Синдром Дебре (Debre) - синонимы, авторы, клиника

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 14.12.2024

В Синдром Кохера - Дебре - Семелена является гипотиреоз в младенчестве или детстве характеризуется гипертрофией нижних конечностей или общей мышечной гипертрофией, микседема, низкий рост и кретинизм. [1] Отсутствие болезненных спазмов и псевдомиотония отличает этот синдром от его взрослой формы, которая является синдромом Гофмана. [2]

Синдром назван в честь Эмиль Теодор Кохер, Роберт Дебре и Жоржа Семелена. Также известен как синдром Дебре-Семелена или кретинизм-мышечная гипертрофия, гипотиреоидная миопатия, гипотиреоз-синдром больших мышц, гипотиреотическая мышечная гипертрофия у детей, детская микседема-мышечная гипертрофия, миопатия-миксоэдема синдром, синдром миопатии-миксоэдема -миотоническая дистрофия.

Синдром Кохера - Дебре - Семелена придает младенцу вид Геркулеса. [3]

Содержание

Презентация

Возраст, в котором ребенок поступает с KDSS, может варьироваться от новорожденного до 11 летнего возраста. Это заболевание встречается очень редко, так как только менее 10% детей с гипотиреоидной миопатией заболевают этим заболеванием. Наряду с особенностями гипотиреоз основной дополнительный признак - мышечная гипертрофия. Это может произойти в любой мышце конечностей, но обычно поражает проксимальные мышцы, придавая типичный вид Геркулеса. Несмотря на то, что мышца кажется увеличенной, она слабая, поэтому поражение представляет собой псевдогипертрофию, особенно икроножных мышц. [ нужна цитата ]

Другие признаки - псевдомиотония, миокимия, замедленный рефлекс сухожилий, замедленные сокращения и расслабления мышц, жесткость мышц, слабость проксимальных мышц и миопатия. Выраженность этих симптомов определяется периодом гипотиреоза и степенью дефицита гормонов щитовидной железы. [4]

ЭМГ либо нормальная, либо может показывать миопатический низкоамплитудный и короткий моторный потенциал (MUAPS). [5] Ферменты креатинкиназы обычно повышены.

Патофизиология

Предполагаемой причиной мышечной гипертрофии при KDSS является аномальный метаболизм углеводов, ведущий к увеличению накопления гликогена и увеличению отложений мукополисахаридов в мышцах. [6] Еще одно предположение - избыток внутриклеточного кальция из-за неэффективного обратного захвата саркоплазматической сетью, что вызывает устойчивое сокращение и, следовательно, гипертрофию. [7]

При гипотиреозе быстро сокращающееся мышечное волокно преобразуется в медленно сокращающееся волокно, вызывая более медленный рефлекс или рефлекс зависания, что может происходить в результате снижения окислительной способности митохондрий мышц и бета-адренергических рецепторов, а также индукции инсулина. -резистентное состояние за счет снижения гормонов щитовидной железы. [8]

Считается, что причиной мышечной слабости является уменьшение мышечной массы. карнитин, снижение мышечного окисления, медленное выражение АТФаза в цепи миозина и уменьшил транспорт через клеточную мембрану. [9] [10]

Ригидность, связанная с врожденным гипотиреозом, может быть связана с аномальным развитием базальных ганглиев. [11]

Синдром Дебре (Debre) - синонимы, авторы, клиника

Болезнь де Тони-Дебре-Фанкони, или глюкоаминофосфатдиабет, чаще рассматривается как синдром, связанный с различными обменными нарушениями наследственного или приобретенного характера (вторичными). Тем не менее, относясь к наиболее тяжелым рахитоподобным состояниям, это
заболевание может быть и самостоятельным. В отечественной литературе чаще употребляется термин “синдром де Тони-Дебре-Фанкони”, или “Дебре-де Тони-Фанкони-синдром”, а также “глюкоаминофосфатдиабет”, “глюкофосфаминный диабет”, “почечный нанизм с витамин-D-резистентным рахитом”, “идиопатический ренальный синдром Фанкони”, “наследственный синдром де Тони-Дебре-Фанкони”. В зарубежной литературе наиболее распространены термины: “renal Fanconi syndrome”, “Fanconi syndrome”, “primary de Toni-Debre-Fanconi syndrome”, “inherited Fanconi syndrome” и др. Болезнь была впервые описана G. de Toni (1933), R. Debre (1934), G. Fanconi (1936).

Терминология и эпидемиология

Под болезнью де Тони-Дебре-Фанкони понимается первичная наследственная тубулопатия, характеризующаяся триадой синдромов: глюкозурией, генерализованной гипераминоацидурией и гиперфосфатурией. Код в каталоге OMIM - 134600; код по МКБ-10 - Е72,О.

Частота болезни составляет 1 : 350 тыс. новорожденных. По-видимому, учитывается не только болезнь де Тони-Дебре-Фанкони, но и развившийся в периоде новорожденности синдром де Тони-Дебре-Фанкони. При первичной наследственной тубулопатии - болезни де Тони-Дебре-Фанкони -
необходимо своевременное медико-генетическое консультирование при наличии подобного заболевания в семье.

Болезнь де Тони-Дебре-Фанкони может классифицироваться по типу передачи заболевания:
• аутосомно-рецессивная;
• аутосомно-доминантная с картированием гена на хромосоме 15 в локусе 15q15.3;
• спорадические случаи, в основе которых зачастую лежит мутация de novo.

Характер генетического дефекта и первичного биохимического продукта по-прежнему мало изучены. Существуют предположения, что в основе развития болезни де Тони-Дебре-Фанкони лежит мутация гена, обеспечивающая полноценность ферментов, определяющих реабсорбцию глюкозы, аминокислот
и фосфора, либо аномалия транспортных белков почечных канальцев. Имеются данные о первичных нарушениях митохондрий при болезни де Тони-Дебре-Фанкони. Выраженность генетического дефекта определяет тяжесть болезни. Синдром де Тони-Дебре-Фанкони может быть полным или неполным в зависимости от наличия соответствующих биохимических дефектов.

Патогенез

Данные клинических и экспериментальных исследований свидетельствуют о нарушении трансмембранного транспорта в проксимальных извитых канальцах нефрона. До сих пор остается неясным, какой дефект лежит в основе болезни: структурный или биохимический? Рахитоподобные изменения развиваются в связи с сочетанным влиянием ацидоза и гипофосфатемии или только из-за гипофосфатемии. В последние годы формирование болезни де Тони-Дебре-Фанкони связывают также со снижением внутриклеточных запасов АТФ.

Клиническая характеристика

Как правило, первые проявления болезни де Тони-Дебре-Фанкони манифестируют на первом году жизни ребенка, но могут проявляться и позднее. Синдром де Тони-Дебре-Фанкони может развиться в любом возрасте. Прежде всего обращают на себя внимание полиурия и полидипсия, субфебрилитет, рвота, упорные запоры. Ребенок начинает отставать в физическом развитии, появляются костные деформации, преимущественно нижних конечностей: вальгусного или варусного типа. Развивается мышечная гипотония, и в 5-6 лет дети не могут самостоятельно ходить. При прогрессировании тубулярных расстройств к 10-12 годам жизни возможно развитие хронической почечной недостаточности (ХПН). Кроме вышеперечисленных симптомов выявляются патологические изменения и со стороны других органов (глаз, центральной нервной и сердечно-сосудистой систем). Возможно обнаружение анатомических аномалий органов мочевыводящей системы.

Морфология

При морфологическом исследовании биоптатов костной ткани обнаруживают, что костные балки имеют нарушенную структуру; выявляются лакуны и слабая минерализация кости. Костная ткань характеризуется грубоволокнистой структурой, нередко обнаруживается эпифизиолиз. В дистальных
отделах бедренных костей и проксимальных большеберцовых костная ткань имеет ячеистую структуру и шипоподобные образования.

При биопсии почки отмечают своеобразные изменения проксимальных канальцев: они имеют характер “лебединой шеи”; наблюдается атрофия эпителия, фиброз интерстиция. Клубочки вовлекаются в процесс на самых конечных стадиях заболевания.

Дифференциальный диагноз

Дифференциацию осуществляют прежде всего между первичным (болезнь де Тони-Дебре-Фанкони) и вторичным (синдром де Тони-Дебре-Фанкони) вариантами. Вторичные варианты синдрома де Тони-Дебре-Фанкони отличаются разнообразием: к таковым относятся галактоземия, гликогеноз I типа, тирозинемия, цистиноз, несовершенный остеогенез, болезнь Вильсона-Коновалова, талассемия, врожденный нефротический синдром, почечный тубулярный ацидоз. Развитие вторичного синдрома де
Тони-Дебре-Фанкони возможно при отравлении тяжелыми металлами, употреблении лекарственных препаратов с истекшим сроком годности (например, антибиотиков тетрациклинового ряда), при тяжелых ожогах, декомпенсированном гиперпаратиреозе, у пациентов с злокачественными
опухолями.

Лечение

Одна из главных задач лечения пациентов с болезнью (синдромом) де Тони-Дебре-Фанкони - коррекция электролитных нарушений (устранение дефицита калия и бикарбонатов) и расстройств кислотно-основного равновесия. Для ограничения выведения серосодержащих аминокислот рекомендуют увеличение потребления картофеля и капусты. Лечение активными препаратами витамина D целесообразно проводить на фоне соблюдения диеты с ограничением поваренной соли, включением продуктов, оказывающих ощелачивающее действие (молоко, фруктовые соки). Необходимо также широко употреблять пищевые продукты, содержащие калий (чернослив, курага,
изюм). При резко выраженном дефиците калия целесообразно использование калий-содержащих лекарственных препаратов (панангин, аспаркам). При резко выраженном ацидозе применяют гидрокарбонат натрия, цитратные смеси.

Для ликвидации нарушений фосфорно-кальциевого обмена широко используются активные препараты витамина D: 1,25(OH) D₃ или 1(OH)D₃. Начальные дозы витамина D₃ составляют 10-15 МЕ в сутки, затем доза постепенно увеличивается до максимальной - 100 тыс. МЕ в сутки. Повышение дозы витамина D
проводится под контролем содержания в крови кальция и фосфора, при их нормализации дальнейшее повышение дозы препаратов нецелесообразно. Обязательно назначение глюконата кальция, фитина. Лечение проводится повторными курсами с целью предупреждения рецидивов. При нормализации фосфорно-кальциевого обмена и исчезновения признаков ацидоза показаны массаж и соленохвойные ванны. При выраженных костных деформациях рекомендуется хирургическая коррекция, которую можно проводить при стойкой клинико-лабораторной ремиссии длительностью не менее 1,5 лет.

Показанием к госпитализации пациентов с болезнью (синдромом) де Тони-Дебре-Фанкони являются резковыраженные обменные нарушения и деформация скелета.

Прогноз заболевания неблагоприятный, что определяется в первую очередь прогрессированием почечного процесса. При вторичных формах (синдрома де Тони-Дебре-Фанкони) прогноз во многом зависит от течения основного заболевания.

Детский врач

Медицинский сайт для студентов, интернов и практикующих врачей педиатров из России, Украины! Шпаргалки, статьи, лекции по педиатрии, конспекты, книги по медицине!

Синдром Дебре-Фибигера (DEBRE - FIBIGER)

Вы студент медик? Интерн? Детский врач? Добавьте наш сайт в социальные сети!

Синдром Дебре-Фибигера, неполно описанный Дж.Фибигером в 1905 г. и изученный К.Дебре и G. Semelaigne в 1925 г. известен и под другими названиями:

— врожденная мозговидная гиперплазия надпочечников;

— врожденная гиперплазия надпочечников с потерей соли;

— гипертрофический псевдостеноз привратника;

— адреногенитальный синдром с потерей соли.

Синдром Дебре-Фибигера появляется довольно часто у детей до 3-х лет.

Реальная частота болезни неизвестна, так как некоторые (может быть и многие) случаи не были опубликованы, а в других поставлен неправильный диагноз.

Этиопатогенез синдрома еще много обсуждается.

Наиболее принятая теория: наличие какого-то энзиматичного нарушения (блокада), по-видимому, дефицит 21-гидроксилазы. Энзиматический дефект синтеза кортизола, чаще всего из-за отсутствия 21-гидроксилазы, ведет вторичным образом к повышенному выделению андрогенных стероидов (к маскулинизации).

Согласно актуальной концепции синдром Дебре-Фибигера обусловливается наличием аномалии одной из энзим, нужных для синтеза гидрокортизона.

Низкий уровень этого гормона в плазме стимулирует выделение адренокортикотропного гормона гипофизом. Это ведет к гиперплазии надпочечников и к «наводнению» организма андрогенными гормонами коры надпочечников, выделяемых под влиянием адренокортикотропного гормона.

Врожденный адреногенитальный синдром имеет в своем основании повышенное выделение андрогенных гормонов коры надпочечников, а это ведет к маскулинизации организма девочек и к состоянию, которое называют женским ложным гермафродитизмом.

Синдром Дебре-Фибигера является генетической аномалией (эндокринным наследственным заболеванием), передающейся наследственно, рецессивно, чаще у девочек.

Клиника синдрома Дебре-Фибигера.

Редко синдром Дебре-Фибигера начинается в первые дни жизни упорной анорексией, апатией, сонливостью, потерей в весе, дистрофией и прогрессивной, но быстрой дегидратацией (рвоты и поносы отсутствуют); лицо серо-пепельного цвета, тенденция к коллапсу, быстрое наступление дистрофии, а также аномалиями внешних половых органов (более явных у девочек).

А биологически: гипонатриемией, гипохлоремией, гиперкалиемией, повышенным выделением мочой хлористого натрия и 17-кетостероидов.

Обычно, начало происходит после «свободного интервала» (как и при врожденном гипертрофическом стенозе привратника) от нескольких дней до 7 недель, повторными обильными рвотами, устойчивыми к диететическому и лекарственному лечению, в то время как стул остается нормальным (обычно существует запор); тяжелая острая дегидратация с большой и быстрой потерей веса, быстрое наступление дистрофии; острый сосудистый коллапс (являющийся характерным элементом) с частым пульсом); цианоз и похолодание конечностей. Феномены протекают быстро и, если не назначается экстренно медицинское лечение, наступает смерть. Она может наступить после первого острого приступа рвот и коллапса или после нескольких подобных приступов.

При наличии повышенной температуры , она появляется в виде острой дегидратационной лихорадки.

Отсутствуют клинические и параклинические признаки страдания некоторых органов (ушей, почек, легких, центральной нервной системы), которые могли бы вызывать сходную симптоматологию. Врожденный гипертрофический стеноз привратника (хотя и существует клиническая форма, названная «псевдостеноз привратника», стимулирующая отлично стеноз привратника), или другие желудочно-кишечные и морфологические аномалии не входят в дифференциальный диагноз после произведения транзита пищевода, желудка и кишечника с помощью бария.

Половые аномалии

Аномалии половых органов могут быть более или менее выраженными, в связи с моментом возникновения поражения надпочечников.

Новорожденные мальчики обычно при рождении имеют нормальные внешние половые органы, только иногда гипоспадию или крипторхизм.

Более частое появление синдрома у девочек является только «кажущимся», потому что у мальчиков клинический диагноз ставится реже, вследствие нормального полового развития. Как у девочек, так и у мальчиков, диагноз определяется биогуморалъной картиной.

Лабораторные признаки синдрома Дебре-Фибигера.

в плазме: гипонатриемия; гипохлоремия; гиперкалиемия;
в моче: нарастание выделении NaCl («соленый диабет», «синдром потери соли»).

Синдром Дебре-Фибигера, единственный синдром со рвотами и тяжелой острой дегидратацией новорожденного и грудного ребенка, при котором выделение хлористого натрия мочой повышенное.

Позже, диагноз будет подтвержден и гормональной, картиной, которая показывает рост выделения мочой 17-кетостероидов, достигающих 3—4 и даже 8 мг/24 часа (нормально, в первые дни жизни, 1—2,5 мг/24 часа; 0,5—1 мг/24 часа до 5—6 лет).

Наличие повышения 17-кетостероидов в моче показывает на существование аномалий коры надпочечной железы: у грудных детей, как у мальчиков, так и у девочек, единственным источником роста 17-кетостероидов в моче является гипертрофия надпочечников.

Помимо этого отмечается: рост выделения 17-О.Г.К.С. (окснгидрокортикостероидов) мочи, рост выделения прегиандиола (нормальное количество до 7 лет — 0,7 мг/24 часа).

Патологоанатомическое исследование синдрома Дебре-Фибигера выявляет значительные и характерные поражения надпочечных желез.

Надпочечники — увеличенных размеров, а их внешний вид «мозгоподобный».

Клубочковый слой (который выделяет минералокортикоидные гормоны с очень важной ролью в метаболизме воды и соли) очень слабо развит; пучковая зона сильно утолщена, сетчатая зона и, в особенности, плодовой слой (выделяющий андрогенные гормоны) весьма развиты.

Патофизиология синдрома Дебре-Фибигера. Изменения функции и вида надпочечников имеет последствием развитие синдрома недостаточности коры надпочечников, проявляющейся клинически повторными рвотами, острой дегидратацией, быстрой дистрофией и тенденцией к коллапсу.

Рвоты и массивная потеря NaCl с мочой (что обусловливает и массивное выделение воды) объясняют острую и тяжелую дегидратацию.

Дигестивный синдром и глубокое нарушение питания вызываются недостаточностью выделения гормона, регулирующего минеральный метаболизм.

Аномалии развития половых органов объясняются повышенной секрецией андрогенных гормонов, из-за наличия и гипертрофии плодового слоя и сетчатой зоны. Нарушение метаболической функции (метаболизма липидов и холестерина) и противотоксической функции пучковой зоны объясняют совместно с тяжелыми рвотами и дегидратацией, денутрицию и тяжелый токсический синдром.

Лечение синдрома Дебре-Фибигера.

Целью терапевтических мер является восстановление ионного равновесия. Немедленно после постановки диагноза назначаются: дезоксикортикостерон (DOCA; ADC) (минералокортикоидный гормон, действующий на уровне почечных канальцев, стимулируя ретрорезорбцию натрия и способствуя выделению калия) в средней дозе от 1,5 до 2,5 мг/кг тела/24 часа (оптимальная доза будет назначена после нескольких проб). Поддерживающее лечение проводится при помощи импланта под кожу DOCA, медленно рассасывающегося и обеспечивающего на некоторое время потребность в дезоксикортикостероне.

У грудного ребенка NaCl в больших дозах, до 5 г в 24 часа, назначается с пищей, или парэнтерально.

Некоторые авторы рекомендуют сочетание глюкокортикоидов (препараты суперкортизол, преднисон). Это ведет к быстрому и массивному снижению 17-кетостероидов мочи и к почти полному прекращению андрогенной активности коры надпочечников. Начальная доза 20—25 мг/день, предпочтительно внутримышечно. После достижения 17-кетостероидов мочи (обычно на 8—10 день лечения) применяется доза 5 мг/день внутримышечно, или перорально (10 мг/день). Указанные дозы должны быть приспособлены к каждому случаю в отдельности.

Некоторые авторы (Seringe Ph. и сотр.) сообщают весьма благоприятные результаты даже и без раннего назначения DOCA-«ADC» или глюкокортикоидов. Таким образом, в одном случае ребенок достиг возраста 4, 5 лет без назначения минерало- или глюкокортикоидов. Ему применяли, начиная с шестинедельного возраста только КаС1 5 г/24 часа, а иногда и больше. Начиная с двухлетнего возраста Seringe Ph. присоединяет к лечению хлористым натрием и глюкокортикоидный гормон.

Во всех случаях, при которых применялось лечение только KaCl и DOCA, у мальчиков отмечается после нескольких лет синдром ранней половой зрелости с макрогенитосомией, а у девочек выраженный гирсутизм.

Известны случаи, когда синдром „потери соли» теряет свою интенсивность по мере роста ребенка и даже может самопроизвольно исчезнуть. Г. Дрейфус (G. Dreyfus) отмечает случай самопроизвольного излечения одного ребенка, с признаками артериальной гипертензии и гиперальдостеронизма. Возможно, что этот ребенок выздоровел самопроизвольно от гидроэлектролитических нарушений из-за излишка выделения альдостерона — спасавшее вначале его жизнь, а позже обусловившее (или поддержавшее) артериальную гипертензию.

Течение и прогноз. Большинство из опубликованных случаев умерли в первые месяцы жизни, многие даже при первом клиническом проявлении, в других случаях — позже. Смертность была повышенной у новорожденных мальчиков, у которых болезнь проявилась клиническими рвотами, денутрицией, острой дегидратацией и коллапсом и могла оставаться нераспознанной из-за того, что генитальные аномалии легче всего выявляемые, и главные объективные признаки, ведущие к диагнозу, отсутствовали.

У детей, выживших в период первого и второго года жизни излишек андрогенных гормонов обусловливает — у обоих полов — быстрое и подчеркнутое развитие тела. Ввиду того, что развитие гонад не происходит из-за торможения выделения гонадотропных гормонов, появляется раннее ложное половое созревание. Рост и оссификация ускорены в сильной степени. Приблизительно к 10-летнему возрасту хрящи роста доходят до своей зрелости; рост прекращается до того, как ребенок достигает нормальной высоты (будущего взрослого).

У мальчиков раннее достижение псевдопубертатного периода является изосексуальным и проявляется ранней и излишней маскулинизацией.

У девочек излишек андрогенных гормонов ведет к ранней ложной гетерополовой зрелости: широкие плечи; узкие бедра; низкий голос; все вторичные половые характеристики мужского типа, с очень богатой волосистостью (девочки должны бриться); развитие грудных желез и менструации не наступают.

В противоположность соматическому развитию, их психическое и умственное развитие не ускоряется.

Синдром может повести к 100% смертности среди новорожденных и детей раннего возраста, если диагноз не поставлен и лечение не проводится экстренно (Iverseu: 81 смертельных исходов у 81 ребенка в 1955 г). Когда диагноз и лечение правильные, выживаемость может достигнуть 70—100%.

Лечение адренокортикотропным гормоном может ухудшать состояние больного, усиливая потери соли и выделение 17-кетостероидов мочой.

В заключение, экстренное лечение в самом начале болезни с помощью NaCl и DOCA спасает грудного ребенка. Последующее поддерживающее лечение — обязательно, но методы и средства примененного лечения, хотя и разнообразны, еще подлежат многим обсуждениям.

Синдром де Тони — Дебре — Фанкони

Синдро́м (болезнь) де То́ни — Дебре́ — Фанко́ни (перви́чный изоли́рованный синдро́м Фанко́ни, глюко́зо-фосфа́т-ами́новый диабе́т) — врождённое заболевание, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Комплекс биохимических и клинических проявлений поражения проксимальных почечных канальцев с нарушением канальцевой реабсорбции фосфата, глюкозы, аминокислот и бикарбоната. Одно из рахитоподобных заболеваний.

История

Данная тубулопатия была идентифицирована швейцарским педиатром Фанкони среди ранее описанных другими исследователями отдельных частей заболевания. В 1931 году он описал у ребёнка с карликовостью и рахитом глюкозурию и альбуминурию, два года спустя де Тони добавил к клинической картине гипофосфатемию, а вскоре Дебре описал аминоацидурию.

Этиология

Чаще всего синдром является компонентом других наследственных болезней: цистиноз, тирозинемия типа I, галактоземия, болезнь Вильсона, непереносимость фруктозы. Семейные варианты синдрома наследуются аутосомно-рецессивно, аутосомно-доминантно либо сцепленно с X-хромосомой.

Тип наследования — аутосомно-рециссивный, выделена также аутосомно-доминантная форма с локализацией гена на хромосоме 15q15.3. Экспрессивность мутантного гена в гомозиготном состоянии значительно варьирует. Встречаются спорадические случаи, обусловленные свежей мутацией. Считается, что в основе болезни лежат генетически обусловленные дефекты ферментативного фосфорилирования в почечных канальцах (комбинированная тубулопатия), дефицит ферментов 2-го и 3-го комплексов дыхательной цепи — сукцинатдегидрогеназного и цитохромоксидазного. Учёные относят заболевание к разряду митохондриальных болезней .

Патологические изменения представляют собой один из вариантов вторичного гиперпаратиреоза. Основное звено патогенеза — митохондриальный ферментный дефект в цикле Кребса, ферментная тубулопатия, характеризующаяся нарушением реабсорбции глюкозы, аминокислот, фосфатов и бикарбонатов в канальцах почек. Потеря аминокислот и бикарбоната способствует развитию метаболического ацидоза, на фоне которого усиливается резорбция костной ткани и снижается реабсорбция калия и кальция в канальцах почек, что приводит к развитию гипокалиемии и гиперкальциурии. Потеря фосфора ведёт к развитию рахита, а у детей старшего возраста и взрослых — к остеомаляции.

Таким образом, митохондриальный ферментный дефект в цикле Кребса ведёт к нарушению процессов энергообеспечения реабсорбции фосфатов, глюкозы и аминокислот в почечных канальцах и повышенной их экскреции с мочой — нарушается кислотно-основное равновесие, а метаболический ацидоз и недостаток фосфатов способствуют разрушению костной ткани по типу рахитоподобных изменений скелета и остеомаляции.

Клиническая картина

Первые признаки заболевания появляются во втором полугодии жизни — дети вялые, гипотрофичные, аппетит резко снижен, наблюдаются рвота, субфебрилитет, гипотония, жажда, полиурия, дегидратация. Развёрнутый симптомокомплекс формируется ко второму году жизни. Если заболевание манифестирует в 5—6 лет, то первыми признаками являются симптомы остеомаляции, деформация костей и гипокалиемические параличи. Со второго года жизни выявляют отставание физического и интеллектуального развития, происходит генерализованная декальцификация, проявляющаяся костными деформациями ног (вальгусные или варусные), грудной клетки, предплечий и плечевых костей, снижение мышечного тонуса. Рентгенологически выявляют деформации костей, позвоночного столба, переломы, системный остеопороз различной степени выраженности, истончение коркового слоя трубчатых костей, разрыхление зон роста, отставание темпов роста костной ткани от паспортного возраста ребёнка. Кости становятся ломкими.

При лабораторном обследовании выявляют нормо- или гипокальциемию, гипофосфатемию, повышенный уровень щелочной фосфатазы. В результате снижения реабсорбции бикарбонатов в канальцах почек наблюдается гиперхлоремический ацидоз на фоне избытка паратгормона и нормо- или гипокальциемии. В биохимическом анализе мочи обнаруживают аминоацидурию, глюкозурию (при нормальных уровнях гликемии), натрийурию, гипокальцийурию на фоне гиперфосфатурии.

В зависимости от тяжести клинических проявлений и метаболических расстройств выделяют два клинико-биохимических варианта болезни:

Первый характеризуется значительной задержкой физического развития, тяжёлым течением заболевания с выраженными костными деформациями и нередко переломами костей, резкой гипокальциемией (1,6—1,8 ммоль/л), снижением абсорбции кальция в кишечнике.
При втором варианте отмечают умеренную задержку физического развития, лёгкое течение с незначительными костными деформациями, нормокальциемию и нормальное усвоение кальция в кишечнике.

Биохимические нарушения

снижение уровня кальция в крови;
снижение уровня фосфора в крови;
повышение уровня щелочной фосфатазы;
развитие метаболического ацидоза (рН: 7,35…7,25; ВЕ: −10…-12 ммоль/л) за счёт дефекта реабсорбции бикарбонатов в проксимальных канальцах;
нормальная экскреция кальция с мочой;
повышение клиренса фосфатов мочи, всасывание фосфатов в кишечнике не страдает;
развитие глюкозурии (20-30 г/л и выше);
развитие генерализованной гипераминоацидурии;
нарушение функций аммониоацидогенеза — снижение титрационной кислотности, повышение рН мочи больше 6,0;
развитие гипокалиемии.

Дифференциальную диагностику синдрома де Тони-Дебре-Фанкони проводят с рахитом и рахитоподобными заболеваниями у детей. Также дифференцируют со вторичным синдромом, развивающимся на фоне других наследственных и приобретённых заболеваниях:

синдроме Лоу,
ювенильном нефронофтизе,
цистинозе,
тирозинемии,
галактоземии,
гликогенозах,
наследственной непереносимости фруктозы,
Rod-cone дистрофии,
гепатобилиарной дистрофии,
миеломной болезни,
амилоидозе,
синдроме Шегрена,
нефротическом синдроме,
почечной трансплантации,
гиперпаратиреозе, поражении почек солями тяжёлых металлов,
отравлении лекарственными веществами, в том числе витамином D, лизолом и т. д.).

Основные принципы — коррекция электролитных нарушений, сдвигов в кислотно-щелочном равновесии, устранение дефицита калия и бикарбонатов. Увеличивают потребление фосфора с пищей, ограничивают потребление продуктов, включающих серосодержащие аминокислоты, назначают большие дозы витамина D. Для лечения цистиноза с целью подавления накопления цистина в тканях и проксимальных почечных канальцах применяют меркаптамин. Назначают препараты кальция и витамина D, при хронической почечной недостаточности проводится гемодиализ.

Болезнь Де Тони-Дебре-Фанкони

Это наиболее тяжелая форма РПЗ, обусловленная нарушением транспорта глюкозы, аминокислот, неорганических фосфатов и бикарбонатов. Заболевание связывают с дисплазией нефронов, а также с дефицитом ферментов, ответственных за транспорт указанных веществ и реабсорбцию бикарбонатов.

Синонимы названия — глюкоаминофосфатдиабет, Дебре-де Тони- Фанкони синдром, почечный канальцевый синдром Фанкони и др.

Распространенность. Частота заболевания составляет 1:350 000 новорожденных (П. В. Новиков, 2006).

Семейный анамнез. Болезнь наследуется по аутосомнорецессивному типу, однако экспрессивность мутантного гена в гомозиготном состоянии значительно варьирует.

Патогенез. Высказывается предположение, что в основе заболевания лежит либо ферментативный дефект, либо аномалии транспортных белков почечных канальцев, а также генетически детерминированные аномалии проксимальных канальцев.

Морфологическая картина биоптата почек: изменения прокси-

мальных канальцев в виде уплощения эпителия, истончения и удлинения проксимального сегмента по типу «лебединая шея», расширение в области петли Генле и собирательных трубок; гиперплазия и гипертрофия юкстагломерулярного аппарата. В интерстиции — лимфогистиоцитарная инфильтрация и, нередко, фиброз. Клубочки до развития ХПН интактны.

1. Болезнь де Тони-Дебре-Фанкони (первичная наследственная тубулопатия).

2. Синдром де Тони-Дебре-Фанкони, встречающийся при многих врожденных и приобретенных заболеваниях у детей.

В зависимости от степени генетического дефекта глюкозаминофосфат диабет может быть полным и неполным.

Для неполного синдрома характерно нарушение реабсорбции в проксимальных канальцах лишь отдельных компонентов почечного фильтрата (фосфатов, аминокислот или глюкозы).

- гипофосфатемический рахит с гипоили нормокальциемией;

- проксимальный канальцевый метаболический ацидоз с гипокалиемией;

- болезнь де Тони-Дебре-Фанкони (первичная идиопатическая форма);

- синдром де Тони-Дебре-Фанкони (вторичная форма), встречаемый при метаболических нарушениях (цистинозе, гликогенозе, галактоземии, фруктоземии и др.), отравлении солями тяжелых металлов и др. Тогда наряду с клиническими проявлениями глюкоаминофосфатдиабета

регистрируются симптомы основного заболевания. Особой тяжестью отмечается синдром при цистинозе, при котором патологический процесс обусловлен накоплением кристаллов цистина в клетках различных органов, в том числе и почках. Отмечается задержка в физическом развитии, светобоязнь, рахитоподобные изменения скелета и стойкие нарушения функции почек.

Болезнь де Тони-Дебре-Фанкони характеризуется глюкозурией, фосфатурией, гипофосфатемией и аминоацидурией. Может встречаться в виде неполного синдрома, когда отсутствует один из этих симптомов.

Основные клинические проявления (на первом году жизни, чаще во втором полугодии): жажда, полиурия, рвота, иногда запоры и длительный субфебрилитет. На втором году жизни отмечается резкое отставание в физическом развитии, костные деформации (вальгусные или варусные) нижних конечностей и других частей скелета, выраженная гипотония мышц, гипорефлексия, снижение АД.

Полидипсия, повышения температуры тела без видимых причин, возможно, результат дегидратации. Потери калия с мочой приводят к развитию гипокалиемии с соответствующей клиникой (мышечная гипотония, гипорефлексия, снижение АД, изменения на ЭКГ). С метаболическим ацидозом, обусловленным нарушением реабсорбции бикарбонатов и калия, связаны признаки интоксикации: вялость, раздражительность, бледность кожных покровов.

Рахитоподобная остеопатия — следствие сочетанного действия метаболического ацидоза, гипофосфатемии и дефицита кальция. Резистентность к витамину Д, по-видимому, обусловлена нарушением превращения его в активные формы в условиях метаболического ацидоза.

- гипокальциемия (ниже 2-2,1 ммоль/л);

- гипофосфатемия (менее 0,9 ммоль/л);

- повышение активности щелочной фосфатазы;

- метаболический ацидоз (ВЕ равен от -10 до 12 ммоль/л);

- генерализованная гипераминоацидурия (до 2-2,5 г/сут);

- нарушение аммониоацидогенеза — снижение титруемой кислот-

- рН мочи выше 6,0;

- протеинурия тубулярного типа.

Болезнь де Тони-Дебре-Фанкони может протекать в двух вариантах, для которых характерно:

1) выраженная задержка в физическом развитии (дефицит длины тела более 20 %), тяжелое течение, выраженные деформации костей нередко с переломами, гипокальциемия;

2) умеренная задержка в физическом развитии (дефицит длины тела менее 13 %), легкое течение, умеренные костные деформации, нормальный уровень кальция в сыворотке крови.

Течение синдрома де Тони-Дебре-Фанкони (вторичной тубулопатии) зависит от характера основного заболевания. Чаще всего он бывает при цистинозе, болезни Вильсона-Коновалова, несовершенном остеогенезе. Вторичные формы синдрома ТДФ представлены в прил. 5.

На уровне поликлиники:

- получение генеалогических данных;

- сбор и анализ клинических данных (симптомы полиурии, рвота, немотивированные повышения температуры, переломы трубчатых костей, не соответствующие тяжести травмы);

- клинический анализ мочи (протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, глюкозурия);

- биохимический анализ крови (Са, Р, К, Na, Cl);

- рентгенография трубчатых костей верхних и нижних конечностей;

- общий анализ крови;

- определение уровня глюкозы в крови;

На уровне стационара:

- биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, белок, Са, Р, К, Na, Cl, активность щелочной фосфатазы);

- суточная экскреция глюкозы;

- определение 25(ОН)Д 3 и 1,25(ОН)Д 3 в крови;

- определение ПТГ в сыворотке крови;

- исследование минеральной плотности костной ткани (остеоденситометрия);

Дифференциальный диагноз представлен в прил. 1.

Лечение. Основными в лечении болезни ТДФ являются:

2) коррекция электролитов и КОС;

3) назначение витамина Д и его метаболитов.

1. Диета предусматривает:

- ограничение потребления продуктов, содержащих ацидогенные аминокислоты (яйца, творог);

- включение в рацион продуктов, богатых фосфатами, калием (чернослив, курага, изюм);

- потребление продуктов, оказывающих ощелачивающее действие (молоко, молочные продукты, фруктовые соки);

- неограниченное потребление жидкости.

Лучше всего придерживаться картофельной или капустной диеты. 2. Для коррекции электролитов и КОС показано:

- при выраженном ацидозе — введение щелочных растворов (бикарбоната натрия, цитратных смесей) (см. раздел ПКА);

- при дефиците калия — панангин или аспаркам в возрастных дозировках; при выраженной гипокалиемии противопоказано парентеральное введение глюкозы (раствора более 10 %), особенно в условиях ацидоза.

3. Для ликвидации нарушений фосфорно-кальциевого обмена применяется витамин Д и его метаболиты при постоянном контроле уровня кальция в моче и крови.

Начальная доза витамина Д — 10 000-15 000 МЕ/сут. Повышение дозы — каждые две недели на 10 000-15 000 МЕ до нормализации показателей Са и Р в крови и моче. Максимальная доза — 75 000-100 000 МЕ/сут.

Из метаболитов витамина Д рекомендуются: оксидевит в дозе 0,5- 1,5 мкг/сут, кальцитриол, альфакальцидол — 0,5-1 мкг/сут, препараты кальция (глюконат кальция — 1,5-2,0 мкг/сут), препараты фосфора (фитин — 0,5-1,0 мкг/сут), остеогенон — 1 таб. 3 раза в день (прил. 6).

Лечение проводится при постоянном контроле (каждые 10-14 дней) уровня кальция, фосфора, активности щелочной фосфатазы, калия, КОС крови.

Дополнительно назначаются витамины А, Е, С, группы В в возрастных дозах.

Лечение болезни ТДФ должно проводиться повторными курсами, так как при отмене препаратов часто наступают рецидивы.

При нормализации биохимических показателей, уменьшении активности процесса в костной ткани показаны массаж и соляно-хвойные ванны (20-30 процедур).

Для борьбы с остеопорозом и остеомаляцией некоторые авторы предлагают применять препараты витамина Д в сочетании с анаболическими гормонами (метиландростенолоном — 0,1-0,3 мг/кг/сут).

Хирургическая коррекция показана при выраженных костных деформациях нижних конечностей, затрудняющих передвижение больных,

Читайте также: