазмы и транспортируется в печень, где значительная часть фолиевой кислоты откладывается в депо, остальная часть выводится с мочой.

В организме фолиевая кислота присутствует в виде коферментной формы - тетрагидрофолиевой кислоты, активно участвующей в синтезе глутаминовой кислоты, пиримидиновых и пуриновых оснований, а также тимидинмонофосфата - компонента ДНК. При фолиеводефицитной анемии, в первую очередь, нарушается синтез нуклеиновых кислот активно делящихся кроветворных клеток, в результате чего нормобластическое кроветворение сменяется на мегалобластическое. Следствием неэффективного гемопоэза служит развитие анемии, сочетающейся с лейкопенией и тромбоцитопенией.

Симптомы фолиеводефицитной анемии

Фолиеводефицитная анемия чаще развивается у молодых пациентов и беременных женщин. Среди клинических проявлений преобладают признаки анемического синдрома: бледность кожи с оттенком субиктеричности, слабость, тахикардия, артериальная гипотония, головокружения.

В отличие от пернициозной анемии, при дефиците фолиевой кислоты не развиваются неврологические нарушения (фуникулярный миелоз), а расстройства функции желудочно-кишечного тракта выражены незначительно. В числе последних иногда отмечается анорексия, неустойчивость стула, атрофический гастрит, глоссит, незначительная спленомегалия. При углубленном обследовании может выявляться миокардиодистрофия.

У пациентов с эпилепсией, шизофренией, психическими нарушениями фолиеводефицитная анемия усугубляет течение основного заболевания. Дефицит фолиевой кислоты в период беременности является фактором риска формирования дефектов нервной трубки (анэнцефалии, гидроцефалии, менингоцеле), врожденных пороков сердца, расщепления губы и нёба («заячьей губы» и «волчьей пасти»), гипотрофии плода. Кроме этого, у беременной повышается вероятность выкидыша, кровотечения, преждевременного родоразрешения.

После родов женщины с фолиеводефицитной анемией в большей степени подвержены развитию послеродовой депрессии, а дети раннего возраста - задержке психомоторного развития, нарушению работы кишечника, снижению иммунитета.

В общем анализе крови при фолиеводефицитной анемии отмечается гиперхромия, макроцитоз, лейкопения, тромбоцитопения, снижение количества ретикулоцитов. Подтверждению диагноза способствует определение снижения фолиевой кислоты в сыворотке крови (норма 6-20 нг/мл) и эритроцитах (норма - 100-450 нг/л). При исследовании миелограммы выявляется гиперплазия красного ростка, мегалобластный тип кроветворения.

При фолиеводефицитной анемии проба с гистидином, принятым внутрь, оказывается положительной: экскреция формиминглутаминовой кислоты с мочой значительно увеличивается (>18 мг). При миокардиодистрофии, по данным ЭКГ, имеет место нарушение реполяризации миокарда левого желудочка. С помощью УЗИ органов брюшной полости определяется увеличение селезенки. Фолиеводефицитную анемию приходится дифференцировать с В12-дефицитной анемией, острым эритромиелозом, миелодиспластическим синдромом, пароксизмальной ночной гемоглобинурией, гипопластической и аутоиммунной гемолитической анемией.

Лечение фолиеводефицитной анемии

Лечение фолиеводефицитной анемии требует нормализации питания, устранения провоцирующих факторов, проведения заместительной терапии. Пациентам назначается прием фолиевой кислоты внутрь в дозе 1-5 мг в сутки в течение 4-6 недель под контролем лабораторных показателей крови. При терапии антагонистами витамина В9 назначается его парентеральное введение. Пациенты с нарушением всасывание фолиевой кислоты, должны находиться под наблюдением гематолога и пожизненно получать заместительную терапию.

Профилактика

В профилактическом приеме фолиевой кислоты нуждаются беременные, больные с талассемией, гемолитической анемией. В целях предупреждения патологии плода и акушерских осложнений прием фолиевой кислоты по 0,4 мг/сутки необходимо начинать еще в рамках прегравидарной подготовки (за несколько месяцев до зачатия) и продолжать на протяжении всей беременности и грудного вскармливания. Известно, что профилактический прием фолиевой кислоты, начатый еще до наступления беременности, позволяет снизить частоту рождения детей с врожденными пороками ЦНС в 3,5 раза.

Неврологические проявления дефицита витамина В12

Для цитирования: Зиновьева О.Е., Емельянова А.Ю., Кожев А.И. и др. Неврологические проявления дефицита витамина В12 // Эффективная фармакотерапия. 2021. Т. 17. № 6. С. 22-28.

Аннотация
Статья
Ссылки
Английский вариант

На основании анализа отечественной и зарубежной литературы рассматриваются распространенность в популяции и причины развития дефицита витамина В₁₂, патогенетические механизмы и клинические проявления патологии нервной системы, обусловленной таким дефицитом. Проанализированы наиболее информативные методы диагностики и схемы лечения неврологических расстройств при дефиците витамина В₁₂.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: витамин, дефицитарные состояния, миелоз, энцефалопатия, деменция, гипергомоцистеинемия, диагностика, лечение, Нейробион

Витамин B₁₂ - водорастворимый витамин, который в природе вырабатывается микроорганизмами, а в организме человека не синтезируется. Средняя суточная потребность в витамине B₁₂ составляет 2,4 мкг для мужчин и небеременных женщин, 2,6 мкг для беременных, 2,8 мкг - для кормящих [1].

Основной источник витамина B₁₂ - белки животного происхождения (мясо, печень, почки, рыба, молочные продукты, яичные желтки). Запасы витамина В₁₂ в организме взрослого человека составляют примерно 2000-5000 мкг. Витамин B₁₂ депонируется в основном в печени (1 мкг в 1 г ткани печени), в меньшем количестве - в почках и скелетных мышцах. В₁₂ выделяется с желчью и калом, в сутки теряется 0,1% общего количества депонированного витамина. Существует кишечно-печеночный кругооборот витамина В₁₂ - около 3/4 выделенного с желчью витамина вновь реабсорбируется в кишечнике через систему воротной вены печени (энтерогепатическая циркуляция). Этим объясняется развитие клинических проявлений дефицита В₁₂ через 1-3 года после полного прекращения его поступления в организм [2].

В продуктах питания В₁₂ обычно содержится в форме кофермента дезоксиаденозилкобаламина или метилкобаламина и связан с белками. На первом этапе метаболизма витамина В₁₂ происходит его протеолиз в желудке при низком pH, в результате чего он высвобождается из пищевого белка и связывается с белком R желудочного сока. Париетальные клетки желудка вырабатывают внутренний фактор Касла - гликопротеид, который вместе с белковым комплексом «кобаламин - R» поступает в двенадцатиперстную кишку. Комплекс внутреннего фактора Касла и кобаламина в подвздошной кишке связывается с рецепторами внутреннего фактора кобаламина, расположенными на микроворсинках клеток слизистой оболочки подвздошной кишки. При нейтральном рН и в присутствии ионов кальция комплекс «кобаламин - фактор Касла» распадется, кобаламин попадает в энтероцит, переносится на транскобаламин II (голотранскобаламин) и в комплексе с ним попадает в кровоток. При наличии большого количества витамина В₁₂ около 1% может проникать в кровь за счет пассивной диффузии [1, 2].

B₁₂ участвует во многих ключевых процессах метаболизма липидов, углеводов и белков, играет центральную роль в гемопоэзе. В организме человека витамин В₁₂ служит кофактором для работы двух ферментов - метилмалонил-коэнзим A (CoA)-мутазы в митохондриях и метионинсинтетазы (MeCbl) в цитоплазме. Витамин В₁₂ участвует в синтезе нуклеиновых кислот: связанный с MeCbl, он облегчает удаление метильной группы из метилфолата с образованием гомоцистеина (HCYS), который превращается в метионин. Витамин B₁₂ необходим для клеточного дыхания и поддержания энергии, поскольку задействован в цикле Кребса. B₁₂ участвует в процессах миелинизации и нормального формирования нервной трубки на этапе эмбриогенеза, синтезе нуклеиновых кислот, белковых и липидных структур миелиновой оболочки нервного волокна, холина и нейротрансмиттеров [2, 3].

Причины развития дефицита витамина В₁₂

Причин развития дефицита витамина В₁₂ много. Их можно разделить на несколько групп.

Недостаточное поступление витамина В₁₂ с пищей

К дефициту В₁₂ может привести недостаточное употребление белков животного происхождения в силу различных причин (пожилой возраст, низкий социальный статус, в частности у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом). Большинство вегетарианцев получают только 0,25-0,5 мкг кобаламина в день. Не случайно распространенность дефицита витамина B₁₂ среди них достигает 40-80% [3].

Нарушение всасывания и метаболизма витамина В₁₂ в желудочно-кишечном тракте

Подобные состояния имеют место у пациентов после операций на желудке или тонком кишечнике, в том числе после бариатрических операций по поводу патологического ожирения, лиц, страдающих атрофическим гастритом (чаще пожилых людей), пациентов с заболеваниями тонкой кишки, недостаточностью поджелудочной железы и синдромом мальабсорбции, целиакией, глистными инвазиями, дивертикулярной болезнью. Дефицит В₁₂ нередко развивается при ожоговой болезни или тяжелых травмах на фоне заместительной почечной терапии, а также при хроническом воздействии токсигенной плесени и микотоксинов (чаще встречаются в поврежденных водой зданиях). К нарушению всасывания и метаболизма витамина В₁₂ могут приводить генетические дефекты, при которых нарушается синтез переносчиков кобаламина [2, 4].

Повышенная потребность в витамине В₁₂

Беременные, кормящие женщины, дети раннего возраста, пациенты с ВИЧ/СПИДом, гемолитической анемией испытывают повышенную потребность в витамине B₁₂.

Снижение содержания витамина B₁₂ относится к этиологическим факторам ряда врожденных пороков. Речь прежде всего идет о дефектах формирования нервной трубки.

Низкие концентрации витамина В₁₂ ( 12 мкмоль/л и MMК > 0,4 мкмоль/л. Однако ориентироваться только на эти показатели не следует, поскольку повышенный уровень HCYS имеет место при дефиците фолатов, витамина В₆, гипотиреозе, а повышенный уровень ММК - при печеночной и почечной недостаточности [22, 24].

Еще одним методом диагностики дефицита В₁₂ является определение уровня холотранскобаламина в сыворотке крови. В норме концентрация холотранскобаламина составляет от 19-42 до 134-157 пмоль/л. К преимуществу метода определения концентрации холотранскобаламина относится то, что его уровень в крови достаточно стабилен и практически не подвержен колебаниям при различных физиологических состояниях организма (беременность, прием некоторых лекарственных препаратов) [22].

Таким образом, на текущий момент золотого стандарта лабораторной диагностики дефицита витамина В₁₂ не существует. Для точной постановки диагноза его дефицита необходима комплексная оценка клинических проявлений и лабораторных данных (общий уровень В₁₂ в плазме и ликворе, уровень сывороточного холотранскобаламина, гомоцистеина и ММК).

На рисунке представлен возможный алгоритм диагностики дефицита витамина В₁₂ у взрослых [25].

Терапия неврологических проявлений дефицита витамина В₁₂

Целями терапии В₁₂-дефицитных состояний являются нормализация лабораторных показателей крови и постепенный регресс неврологического дефицита. Одновременно с медикаментозным восполнением дефицита витамина В₁₂ необходимы обследование, тщательный сбор анамнеза для выявления причины развития дефицитарного состояния и ее устранения или коррекции. Прогноз функционального восстановления зависит от исходной степени поражения нервной системы: при легких нарушениях и раннем начале лечения возможно полное или практически полное восстановление, при более тяжелых остаточный неврологический дефицит неизбежен.

Пациенты с доказанным дефицитом витамина В₁₂ могут получать терапию в виде пероральных форм витамина, а также парентерально (главным образом внутримышечно), что зависит от тяжести неврологических проявлений, остроты развития заболевания и причины дефицита.

Как правило, пациентам в отсутствие нарушений всасывания в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) в случае постепенного развития неврологического дефекта и легкой или средней тяжести его выраженности показан прием пероральных препаратов, содержащих 1 мг кобаламина, ежедневно. При тяжелой степени неврологического дефекта и остром развитии заболевания, а также при состояниях, потенциально способных нарушать всасывание витамина В₁₂ в ЖКТ, целесообразно начинать терапию с парентеральных форм витамина и его внутримышечного введения в дозе 1 мг [26, 27].

Единого мнения об оптимальных дозах витамина В₁₂, направленных на коррекцию неврологических и гематологических проявлений дефицита, не существует.

В исследовании сравнивали эффективность лечения различными дозами перорального витамина B₁₂ у пожилых больных с дефицитом В₁₂. Установлено, что оптимальная доза перорального витамина B₁₂, необходимая для снижения уровня ММК на 80-90%, составляет 647-1032 мкг/сут [28].

Начальные схемы лечения и продолжительность витаминотерапии в разных исследованиях, медицинских учреждениях и странах различаются.

Одна из предлагаемых схем лечения предполагает внутримышечные инъекции кобаламина - 8-10 инъекций в течение двух месяцев с последующими ежемесячными инъекциями по 1 мг препарата. Другие схемы включают пероральное введение кобаламина ежедневно в течение десяти дней, затем еженедельно в течение четырех недель с последующим ежемесячным приемом препарата внутрь. Британский национальный формуляр рекомендует использовать 1 мг витамина B₁₂ внутримышечно три раза в неделю в течение двух недель, а затем один раз каждые три месяца для пациентов с мегалобластной анемией без неврологических синдромов. При наличии неврологических симптомов целесообразно внутримышечное введение 1 мг В₁₂ через день в течение трех недель. Лечение может быть продолжено в зависимости от клинической ситуации. Пациентам с дефицитом витамина В₁₂, причины которого невозможно устранить, как правило, требуется пожизненное лечение для предотвращения рецидива заболевания [26].

В руководстве по гематологии [27] для лечения В₁₂-дефицитной анемии предложена следующая схема: цианокобаламин 1000 мкг внутримышечно ежедневно в течение 4-6 недель, после нормализации показателей крови 1000 мкг внутримышечно один раз в неделю, затем пожизненно 1000 мкг один раз в месяц, если устранить причину дефицита витамина В₁₂ невозможно. Подобная схема применима и при тяжелых неврологических нарушениях, обусловленных дефицитом витамина В₁₂. Пациенты, получающие лечение по поводу дефицита витамина B₁₂, каждые несколько месяцев проходят лабораторный контроль уровня гемоглобина и витамина В₁₂ [27].

При приеме цианокобаламина перорально в высоких дозах (1000-2000 мкг) возможно пассивное (за счет диффузии) всасывание 1% потребляемой дозы. В ряде исследований показано, что прием препаратов витамина В₁₂ внутрь в высоких дозах по эффективности не уступает внутримышечному введению [24, 28]. В руководстве по гематологии также предложена альтернативная внутримышечному введению витамина В₁₂ схема лечения: ежедневный прием препарата в дозе 2000-4000 мкг в течение 4-6 недель, затем 1000 мкг цианокобаламина один раз в месяц пожизненно [27].

В России единственной лечебной формой витамина В₁₂ является цианокобаламин, который входит в состав комбинированных поливитаминных препаратов в таблетированной форме в дозах 200-500 мкг. Неинъекционных средств для специфического лечения дефицита витамина В₁₂ в настоящее время нет.

Среди препаратов, содержащих витамин В₁₂, следует отметить Нейробион (Австрия), который более 50 лет применяется в разных странах для лечения пациентов с заболеваниями нервной системы. Нейробион представляет собой комбинацию нейротропных витаминов: тиамина (витамин В₁), цианокобаламина (витамин В₁₂) и пиридоксина (витамин В₆). Препарат выпускается в двух лекарственных формах - пероральной (таблетки) и парентеральной (раствор для инъекций). Одна таблетка Нейробиона содержит тиамина дисульфид 100 мг, пиридоксина гидрохлорид 200 мг и цианокобаламин 240 мкг. Одна ампула Нейробиона также содержит три витамина группы B: тиамин 100 мг, пиридоксин 100 мг и цианокобаламин 1 мг.

Как правило, лечение тяжелых форм поражения центральной и периферической нервной систем начинается с парентерального введения комплекса витаминов группы В. Инъекции Нейробиона проводят глубоко внутримышечно по 3 мл (одна ампула) один раз в сутки в течение десяти дней. Затем в качестве поддерживающей терапии Нейробион применяется в таблетированной форме. Стандартный лечебный курс для взрослых и детей старше 15 лет предполагает прием одной таблетки три раза в сутки на протяжении 1-3 месяцев в зависимости от тяжести клинических проявлений [29].

Пациенты с неврологическими нарушениями, обусловленными дефицитом витамина В₁₂, помимо восполнения его дефицита в зависимости от конкретной патологии нуждаются в ноотропной и метаболической терапии, антиоксидантах (препараты альфа-липоевой кислоты). Им также назначаются реабилитационные мероприятия (массаж, лечебная физкультура, физиопроцедуры). Описана эффективность ритмической транскраниальной магнитной стимуляции при поражении спинного мозга на фоне фуникулярного миелоза [20].

Скорее всего распространенность дефицита витамина В₁₂ в популяции значительно выше, чем принято считать. Это обусловлено увеличением продолжительности жизни и соответственно доли лиц пожилого и старческого возраста, высокой популярностью различных видов диет и вегетарианства, широким применением препаратов, способных нарушать всасывание и метаболизм витамина В₁₂, и рядом других причин. Клинические проявления дефицита витамина В₁₂ весьма разнообразны и включают в себя широкий спектр нарушений - от классической макроцитарной анемии до выраженных когнитивных и психических расстройств. Из-за отсутствия четких схем диагностики и недоступности в ряде случаев лабораторных исследований дефицит витамина В₁₂ часто остается недиагностированным.

Ранняя диагностика неврологических проявлений дефицита витамина В₁₂ и своевременное начало терапии крайне важны, поскольку позволяют сделать процесс неврологического дефицита обратимым.

Таким образом, проблема дефицита В₁₂ требует дальнейшего изучения. Необходимо разработать четкие алгоритмы диагностики и лечения данной патологии.

Читайте также: